Kardiovaskularni sustav - Propedeutika - tekstovi

Znakovi i definicije

Thu, 17 Jun 2010 15:53:27 +0000

Bol u prsima i neugoda

Veæina srèanih i perifernih vaskularnih bolesti su inicijalno asimptomatiène, i ova tiha faza mo�e trajati mnogo godina. Va�no je razmotriti sve oblike nelagode, s obzirom na to da srèani problemi ne uzrokuju uvijek bol. Te�ina nelagode nema korelaciju sa te�inom srèanog stanja.

Angina pectoris

Angina pectoris je najèe�æa srèana bol. Obièno je uzrokuje ishemija miokarda zbog opstrukcije toka u epikardijalnoj koronarnoj �ili, ali mo�e se pojaviti i pri stanjima kao �to je aortalna stenoza ili hipertrofièna kardiomiopatija koja poveæava zahtjeve miokarda za kisikom. Angina se prepoznaje po svom karakteru te prema faktorima koji je potièu ili olak�avaju. Karakteristièno je to bol ili tupa nelagoda koja se difuzno osjeæa u sredini anteriorog prsti�ta, koja traje manje od 10 minuta. Pacijenti opisuju èvrstu ili priti�æuæu bol, slièno velikom teretu, koja se mo�e zamijeniti s probavnim tegobama. Mo�e se �iriti niz jednu ili obje ruke i u grlo, èeljust i zube. Na nju ne utjeèe inspiracija, ni promjena polo�aja. Te�ina neugode nije dobar pokazatelj prognoze. Sve �to pojaèava snagu srèane kontrakcije, frekvenciju srca ili krvni tlak i poveæava potrebu miokarda za kisikom, mo�e pogor�ati anginu. Okidaèi ukljuèuju:

vje�banje
hladno i vjetrovito vrijeme (zbog periferne vazokonstrikcije)
hodanje uzbrdo ili no�enje te�kog tereta (poveæava udarni volumen i krvni tlak)
vje�banje nakon te�eg obroka (postprandijalna angina) uzrokuju redistribuciju miokardijalnog protoka krvi.

Anginu olak�avaju odmor i gliceril trinitrat, i vjerojatnije æe se pojaviti rano tijekom fizièkog napora. Neki pacijenti opisuju fenomen "�etnje kroz anginu," po�to periferna vazodilatacije tjekom hodanja smanjuje optereæenje miokarda.

Opisuje se relativno objektivna procjena utjecaja angine na �ivotni stil pacijenta:

Nestabilna angina je angina koja je nedavno zapoèela ili je poprimila te�i oblik, veæe trajanje ili frekvenciju. Mo�e se pojaviti s minimalnim naporom ili u odmaranju. Nestabilna angina je stanje hitnosti, kako mo�e progradirati u infarkt miokarda;
Kre�endo angina se pojavljuje sve uèestalije sa sve manjim okidaèima, ali ne i pri odmaranju.
Noæna ili dekubitus angina pojavljuje se noæu ili u le�eæem polo�aju. Uzrokuje je povratak venske krvi ili smanjenje uèinkovitosti anti-anginalnih lijekova, koji se èesto uzimaju ujutro i mogu prestati djelovati preko noæi. Indikacija je te�ke koronarne arterijske bolesti.

Mo�e biti te�ko razlikovati anginu pectoris i ne-srèane uzroke boli u prsima, kao �to je ezofagealna bol.

Infarkt miokarda

Simptomi infarkta miokarda su slièni, ali te�i i prolongiraniji nego oni angine pektoris. Drugi odlike ukljuèuju nemir, gubitak daha i osjeæaj skore smrti (angor animi). Autonomna stimulacija uzrokuje znojenje, blijedoæu, muèninu, povraæanje i proljev, osobito pri inferiornom infarktu. Bol je odsutna u oko 30% pacijenata s infarktom miokarda, osobito u starijih i onih s diabetes mellitusom.

Perikardijalna bol

Perikardijalna bol je o�tra bol u centralnom dijelu anteriornih prsa koja se pogor�ava pri inspiraciji i s pokretanjem, osobito naginjanjem unaprijed. Mo�e se zamijeniti s anginom, no i oba se stanja mogu pojaviti zajedno. Uzrokuje je upala perikardijalne vreæe oko srca sekundarno infarktu miokarda, viralnoj infekciji, ili nakon operacije, ablacije katetera, angioplastike ili radioterapije.

Aortalna disekcija

Razdor intime zida arterije tjera krv pod visokim pritiskom da prodire u medijalni sloj, razdiruæi aortalni zid. Ovo je aortalna disekcija. Pojavljuje se nagla, vrlo te�ka, razdiruæa bol (obièno intraskapularno) i mo�e se povezati s profinjenom autonomnom stimulacijom. Ako razdor zahvaæa koronarne arterije ili ogranke aorte, mo�e uzrokovati infarkt miokarda, sinkopu i fokalne neurolo�ke znakove. Predisponirajuæi faktori ukljuèuju Marfanov sindrom, te�ku hipertenziju i traumu.

Dispneja

Kratakoæa daha (dispneja) je svjesnost poveæanog nagona za disanjem i normalna je pri fizièkom naporu. Patolo�ka je ako se pojavljuje pri znatno ni�em pragu nego �to se oèekuje. Kratkoæa daha je nespecifièni simptom i mogu ga uzrokovati srèana, respiratorna, neuromuskularna i metabolièka stanja, ili toksini ili anksioznost. Drugi kardiovaskularni uzroci akutne dispneje ukljuèuju pulmonalni embolizam i aritmije.

Kratkoæa daha zbog ishemijske srèane bolesti ima identiène percipitirajuæe faktore kao angina, mo�e se pojaviti skupa s njom i mo�e je olak�ati gliceril trinitrat. Dispneja pri zatajenju srca mo�e biti povezana s jakim umorom. Nakupljanje tekuæine u alveolama (pluæni edem) pojavljuje se pri zatajenju lijevog srca zbog poveæanog tlaka u lijevom atriju na kraju dijastole, �to vodi do povi�enog tlaka u pulmonalnim venama i kapilarama. Pacijenti s akutnim pulmonalnim edemom obièno preferiraju stajati uspravno, dok je onima s pulmonalnim embolizmom obièno udobnije dok le�e i mogu se onesvijestiti (sinkopa) ako stoje uspravno. Postoji sustav gradiranja simptoma uzrokovanih kratkoæom daha (pogledaj tablicu).

Ortopneja

Ortopneja je dispneja pri mirnom le�anju i znak je naprednog zatajenja srca. Le�anje poveæava venski povratak krvi u srce i u pacijenata sa zatajenjem lijevog ventrikula mo�e percipitirati pulmonalnu vensku kongestiju i pulmonalni edem. Te�ina se mo�e gradirati prema broju jastuka koje pacijent koristi kako bi se ojeæao udobno ("ortopneja s tri jastuka").

Paroksizmalna noæna dispneja

Paroksizmalna noæna dispneja je gubitak, tj. gu�enje koje probudi pacijenta iz sna. Ima slièan mehanizam kao i ortopneja, i uzrokuje je postupno nakupljanje alveolarne tekuæine tijekom sna. Pacijenti mogu sjediti na rubu kreveta ili otvarati prozore kako bi poku�ali olak�ati simptome. Mo�e se zamijeniti lako s astmom, koja takoðer mo�e uzrokovati noæne simptome, kao �to uzrokuje i vizing, ali pacijenti sa zatajenjem srca takoðer imaju krvavi sputum.

Palpitacije

Palpitacije su neoèekivana svjesnost otkucaja srca. Pacijenti osjete brze, jake i nepravilne srèane impulse i opisuju ih kao lupanje, treperenje, skakanje ili preskakanje srca. Pitajte ih da tapkaju prstima kako bi pojasnili ritam. Palpitacije se mogu pojaviti u sinusnom ritmu s anksioznosti, s povremenim nepravilnostima otkucaja srca, npr. ekstrasistolama, ili s abnormalnim ritmom (aritmijama). Veæina pacijenata nemaju stalnu aritmiju i ne osjete svi s aritmijom palpitacije; npr. fibrilacija atrija èesto uzrokuje nepravilne otkucaje srca u starijih ljudi ali rijetko uzrokuje palpitacije. Povijest bolesti poma�e u razlikovanju razlièitih tipova palpitacija. Pitajte za:

poèetak i zavr�etak (naglo ili postupno)
faktore koji promoviraju palpitaciju (vje�banje, alkohol, kofein, rekreacijske ili druge droge)
frekvenciju i trajanje epizoda
karakter ritma (pitajte pacijenta da tapka prstima)

Zdravi ljudi su povremeno svjesni svog srèanog ritma èak i pri svom normalnom (sinusnom) ritmu. Ovo je èesto povezano s fiziolo�kim stresom: primjerice, nakon vje�banja, ili kada èekaju intervju ili pregled. Èe�æi je u krevetu noæu kada su eksterni vizualni i auditivni podra�aji minimalni i visceralni osjeti istaknutiji. Mr�avi ljudi ga mogu primjetiti kada le�e na lijevu stranu. Palpitacije se takoðer mogu izazvati pretjeranim unosom kofeina (èaj, kava, kola) i nikotina. Pacijenti s bolesti karotidnih arterija mogu primjetiti povremeni grubi zvuk "unutar" lijeve strane glave.

Èeste nepravilnosti otkucaja srca

Ektopièni otkucaji (ekstrasistole) su benigni uzrok palpitacija u odmoru i nestaju pri vje�banju. Pacijenti mogu opisati "propu�tanje otkucaja", ponekad nakon osobito jakog otkucaja srca. Ovo se pojavljuje zato �to ektopièni otkucaj proizvodi mali udarni volumen i nepalpabilni impuls zbog nepotpunog punjenja lijevog ventrikula. Posljedièna kompenzatorna pauza vodi do prepunjavanja ventrikula i jake kontrakcije sa slijedeæim otkucajem.

Palpitacije zbog ustrajalih aritmija

Patolo�ki brzi otkucaji (tahiaritmije) zapoèinju naglo, traju nekoliko minuta ili sati, te ih ne pokreæu obièno nervoza ili stres.

Upitajte za:

obiteljsku povijest preuranjenih koronarnih bolesti ili naglu smrt
povijest reumatske vruæice, prethodnih srèanih udara ili drugih srèanih bolesti
pu�aèke navike, dnevni unos kofeina ili tjedno konzumiranje alkohola
bilo koje lijekove: propisane, nepropisane ili rekreacijske
simptome nedavnog slabijeg zdravlja sugerira neobièan uzrok, npr. infektivni endokarditis

Ako su napadi paroksizmalni zabilje�ite:

percipitirajuæe faktore, npr. vje�banje, nervozu ili stres
olak�avajuæe faktore, npr. zadr�avanje daha ili vje�banje
obilje�ja visokog rizika koja sugeriraju malignu ventrikularnu aritmiju, npr. presinkopa, sinkopa, jaka neugoda u prsima ili gubitak daha.

Pacijenti s koronarnom arterijskom bolesti ili kardiomiopatijom imaju poseban rizik ventrikularnih aritmija. Bitno je brzo istra�iti pacijente s palpitacijama ili sinkopom, kako mogu imati malignu, ali lijeèivu aritmiju.

Sinkopa i vrtoglavica

Sinkopa je gubitak svijesti. Pacijenti kojima se vrti u glavi èesto opisuju osjeæaj "lagane glave." Ra�èistite kroz razgovor �to toèno misle. Vrtoglavicu rijetko uzrokuju srèane bolesti. Osjeæaj "lagane glave", sinkopa ili presinkopa (osjeæaj skorog gubitka svijesti) mogu biti kardiovaskularnog porijekla. Postoje èetiri glavna uzroka:

posturalna hipotenzija
neurokardiogena sinkopa
aritmije
mehanièke opstrukcije protoka iz srca.

Pacijenti s vaskularnim bolestima koje zahvaæaju karotidne i/ili vertebralne arterije mogu doæi s ne-fokalnim cerebralnim simptomima zbog hipoperfuzije korteksa. Èesti percipitirajuæi faktori ukljuèuju okretanje glave, brzo ustajanje iz sjedeæeg ili le�eæeg polo�aja, ili poèetak uzimanja (ili poveæanje doze) antihipertenziva.

Posturalna hipotenzija

Posturalna hipotenzija je pad od >20 mmHg sistolièkog krvnog tlaka u stojeæem polo�aju. Èesto je uzrokuju hipovolemija, antihipertenzivi, osobito diuretici i vazodilatatori. Takoðer je simptom autonomne neuropatije.

Neurokardiogena sinkopa

Ovo je skupina stanja uzrokovana abnormalnim autonomnim refleksima. Gubitak svijesti rezultira naglim usporenjem frekvencije srca (bradikardija) i/ili vazodilatacijom. Javlja se u zdravih ljudi prisiljenih na stajanje dugo vrijeme u toploj okolini ili pri bolnim ili emocionalnim stimulacijama, npr. pri pogledu na krv. Ovi pacijenti obièno daju podatke o prethodnim epozodama gubitka svijesti s prethodnim osjeæajem "lakoæe glave," tinitusom, zamraèenjem perifernog vida zbog smanjenog retinalnog dotoka krvi (retina je najosjetljiviji dio �ivèanog sustava na nedostatak kisika), muèninom, znojenjem i blijedim licem. Osoba zatim lagano padne na pod zbog gubitka svijesti. Ako osobu u stojeæem polo�aju poku�avaju zadr�ati pogre�no informirani prolaznici, kontinuirana cerebralna hipoperfuzija mo�e percipitirati anoksièni napad. Ako se osoba pusti u le�eæi polo�aj kako bi se pomoglo mo�danoj cirkulaciji, osoba se probudi, èesto s crvenilom u licu zbog vazodilatacije, te muèninom i povraæanjem zbog pretjerane vagalne aktivnosti.

Èestom gubitku svijesti zbog trivijalne stimulacije mo�e biti uzrog maligni vazovagalni sindrom ili sindrom hipersenzitivnog karotidnog sinusa. U pacijenata sa sindromom hipersenzitivnog karotidnog sinusa, blagi pritisak na karotidni sinus mo�e reproducirati simptome pokretanjem bradikardije.

Aritmije

Supraventrikularne tahiaritmije poput fibrilacije atrija rijetko uzrokuju sinkopu. Najèe�æi uzrok je bradiaritmija zbog disfunkcije sinusnog èvora (eng. sick sinus syndrome) ili atrioventrikularnog bloka, npr. Stokes-Adams napada. Lijekovi, ukljuèujuæi digoksin, beta-blokatore i blokatore kalcijevih kanala, npr. verapamil, mogu pogor�ati napade. Ventrikularne tahiaritmije obièno uzrokuju sinkopu ili presinkopu, osobito u pacijenata s nedostatnom funkcijom lijevog ventrikula.

Mehanièka opstrukcija odtoka iz srca

Te�ka stenoza aorte i hipertrofièna kardiomiopatija mogu opstruirati odtok iz lijevog ventrukula. Ovo mo�e uzrokovati sinkopu ili presinkopu, osobito pri naporu kada odtok iz srca ne mo�e ispuniti poveæane metabolièke zahtjeve. Pluæni embolizam mo�e opstruirati odtok iz desnog ventrikula, i èesto se propusti kao uzrok ponavljajuæe sinkope. Atrijski miksom, drugi srèani tumori, i blokada ili insuficijencija umjetnih srèanih zalistaka su rijetki uzroci sinkope.

Edem

Edem je vi�ak tekuæine u intersticijskom prostoru, i na periferiji uzrokuje oteklinu tkiva. Edem je obièno ovisan i osobito se dobro vidi na gle�njevima, donjim udovima, i preko sakruma u pacijenata koji le�e. Èesti uzroci ukljuèuju zatajenje srca i vazodilatatore, ali nisu svi edemi kardijalnog porijekla. Opæenito, ako jugularni venski tlak (JVP, od jugular venous pressure) nije povi�en, onda edem nije kardiogeni.

Drugi simptomi

Ne-srèani simptomi se takoðer pojavljuju pri srèanim bolestima. Infektivni endokarditis se mo�e prezentirati s nespecifiènim simptomima ukljuèujuæi gubitak te�ine, umor i noæno znojenje, a fibrilacija atrija sa simptomima cerebralne ili sistemne embolizacije (èesto u nogama, rukama ili unutarnjim organima).

Auskultacija srca

Thu, 17 Jun 2010 15:52:07 +0000

Zvono i membrana stetoskopa nagla�avaju zvukove razli�ite tonske visine. Zvono nagla�ava zvukove niskog tona kao �to su normalni srèani zvukovi i dijastolièki �um mitralne stenoze. Membrana filtrira ove zvukove i poma�e identificirati visoke tonove kao �to je rani dijastolièki �um aortalne regurgitacije ili perikardijalni frikcijsko trljanje.

Normalni sr�ani zalisci proizvode zvuk kada se zatvaraju, no ne i kada se otvaraju. Klasièni "lub-dub" zvukovi uzrokovani su zatvaranjem atrioventrikularnih (mitralnog i trikuspidalnog) zalistaka nakon kojih slijede izlazni (aortalni i pulmonalni) zalisci. Razvijte rutinu auskultacije tako da vam ne promaknu suptilne abnormalnosti. Morate identificirati i opisati slijedeæe:

prvi i drugi sr�ani zvuk
dodatne sr�ane zvukove (treæi i �etvrti, koji se mogu �uti u dijastoli)
dodatne zvukove, npr. klikove
perikardijalno trenje
�umove u sistoli i/ili dijastoli.

Normalni nalazi

Prvi sr�ani zvuk
Prvi srèani zvuk (S₁), "lub", uzrokovan je zatvaranjem mitralnog i trikuspidalnog zalistka na poèetku ventrikularne sistole i najbolje se èuje na apeksu.

Drugi sr�ani zvuk
Drugi srèani zvuk (S₂), "dub", uzrokovan je zatvaranjem pulmonalnog i aortalnog zalistka na kraju ventrikularne sistole i najbolje se èuje na lijevom sternalnom rubu. Glasniji je i vi�eg tona nego prvi zvuk, i aortalna je komponenta normalno glasnija nego pulmonalna. Fiziolo�ko razdvajanje drugog sr�anog zvuka dogaða se zbog toga �to kontrakcija lijevog ventrikula lagano prethodi kontrakciji desnog ventrikula, tako da se aortalni zalistag zatvara prije pulmonalnog zalistka. Ovo se razdvajanje poveæava na kraju inspiracije jer poveæano vensko punjenje desnog ventrikula dalje odgaða zatvaranje pulmonalnog zalistka. Razdravanje nestaje s ekspiracijom. Razdvajanje drugog sr�anog zvuka se najbolje èuje na lijevom sternalnom rubu. Pri auskultaciji, èujete "lub d/dub" (inspiracija) i "lub-dub" (ekspiracija).

Tre�i sr�ani zvuk
Tre�i sr�ani zvuk (S₃) je niskotonski rani dijastoli�ki zvuk koji se najbolje èuje zvonom na apeksu. Preklapa se s fazom brzog ventrikularnog punjenja odmah nakon otvaranja atrioventrikularnih zalistaka i stoga se �uje nakon drugog kao "lub-dub-dum". Tre�i sr�ani zvuk je normalni nalaz kod djece, mla�ih odraslih i dijekom trudnoæe.

{}.mp3

Abnormalni nalazi

Prvi srèani zvuk
U mitralnoj stenozi je intenzitet prvog srèanog zvuka poveæan zbog povi�enog tlaka u lijevom atriju.

Drugi sr�ani zvuk
Aortalna komponenta drugog sr�anog zvuka je nekada tiha ili odsutna u kalcificiranoj aortalnoj stenozi i reducirana pri aortalnoj regurgitaciji. Aortalna komponenta je glasna u sistemskoj hipertenziji, a pulmonalna komponenta je poja�ana pri pulmonalnoj hipertenziji.

�iroko razdvajanje drugog sr�anog zvuka, no s normalnom respiratornom varijacijom, doga�a se u stanjima s odga�anjem pra�njenja desnog ventrikula, npr. blokada provoðenja kroz desni snop. Fiksirano razdvajanje, tj. bez varijacije s respiracijom znaèajka je atrijskog septalnog defekta. U ovom stanju je udarni volumen desnog ventrikula ve�i nego lijevog ventrikula, i razdvajanje je fiksirano jer defekt izjednaèava pritisak izme�u dvaju atrija tijekom respiratornog ciklusa.

U reverzibilnom tipu rascjepa, dvije komponente drugog srèanog zvuka pojavljuju se zajedno i pri inspiraciji i razdvojene pri ekspiraciji. Ovo se dogaða kada je odgo�eno pra�njenje lijevog ventrikula tako da se aortalni zalistak zatvara nakon pulmonalnog zalistka. Primjeri ukljuèuju blokadu lijeve provodne grane i usporavanje desnog ventrikula.

Tre�i sr�ani zvuk
Treæi srèani zvuk je obièno patolo�ki nakon 40. godine. Ve�ina �estih uroka su zatajenje lijevog ventrikula, kada predstavlja rani znak, i mitralna regurgitacija. U zatajenju srca S₃ se pojavljuje sa tahikardijom a S₁ i S₂ su tihi (lab-da-dub).

�etvrti sr�ani zvuk
�etvrti sr�ani zvuk (S₄) je manje u�estao. Mekan je i niskog tona, najbolje se èuje zvonom stetoskopa na apeksu. Pojavljuje se toèno prije prvog zvuka (da-lub-dub). Uvijek je patolo�ki i uzrokuje ga jaka atrijska kontrakcija potrebna protiv oèvrsnutog ventrikula. �etvrti srèani zvuk se naj�e��e �uje pri hipertrofiji lijevog ventrikula (zbog hipertenzija, aortalne stenoze ili hipertrofi�ne opstruktivne kardiomiopatije. Ne mo�e se pojaviti kada postoji fibrilacija atrija.

I tre�i i �etvrti srlani zvuk uzrokuju "trostruki" ili "galop" ritam.

Dodatni zvukovi
Zvuk otvaranja (eng. opening snap) se obièno èuje pri mitralnoj (rijetko i pri trikuspidalnoj) stenozi. Rezultat je naglog otvaranja stenotiènog zalistka i pojavljuje se rano u dijastoli, upravo nakon drugog srèanog zvuka. Zvuk otvaranja mitralne stenoze se najbolje èuje na apeksu;
Ejekcijski klikovi pojavljuju se rano u sistoli odmah poslije prvog srèanog zvuka, u pacijenata sa kongenitalnom pulmonalnom ili aortalnom stenozom. Mehanizam je slièan onome zvuka otvaranja. Ejekcijski klikovi se ne pojavljuju pri kalcificiranoj aortalnoj stenozi jer su zalistci èvrsti;
Midsistolièki klikovi (ili klikovi u sredini sistole, ako hoæete) pojavljuju se pri prolapsu mitralnog zalistka i mogu biti povezani s kasnim sistolièkim �umom. Visokog su tona i najbolje se èuju na apeksu.
Mehani�ki srèani zalistci mogu proizvoditi zvuk kada se otvaraju i zatvaraju. Njihov zvuk zatvaranja je normalno glasniji, osobito s modernim zalistcima. Zvukovi su visokog tona, "metalièni" i obièno palpabilni, i mogu se èuti bez stetoskopa. Mehanièki mitralni zalistak proizvodi prvi srèani zvuk i zvuk poput glasnog zvuka otvaranja. Mehanièi aortalni zalistci su glasni, metalièni drugi srèani zvukovi i zvuèe poput ejekcijskog klika. Obièno proizvode �um.

Perikardijalno trenje
Perikardijalno frikcijsko trenje je grubi zbuk grebanja koji obièno ima sistolièku i dijastolièku komponentu. Najbolje se èuje uporabom membrane stetoskopa sa dahom dr�anim u ekspiraciji. Mo�e se èuti u bilo kojem dijelu prekordija, no obièno je lokaliziran. Najèe�æe se èuje pri akutnom viralnom perikarditisu i nekada 24-72 sata nakon infarkta miokarda. Perikardijalno trenje varira inenzitetom s vremenom, ali i s pozicijom pacijenta. Pleuro-perikardijalni �um je slièan zvuk koji se pojavljuje tijekom srèanog ciklusa ali je takoðer pod utjecajem respiracije, te je pleuralnog porijekla. Ponekad se èuje zvuk "gu�vanja" uzrokovan zrakom u perikardu (pneumoperikardij).

[attachment=2277:11 - Perikardijalno trenje.mp3]

�umovi
Srèane �umove proizvodi turbulentan tok preko abnormalnog zalistka, septalnog defekta ili opstrukcije otjecanja, ili poveæani volumen ili brzina toka kroz normalni zalistak. �umovi se takoðer mogu pojaviti u zdravom srcu. Ovi "nevini" �umovi pojavljuju se kada je poveæan udarni volumen, npr. tijekom trudnoæe i kod sporta�a s bradikardijom u mirovanju ili kod djece s vruæicom.
Tajming
Kako bi se odredio tajming �uma, identificirajte prvi i drugi srèani zvuk. Mo�da æe vam biti lak�e ako palpirate pacijentov karotidni puls ka�iprstom dok slu�ate prekordij.
Prvo odredite je li �um sistolièki ili dijastolièki:

Sistola zapoèinje s prvim srèanim zvukom (zatvaranje mitralnog i tirkuspidalnog zalistka). Ovo se dogaða kada tlak u desnom i lijevom ventrikulu nadjaèa odgovarajuæe atrijske tlakove. Za kratki period, sva èetiri zalistka su zatvorena (pre-ejekcijski period). Ventikularni tlak nastavlja rasti dok ne preðe onaj u aorti i pulmonalnoj arteriji, i zatim se aortalni i pulmonalni zalistci otvore. Sistola zavr�ava sa zatvaranjem ovih zalistaka, proizvodeæi drugi srèani zvuk.
Dijastola je interval izmeðu drugog i prvog srèanog zvuka. Fizioloèki je podijeljena na tri faze:
- Rana dijastola (izovolumna relaksacija) vrijeme od zatvaranja aortalnog i pulmonalnog zalistka do otvaranja mitralnog i trikuspidalnog zalistka
- Srednja dijastola: Period pasivnog ventrikularnog punjenja
- Presistola: Preklapa se s atrijskom sistolom.

�umovi aortalne (i pulmonalne) regurgitacije zapoèinju u ranoj dijastoli i �ire se u srednju dijastolu. �umovi mitralne ili trikuspidalne stenoze ne mogu zapoèeti prije srednje sistole. Slièno, treæi srèani zvuk mo�e se pojaviti u srednoj sistoli a èetvrti srèani zvuk u presistoli.

Trajanje
�umovi mitralne i trikuspidalne regurgitacije zapoèinju istodobno kad i prvi srèani zvuk, ponekad ga prigu�ujuæi ili ometajuæi, i kontinuirano traju kroz istolu (pansistolièki �umovi). �umovi koji proizvode prolaps mitralnog zalistka ne poèinje dok listiæ mitralnog zalistka ne prolabira tijekom sistole, stvarajuæi kasni sistolièki �um. Ejekcijski sistolièki �um aortalne ili pulmonalne stenoze zapoèinje nakon prvog srèanog zvuka, dose�e maksimum u srednoj sistoli, a zatim se smanjuje zaustavljajuæi se prije drugog srèanog zvuka.

Karakter i visina
Kvaliteta �uma je subjektivna, ali termini kao grub, muzikalan, visokog ili niskog tona - poma�u. �umovi visokog tona obièno odgovaraju tlakovima visokog gradijenta, tako da su dijastolièki �umovi aortalne regurgitacije vi�eg tona nego oni mitralne stenoze.

Intenzitet
�est razreda intenziteta se upotrebljavaju za opisivanje �umova. Intenzitet �uma nema korelaciju s te�inom disfunkcije zalistka; npr. �um kritiène aortalne stenoze mo�e biti tih, a ponekad se i ne èuje. Promjene u intenzitetu s vremenom su va�ne, kako ukazuju na progresiju lezije zalistka. �umovi koji se brzo mijenjaju se ponekad èuju s infektivnim endokarditisom zbog uni�tavanja zalistka. Dijastolièki �umovi su èesto glasniji od razreda 3.

Lokacija
Zapamtite mjesto (ili mjesta) gdje najbolje èujete �um. To poma�e diferencirati dijastolièke �umove (mitralna stenoza na apeksu, aortalna regurgitacija na lijevom sternalnom rubu), ali manje poma�e sa sistolièkim �umovima, koji su obièno glasni suvgdje na prekordiju.

�irenje
�umovi se �ire u smjeru toka krvi na specifiènim mjestima izvan prekordija. Diferencirajte ovo od lokacije. Pansistolièki �um mitralne regurgitacije �iri se prema lijevoj aksili, �um ventrikularnog septalnog defekta prema desnom sternalnom rubu, a onaj aortalne stenoze u aortalno potruèje i karotidne arterije.

Abnormalni nalazi

Sistolièki �umovi

Ejekcijski sistolièki �um

Ejekcijski sistolièki �umovi uzrokovani su poveæanim udarnim volumenom ("�um toka"), ili stenozom aortalnog ili pulmonalnog zalistka. Ejekcijski je �um takoðer obilje�je hipertrofiène opstruktivne kardiomiopatije i nagla�ava se pri fizièkom naporu. �umovi aortalnog toka mogu biti uzrokovani trudnoæom, vruæicom, ne�kom anemijom ili bradikardijom. Atrijski septalni defekt karakteriziran je �umom pulmonalnog toka tijekom sistole.

�um aortalne stenoze èesto se mo�e èuti svugdje na prekordiju. Grub je, visok i muzikalan, te se �iri prema gornjem desnom sternalnom rubu i karotidama. Obièno je glasan i mo�e biti palpabilan.

Pansistolièki �um

Pansistolièki �um je zapravo uzrokovan mitralnom regurgitacijom. �um je obièno glasan i "pu�uæi" karakterom, najbolje se èuje na apeksu i �iri se u aksilu. S prolapsom mitralnog zalistka, regurgitacije mo�e zapoèeti u srednjoj sistoli, stvarajuæi kasni sistolièki �um. �um trikuspidalne regurgitacije èuje se na donjem lijevom sternalnom rubu; ako je znatan, povezan je sa "v" valom u jugularnom venskom tlaku i pulsatilnom jetrom.

Ventrikularni septalni defekt takoðer uzrokuje pansistolièki �um. Mali kongenitalni defekti stvaraju glasni �um koji se èuje na lijevoj sternalnoj granici, �iri se prema desnoj sternalnoj granici i èesto se mo�e palpirati. Ruptura interventrikularnog septuma mo�e zakomplicirati infarkt miokarda i stvara grubi pansistolièki �um. Drugi �umovi koji se èuju nakon infarkta miokarda ukljuèuju akutnu mitralnu regurgitaciju zbog rupture papilarnog mi�iæa ili funkcionalne mitralne regurgitacije uzrokovane dilatacijom lijevog ventrikula.

Dijastolièki �umovi

Rani dijastolièki �umovi

Termin rani dijastolièki �um navodi na pogre�ni zakljuèak jer �umovi obièno traju tijekom cijele dijastole, ali je najglasniji u ranoj dijastoli. Rani dijastolièki �umovi obièno su uzrokovani aortalnom regurgitacijom, i najbolje se èuju na lijevom sternalnom rubu, te su najoèitiji pri ekspiraciji kada je pacijent nagnut prema naprijed. S obzirom na to da se regurgitacijski volumen krvi mora izbaciti tijekom slijedeæe sistole, znatna aortalna regurgitacija vodi do pojaèanog udarnog volumena i gotovo je uvijek povezana sa sistolièkim �umom toka.

Pulmonalna regurgitacija nije èesta. Mo�e biti uzrokovana dilatacijom pulmonalne arterije pri pulmonalnoj hipertenziji (klinièki se naziva Graham Steell �um) ili kongenitalnim defektom pulmonalnog zalistka.

�umovi srednje dijastole

�um u srednjoj dijastoli obièno je uzrokovan mitralnom stenozom. Ovo je niski, krèeæi zvuk (kao kad stomak "krèi") nakon kojega mo�e slijditi klik otvaranja. Najbolje se èuje zvonom stetoskopa na apeksu kada pacijent le�i boèno na lijevoj strani. �um mo�e biti nagla�en pri slu�anju nakon fizièkog napora. Cijeli slijed zvuèi poput "lap-ta-ta-r-ru" gdje je "lap" glasni prvi srèani zvuk, "ta-ta" drugi zvuk, a klik otvaranja i "rru" �um u srednjoj dijastoli. Ako je pacijent u sinusnom ritmu, kontrakcija lijevog atrija poveæava tok preko stenoznog zalistka �to vodi do presistolièkog nagla�avanja �uma. �um trikuspidalne stenoze je slièan, ali rijedak.

Austin Flint �um je srednjedijastolièki �um koji prati aortalnu regurgitaciju. Uzrokuje ga regurgitantno udaranje anteriornog lista mitralnog zalistka, koji ogranièava utjecanje u lijevi ventrikul.

Kontinuirani �um
Kontinuirani �um javlja se rijetko u odraslih. Najèe�æi je uzrok otvoreni ductus arteriosus, koji povezuje gornji dio silazne aorte i pulmonalnu arteriju u fetusa te se normalno zatvara odmah nakon roðenja. �um se najbolje èuje na gornjem lijevom sternalnom rubu i �iri se preko lijeve skapule.

Auskultacija ostaje va�na klinièka vje�tina unatoè dostupnosti ekokardiografije. Morate moæi otkriti abnormalne znakove kako biste kasnije pokrenuli prikladna ispitivanja. Auskultatorni znakovi, npr. treæi ili èetvrti srèani zvuk i perikardijalno frikcijsko trenje, nemaju direktne ekvivalente na ekokardiografiji, ali su dijagnostièki bitni. Neki pacijenti, osobito oni s reumatskom srèanom bolesti, imaju multiple srèane defekte, i interpretacije suptilnijih fizikalnih znakova je va�na. Primjerice, pacijent s mije�anom mitralnom stenozom i regurgitacijom vjerojatno æe imati dominantu stenozu ako je prvi sr�ani zvuk glasan, ali dominantnu regurgitaciju ako postoji treæi srèani zvuk.

Slijed pregleda - prekordij i srèani zvukovi

Objasnite pacijentu da �elite pregledati prsni ko� i zamolite ga da skine odjeæu iznad struka. Pri tome se potrudite da kod �ena prsa ostanu pokrivena plahtom �to je vi�e moguæe.
Pregledajte prekordij dok pacijent sjedi pod kutom od 45�, s horizontalno postavljenim ramenima. Tra�ite kirur�ke o�iljke, vidljive pulsacije i deformitete prsa.
Stavite cijelu ruku preko prekordija kako biste dobili opæi dojam o srèanom impulsu.
Locirajte apeks stavljajuæi prste na prsa paralelno s rebrenim prostorima; ako ga ne mo�ete napipati, zamolite pacijenta da legne na lijevu stranu.
Procijeniti narav apeksa i zabilje�ite njegovu poziciju.
Poku�ajte osjetiti podizanje desnog ventrikula, upotrebljavajuæi dlan ruke prislonjen na lijevoj parasternalnoj poziciji. Zamolite pacijenta da dr�i dah u ekspiraciji.
Palpirajte tra�eæi puls na apeksu i objema stranama sternuma upotrebljavajuæi prste.
Slu�ajte stetoskopom preko prekordija. Slu�alice bi trebale biti nagnute lagano naprijed i udobno vam pristajati. Cijev mora biti bar 25 cm dugaèka i dovoljno debela da reducira vanjske zvukove. Pobrinite se da soba bude tiha dok auskultirate.
Slu�ajte apeks, donju lijevu sternalnu granicu, gornju lijevu i desnu sternalnu granicu zvonom, a zatim i membranom. Zatim slu�ajte preko karotidnih arterija i lijeve aksile.
Na svakom mjestu identificirajte prvi i drugi srèani zvuk. Procijenite njegov karakter i intenzitet; zabilje�ite bilo kakvo razdvajanje drugog srèanog zvuka. Osjetiti karotidni prst ka�iprstom kako biste primjetili bilo kakav �um. Prvi srèani zvuk je vrlo kratko prije karotidne pulsacije, s drugim srèanim zvukom koji je jasno vremenski odvojen od njega.
Koncentrirajte se zatim na sistolu (interval izmeðu S₁ i S₂) i dijastolu (interval izmeðu S₂ i S₁). Tra�ite dodatne zvukove, a zatim i �umove. Mekani dijastolièki �umovi se nekada opisuju kao "odsutnost ti�ine."
Neka pacijent legne na lijevu stranu. Slu�ajte apeks upotrebljavajuæi lagani pritisak zvonom, kako biste uoèili srednjedijastolièke i presistolièke �umove mitralne stenoze.
Upitajte pacijenta da sjedi uspravno i nagne se naprijed, zatim u potpunost izdahne i zadr�i dah. Slu�ajte preko drugog desnog interkostalnog prostora i lijevog sternalnog ruba membranom tra�eæi �um aortalne regurgitacije.
Uvijek zabilje�ite karakter i intenzitet bilo kojeg �uma kojeg ste èuli.

Slika: Palpacija srca. (A) Upotrijebite lijevu ruku kako biste palpirali srèani impuls. (B) Pronaðite apeks prstima (recite pacijentu, ako je potrebno, da legne na lijevu stranu). � Palpirajte od apeksa prema sternumu tra�eæi parasternalne pulsacije.