2. - Hipertrofija i povećanje srca

Definicije

Pojam hipertrofija odnosi se na povećanje mišićne mase. Stijenka hipertrofiranog ventrikula je debela i snažna. Većinu hipertrofija uzrokuje tlačno opterećenje, pri kojem je srce prisiljeno izbacivati krv protiv povećanog otpora, kao kod pacijenata sa sistemnom hipertenzijom ili aortalnom stenozom. Baš kao što podizači utega razviju snažne pektoralne mišiće kako progresivno podižu sve teže i teže utege, tako srčani mišić postaje deblji i jači kada treba izbacivati krv protiv povećanog otpora.

Povećanje se odnosi na dilataciju određene srčane komore. Dilatirani ventrikul može primiti više krvi nego nego normalni ventrikul. Dilataciju obično uzrokuje preopterećenje volumenom: komora se proširi kako bi mogla primiti povećanu količinu krvi. Povećanje se obično vidi kod određenih bolesti zalistaka. Aortalna insuficijencija, primjerice, može uzrokovati dilataciju lijevog ventrikula, a mitralna insuficijencija može rezultirati dilatacijom lijevog atrija.

Dilatacija i hipertrofija se često viđaju zajedno. Ovo nije iznenađujuće, jer obje bolesti predstavljaju načine na koje srce pokušava povećati količinu izbačene krvi.

Na EKG - u ne možemo vrlo dobro razlikovati hipertrofiju i dilataciju. Ipak, tradicionalno govorimo o atrijskoj dilataciji i ventrikularnoj hipertrofiji kada očitavamo EKG.


S obzirom na to da P val predstavlja atrijsku depolarizaciju, gledamo P val kako bismo uočili povećanje atrija. Slično, promatramo QRS kompleks kako bismo odredili postoji li ventrikularna hipertrofija.


Kako se EKG može mijenjati

Tri stvari se mogu dogoditi valu na EKG - u kada je komora hipertrofirana ili dilatirana:

• Može biti potrebno više vremena za depolarizaciju komore, stoga se može produžiti EKG val.
  
• Komora može stvarati više struje i stoga viši napon. Val zato može imati veću amplitudu.
  
• Veći postotak ukupne električne struje može se kretati kroz proširenu komoru. Glavni električni vektor, tj. ono što nazivamo električnom osi, može se zakrenuti.

Koncept osi tako je važan u dijagnosticiranju hipertrofije i povećanja, stoga ćemo načiniti malu digresiju kako bismo elaborirali ovu ideju.


Osi

Ranije smo raspravljali kako EKG snima trenutne vektore električnih sila u bilo kojem trenutku. Upotrebljavajući ovu ideju, možemo predstaviti kompletnu depolarizaciju (ili repolarizaciju) komore crtanjem serija uzastopnih vektora, gdje svaki vektor predstavlja zbroj svih električnih sila u danom trenutku.

Prvi vektor predstavlja septalnu depolarizaciju, a svaki sukcesivni vektor predstavlja progresivnu depolarizaciju ventrikula. Vekori progresivno naginju ulijevo, jer električna aktivnost mnogo većeg lijevog ventrikula dominira EKG - om.

Prosječni vektor svih trenutnih vektora zove se glavni vektor.

Smjer glavnog vektora naziva se glavnom električnom osi.

Glavni QRS vektor usmjeren je ulijevo i inferiorno, predstavljajući prosječni smjer toka struje tijekom depolarizacije ventrikula. Normalna QRS os - smjer glavnog vektora zato iznosi između +90° i 0°. ( Većina kardiologa šire raspon normalnog od +90° do -30°. S vremenom, kako vam postane poznatiji koncept osi, trebali biste ovo prihvatiti pri svojoj analizi, ali za sada će +90° do 0° biti sasvim dovoljno).

Možemo brzo otkriti je li QRS os na bilo kojem EKG - u normalna gledajući samo odvode I i aVF. Ako je QRS kompleks pozitivan u odvodima I  i aVF, QRS os mora biti normalna.

Zbog čega?


Određivanje je li QRS os normalna

Znamo kako će bilo koji odvod snimiti pozitivni otklon ako se val depolarizacije kreće prema njemu. Odvod I je orijentiran na 0°. Ako je glavni QRS vektor usmjeren bilo gdje između -90° i +90°, odvod I će snimiti predominantno pozitivni QRS kompleks.

Odvod aVF orijentiran je na +90°. Ako je glavni QRS odvod usmjeren bilo gdje između 0° i 180°, odvod aVF snimit će predominantno pozitivni QRS kompleks.

Ako je QRS kompleks predominantno pozitivan i na odvodu I i na aVF, onda QRS os mora ležati između 0° i +90°. To je normalna QRS os.

Drugi način gledanja na ovo jest suprotni pristup: ako QRS kompleks na bilo kojem od odvoda I i aVF nije predominantno pozitivan, tada QRS os ne leži između 0° i +90° i nije normalan.


Precizno definiranje osi

Iako je obično dostatno zamijetiti je li os normalna ili ne, moguće je biti malo rigorozniji i definirati stvarni kut osi dovoljno precizno. Sve što treba napraviti jest pogledati odvod s uda gdje je QRS kompleks gotovo najviše bifazan, s pozitivnim i negativnim otklonima virtualno jednakima (ponekad su ti otkloni toliko mali da val izgleda ravno ili izoelektrično). Tada se os može orijentirati približno okomito na taj odvod jer je elektroda orijentirana okomito na glavni smjer toka struje.

Primjerice, ako je QRS kompleks na odvodu III (kut orijentacije +120°) bifazan, tada os mora biti usmjerena pod pravim kutom (90°) na ovaj odvod, što je ili +30° ili  -150°. Ako već znamo normalnu QRS os, tj. da je QRS kompleks pozitivan na odvodima I i aVF, tada os ne može biti -150°, mora biti +30°.


Devijacije osi: Preciznije određivanje devijacija

Normalna QRS os je između 0° i 90°. Ako os leži između 90° i 180°, govorimo o desnoj devijaciji osi.
Hoće li QRS kompleks na odvodima I i aVF biti pozitivan ili negativan kod pacijenta s desnom devijacijom osi?

QRS kompleks na odvodu aVF će još uvijek biti pozitivan, ali će biti negativan na odvodu I.

Ako os leži između 0° i -90°, govorimo o lijevoj devijaciji osi. U ovom slučaju, QRS kompleks na odvodu I bit će pozitivan, ali će biti negativan na odvodu aVF.

U rijetkim slučajevima os potpuno "poludi" i leži između -90° i 180°. To se naziva ekstremnom desnom devijacijom osi. QRS kompleks i na odvodu aVF i na odvodu I bit će negativan.


Sažetak

Termin os odnosi se na smjer glavnog električnog vektora koji predstavlja prosječni smjer toka struje. Definira se samo u frontalnoj ravnini.

• Kako bi se odredila os, pronađi odvod na kojem je QRS kompleks gotovo najviše bifazan. QRS os tada leži približno pod pravim kutom na tu os.
  
• Brza procjena osi može se napraviti gledanjem odvoda I i aVF:

OsOdvod I Odvod aVF normalna os pozitivanpozitivanlijeva devijacija osi pozitivannegativandesna devijacija osi negativanpozitivanekstremno desna devijacija osi negativannegativan

Na EKG-u ispod prikazani su valovi snimljeni na šest odvoda u frontalnoj ravnini.
Je li QRS os normalna ili postoji devijacija osi?

Ovaj pacijent ima lijevu devijaciju osi; QRS kompleks predominantno je pozitivan na odvodu I i negativan na odvodu aVF.

Možete li definirati os preciznije pronalaženje odvoda s bifaznim QRS kompleksom?

QRS kompleks na odvodu aVR je približno bifazan; električna os mora ležati gotovo okomito na njega, tj. ili na -60° ili na 120°. S obzirom na to kako već znamo pad osi u zoni lijeve devijacije osi (između 0° i -90°), ispravna os mora biti -60°.

Baš kako smo napravili za QRS kompleks, tako možemo odrediti os za P val i T val na svakom EKG - u. Normalna os P vala leži približno između 0° i 70° kod odraslih (između 0° i 90° kod djece). Os T vala je promijenjiva, ali trebala bi ležati između 50° do 60° QRS osi.

Možete li identificirati os QRS kompleksa, P vala i T vala na sljedećem EKG - u?


Devijacija osi, hipertrofija i dilatacija

Kakvu vezu imaju devijacija osi, hipertrofija i dilatacija? S obzirom na primjenu koncepta devijacije osi, najuspješniju pri hipertrofiji ventrikula, razmotrimo što se događa s tokom struje kada ventrikul hipertrofira. U normalnom srcu, QRS os leži između 0° i +90°, što je odraz električne dominantnosti mnogo većeg lijevog ventrikula nad desnim ventrikulom. Sada zamislite 65.-o godišnjeg muškarca koji dugi niz godina nije liječio svoju hipertenziju. Dolazi Vam s glavoboljama i kratkoćom daha; otkrijete jako povišeni krvni tlak (recimo, 190/115 mm Hg). Ova dugotrajna i teška hipertenzija prisilila je lijevi ventrikul na predugotrajan pretežak rad, stoga ventrikul hipertrofira. Njegova električna dominantnost nad desnim ventrikulom postaje još izraženija. Glavni električni vektor se pomiče još izraženije prema lijevo i rezultira lijevom devijacijom osi.

Hipertrofija desnog ventrikula mnogo je rjeđa i zahtjeva velike promjene proporcija desnog ventrikula kako bi se nadjačale električne sile koje stvara normalno dominantni lijevi ventrikul. To se može ipak dogoditi u slučajevima teške kronične opstruktivne plućne bolesti ili pri neispravljenoj kongenitalnoj srčanoj bolesti sa zamjetnim volumnim ili tlačnim opterećenjem desnog ventrikula. Ako desni ventrikul dovoljno hipetrofira, može se primjetiti na EKG - u kao pomak QRS osi. Glavna električna os toka struje pomiče se udesno i rezultat je desna devijacija osi.

Ovo je dobar trenutak za podsjećanje na tri stvari koje se mogu dogoditi EKG valu s povećanjem ili hipertrofijom:

• Val se može povećati trajanjem;
  
• Val se može povećati amplitudom;
  
• Može nastati devijacija osi.

Postavljeni su kriteriji dijagnoze atrijskog povećanja i ventrikularne hipertrofije; o njima ćemo raspravljati malo kasnije.


Povećanje atrija

Normalni P val traje manje od 0.12 sekundi te najveći otklon, pozitivni ili negativni, ne bi trebao prelaziti 2.5 mm. Prvi dio P vala predstavlja depolarizaciju desnog atrija, a drugi dio depolarizaciju lijevog atrija.

Doslovno sve informacije koje trebate za procjenu eventualnog povećanja atrija možete naći na odvodima II i V1. Odvod II je koristan jer je usmjeren gotovo paralelno s tokom struje kroz atrij (tj. paralelan s glavnim vektorom P vala). Stoga snima najveći pozitivni otklon i vrlo je osjetljiv na bilo koje promjene u depolarizaciji atrija.

Odvod V1 je koristan jer je orijentiran okomito na tok struje i stoga je bifazan, što dopušta lagano razlikovanje desne i lijeve atrijske komponente.


Povećanje desnog atrija

Pri povećanju desnog atrija, poveća se amplituda prvog dijela P vala. Širina vala se ne mijenja, jer završna komponenta P vala potječe od lijevog atrija, stoga ostaje nepromijenjena.

Povećanje desnog atrija može također uzrokovati električnu dominanciju desnog atrija nad lijevim. Vektor atrijske depolarizacije može se usmjeriti udesno i os P vala može se pomaknuti udesno prema ili čak iza +90°. Najviši P val se više ne pojavljuje na odvodu II, nego na aVF odvodu ili odvodu III.

Klasična slika povećanja desnog atrija ilustrirana je na odvodima II i V1 na slici ispod i naziva se '''P pulmonale''', jer ga često uzrokuje teška plućna bolest.

Povećanje desnog atrija dijagnosticira se prisutnošću P vala s amplitudom koja prelazi 2.5 mm u inferiornim odvodima, II, III i aVF.


Povećanje lijevog atrija

S povećanjem lijevog atrija, drugi dio P vala može se povećati amplitudom. Dijagnoza povećanja lijevog atrija postavlja se tek nakon što terminalni dio P vala padne bar 1 mm ispod izoelektrične linije na odvodu V1.

Ipak, prominentnija promjena P vala jest povećanje njegovog trajanja. To se događa zbog toga što depolarizacija lijevog atrija predstavlja završni dio P vala i produžena depolarizacija može se odmah vidjeti (s povećanjem desnog atrija prolongirana depolarizacija desnog atrija skrivena je dijelom P vala koji pripada lijevom atriju). Postavljanje dijagnoze povećanja lijevog atrija također zahtjeva dužinu terminalnog dijela P vala bar bar jednu malu kocku (0.04 s).

Elektrokardiogramska slika povećanja lijevog atrija naziva se i '''P mitrale''' jer je bolest mitralnog zalistka česti uzrok povećanja lijevog atrija.


Sažetak - povećanje atrija



Hipertrofija ventrikula

Dijagnoza ventrikularne hipertrofije zahtijeva brižnu procjenu QRS kompleksa na mnogim odvodima.

Hipertrofija desnog ventrikula

Pregledavanje odvoda s udova

Na odvodima s udova, najčešća karakteristika povezana s hipertrofijom desnog ventrikula jest devijacija osi udesno, tj. električne osi QRS kompleksa, koja normalno leži između 0° i +90°, a pri hipertrofiji se pomiče između +90° i +180°. To je odraz nove električne dominantnosti, obično električki submisivnog desnog ventrikula.

Mnogi kardiolozi smatraju kako QRS os mora preći +100° za postavljanje dijagnoze - hipertrofije desnog ventrikula. Stoga, QRS kompleks na odvodu I (usmjeren na 0°) mora biti lagano negativniji nego pozitivniji.

Pregledavanje prekordijalnih odvoda

Prekordijalni odvodi također mogu pomoći u dijagnosticiranju hipertrofije desnog ventrikula. Kako se može očekivati, normalni uzorak progresije R vala, gdje se amplituda R vala povećava kako se krećemo od odvoda V1 do V5, je poremećen. Umjesto povećanja amplitude R vala pri približavanju odvoda lijevom ventrikulu, može se dogoditi obrnuta situacija. Može postojati veći R val na odvodu V1, koji leži iznad hipertrofiranog desnog ventrikula i mali R val na odvodu V6, koji leži preko normalnog, ali sada električki skromnog lijevog ventrikula. Slično, S val na odvodu V1 je mali, dok je S val na odvodu V6 velik.

Te kriterije možemo jednostavnije izraziti:

• Na odvodu V1 R val je veći nego S val.
  
• Na odvodu V6 S val je veći nego R val.

Najčešći uzroci hipertrofije desnog ventrikula su pulmonalne i kongenitalne srčane bolesti.


Hipertrofija lijevog ventrikula

Dijagnosticiranje hipertrofije lijevog ventrikula je malo kompliciranije. Često se vidi devijacija osi ulijevo više od -15°, ali ovo nije vrlo koristan dijagnostički podatak. Umjesto toga, povišena amplituda R vala na odvodima koji leže iznad lijevog ventrikula čini osnovu postavljanja EKG dijagnoze lijeve ventrikularne hipertrofije.

Nažalost, postoji gotovo jednako puno kriterija za dijagnosticiranje hipertrofije lijevog ventrikula na EKG - u koliko je i knjiga o EKG - u. Svejedno, svi kriteriji vrte se oko iste teme: trebala bi postojati povišena amplituda R vala u odvodima koji leže nad lijevim ventrikulom i povišena amplituda S vala u odvodima koji leže nad desnim ventrikulom. Različiti kriteriji variraju u osjetljivosti i specifičnosti. Oni koje ćemo navesti ovdje nisu jedini kriteriji, ali trebali bi dobro poslužiti.



Promatranje prekordijalnih odvoda

Općenito, prekordijalni odvodi su osjetljiviji nego odvodi s udova za dijagnosticiranje hipertrofije lijevog ventrikula. Najkorisniji kriteriji na prekordijalnim odvodima su sljedeći:

• Amplituda R vala na odvodu V5 ili V6 plus amplituda S vala na odvodu V1 ili V2 prelazi 35 mm;
  
• amplituda R vala na odvodu V5 prelazi 26 mm;
  
• amplituda R vala na odvodu V6 prelazi 18 mm;
  
• amplituda R vala na odvodu V6 prelazi amplitudu R vala na odvodu V5.

Što je više kriterija pozitivno, veća je vjerojatnost hipertrofije lijevog ventrikula kod pacijenta.

Nažalost za studente, isplati se zapamtiti sve ove kriterije, ali ako želite biti šlampavi, odaberite prvi, jer vjerojatno ima najbolju prediktivnu vrijednost. Zapamtite kako ovi kriteriji nemaju veliku vrijednost za pacijente mlađe od 35 godina, koji često imaju povišeni napon zbog, u mnogim slučajevima, relativno tankog prsnog zida.


Promatranje odvoda s udova

Najkorisniji kriteriji na odvodima s udova su sljedeći:

• Amplituda R vala na odvodu aVL prelazi 13 mm;
  
• amplituda R vala na odvodu aVF prelazi 21 mm;
  
• amplituda R vala na odvodu I prelazi 14 mm;
  
• amplituda R vala na odvodu I plus amplituda S vala na odvodu III prelaze 25 mm.

Opet, ako težite elektrokardiogramskoj nirvani, naučite ih sve. Ako baš morate odabrati jedan, odaberite prvi.

Vodeći uzroci hipertrofije lijevog ventrukula su sistemna hipertenzija i bolesti zalistaka.

Možete primjetiti kako ovaj put nismo komentirali prokleto trajanje QRS kompleksa. Hipertrofija i lijevog i desnog ventrikula mogu lagano produljiti QRS kompleks, ali rijetko preko 0.1 sekundi. Eto, komentirano.


A kada su oba ventrikula hipertrofirana?

Što se dogodi kada su i desni i lijevi ventrikul hipertrofirani? Kao što se može očekivati, može postojati kombinacija karakteristika (primjerice, kriteriji za lijevu ventrikularnu hipertrofiju na prekordijalnim odvodima s devijacijom osi udesno na odvodima s udova), ali u većini slučajeva, učinci obično dominantnog lijevog ventrukula nadvladaju one desnog ventrikula.

Postoji li ventrikularna hipertrofija na EKG - u ispod?


Sekundarne repolarizacijske abnormalnosti ventrikularne hipertrofije

Nešto se drugo može dogoditi s hipertrofijom ventrikula što može dramatično promijeniti EKG, osobito ST segment i T val. Ove promjene se nazivaju sekundarne repolarizacijske abnormlanosti i uključuju sljedeće:

• Silaznu depresiju ST segmenta;
  
• inverziju T vala (primjerice, T val promijeni svoju os tako da više nije poravnan s QRS osi).

Nekoliko teorija je izneseno kako bi se objasnio uzrok ovih abnormalnosti, od neodgovarajućeg protoka krvi u kapilarnim spletovima subendokarda (unutrašnjem sloju miokarda koji leži ispod endokarda ventrikula) do preklapanja depolarizacijskih i repolarizacijskih sila u regijama zadebljanog mišića. Zapravo nitko ne zna zasigurno. Donedavno, ove promjene su nazivane strain ili hrvatski ''naprezanje'', no implikacije o promjenama kao odrazu napora iscrpljenog i hipoksičnog mišića, pokazale su se pretjerano pojednostavljenima i to više nego istinitima te odmah trebate zaboraviti taj termin.

Repolarizacijske abnormalnosti uopće nisu rijetke. Najuočljivije su na onim odvodima s visokim R valovima (naravno, jer ti odvodi leže iznad i direktno su odraz električnih sila u hipertrofiranom ventrukulu). Desne ventrikularne promjene vidjet će se na odvodima V1 i V2, a lijeve ventrikularne promjene na odvodima I, aVL, V5 i V6. Lijeve ventrikularne sekundarne repolarizacijske abnormalnosti su daleko češće nego desne ventrikularne abnormalnosti.

Repolarizacijske abnormalnosti prate tešku hipertrofiju i mogu čak biti najava početka ventrikularne dilatacije. Primjerice, pacijent s aortalnom stenozom i bez kliničkih simptoma može prikazati stabilan uzorak lijeve ventrikularne hipertrofije godinama. Eventualno, ipak, lijevi ventrikul može zakazati, a pacijent razviti kratkoću daha i druge simptome kongestivnog zatajenja srca. EKG može tada pokazati lijevu ventrikularnu hipertrofiju sa sekundarnim repolarizacijskim abnormalnostima. Ova progresija ilustrirana je na dvama EKG - ima ispod.


Sažetak - Hipertrofija ventrikula



Primjeri kliničkih slučajeva

Izvori:	Izvori
Sažetak: