~Sentinel~

Root Admin
  • Content count

    7627
  • Pridružen

  • Zadnje posjećeno

O ~Sentinel~

  • Rank
    ghost
  • Rođendan 22.08.1963

Contact Methods

  • Website URL
    http://www.perpetuum-lab.com.hr
  • ICQ
    0

Profile Information

  • Spol
    Not Telling
  • Lokacija
    ssh root
  • Interesi
    nemam
  • Sveučilište
    MEF Zagreb
  • Godina studiranja
    1st year

Nedavni posjetitelji profila

38085 pregleda profila
  1. EKG - Primjer 18

    Upotrijebite metodu od 12 koraka i pokušajte sami dokučiti odgovore prije nego pogledate rješenje! 42-godišnjaka na hitnu dovodi žena, koja kaže da ima naglo počeli substernalni pritisak. Kaže da je prethodna dva tjedna imao viralni sindrom sa simptomima gornjeg respiratornog trakta, vrućicu i mijalgiju. Na fizikalnom pregledu, sistolički tlak mu je 70, vratne vene su distendirane, te je zbunjen i dezorijentiran. Stavi se arterijska kanila koja pokazuje sistolički tlak između 65 i 85, koji varira s udisajima. Slijedi EKG. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 88 otkucaja u minuti. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, i PR interval (0,16 s) je stabilan. P val je pozitivan na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Trajanje QRS kompleksa je normalno (0,08 s), i os je normalna, između 0 i 90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks na odvodima I i aVF). QT/QTc intervali su normalni (280/340 ms). Na svim odvodima zamjećuje se elevacija J-točke i ST segmenta, osim na odvodu aVL, a depresija ST segmenta na odvodu aVR zapravo je elevacija ST segmenta. Nema recipročnih depresija ST segmenta. Elevacija J točke iznosi do 6 mm (odvod V4), a ST segment zadržava svoju normalnu konkavnu morfologiju. Valja zamijetiti i činjenicu da T valovi imaju svoj normalni asimetrični uzorak (sporiji uspon i brži pad). Ovaj EKG tipičan je za perikarditis, koji zahvaća epikardijalni perikard i površinu miokarda (povezan je s miokarditisom). Iako se ne vidi uvijek s perikarditisom, postoje dokazi depresije PR segmenta na odvodima II i aVF. Postoje i znakovi hipertrofije lijevog ventrikula, s R valom na odvodu V5 koji je visok 28 mm. EKG nalazi povezani s perikarditisom uključuju: difuznu elevaciju ST segmenta. ST segmenti zadržavaju normalnu konkavnu morfologiju bez obzira na visinu elevacije ST segmenta ili trajanje simptoma. Nema recipročnih depresija ST segmenta. T valovi su normalni (asimetrični) Mogu se vidjeti depresije PR intervala Mogu se javiti inverzije T vala nakon što se ST segment vrati na izoelektričnu liniju. Promjene s perikarditisom valja razlikovati od onih koje vidimo s akutnim infarktom miokarda, pri kojem su elevacije ST segmenta lokalizirana, morfologija ST segmenta postaje konkavna, spajajući se s T valovima, T valovi su rano u razvoju ovično simetrične konfiguracije i recipročne se depresije ST segmenta obično vide u drugim odvodima. Nema indikacije za perkutanu koronarnu intervenciju, no može se javiti hemodinamska nestabilnost, obično zbog velike perikardijalne efuzije koja rezultira tamponadom. Nalazi tamponade uključuju distenziju vratnih vena, hipotenziju i tihe srčane tonove (Beckova trijada), te pulsus paradoxus pad sistoličkog tlaka veći od 10 mmHg tijekom inspirija.
  2. EKG - Primjer 17

    Upotrijebite metodu od 12 koraka i pokušajte sami dokučiti odgovore prije nego pogledate rješenje! Dispnojični pacijent opisuje epizodu nelagode u prsima prije tjedan dana koja je trajala 12 sati. nakon toga dispneja mu se pogoršava i dobio je na težini. Na fizikalnom pregledu glasni holosistolički šum. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 60 otkucaja u minuti. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0,14 s). P val je pozitivan na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Trajanje QRS kompleksa je normalno (0,08 s), i os je normalna, između 0 i 90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks na odvodima I i aVF). QT/QTc intervali su normalni (440/440 ms). Najveći je nalaz prisutnost QS kompleksa u odvodima V1-V3, što predstavlja infarkt anteroseptalnog zida lijevog ventrikula. QS kompleks govori da sve ventrikularne sile idu od odvoda V1-V3, što znači da je miokard ispod tih odvoda električki tih. Najvjerojatnija je dijagnoza mehanička komplikacija infarkta (npr. VSD).
  3. Studij medicine na Katoličkom sveučilištu

    Good point. Ne znam za laboratorij, misliš na laboratorij iz kemije, biologije i fizike? Ako bi bilo kao na MEF-u, onda im i ne treba Kadaveri, to da, ali sumnjam da bi bez toga išli. Činjenica ostaje da se o tome naveliko priča i da je nešto krenulo. Netko je nekada i natuknuo da ne mogu uzeti nikakav kadar s MEF-a, to je opet dobro, dobit će ljude koji nisu imali prostora na MEF-u, vjerojatno mlađe, koji nisu zasićeni, i nisu rastegnuti na 100 strana, pa će možda imati više entuzijazma za rad sa studentima. Kad bolje pogledaš, na MEF-u si najviše znanja dobio od onih koji formalno nisu u nastavi, odnosno, jadnog dežurnog specijalizanta kojemu se studenti proslijede. To je možda taj klinički kapacitet, ima ga na Duhu i Vinogradskoj. Na Rebru vjerojatno ne. Ne vjerujem da će krenuti s puno studenata, 20-30? Da će im biti lako, neće, kad izađe u javnost da kreću i da imaju licencu, svi ljevičarski dušebrižnici će se dići na stražnje noge, sretno im s tim
  4. EKG - Primjer 16

    Upotrijebite metodu od 12 koraka i pokušajte sami dokučiti odgovore prije nego pogledate rješenje! 72-godišnjakinja s pogoršavajućom dispnejom u posljednja dva dana. Epizoda mučnine, povraćanja, dispneje i dijaforeze prije s tjedna koja je trajala 12 sati a onda prošla, s “čudnim” osjećajem u prsima. U anamnezi dijabetes. Na fizikalnom pregledu, sistolički šum najglasniji na donjem sternalnom rubu. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 82 otkucaja u minuti. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0,18 s). P val je pozitivan na odvodima I, II, aVF i V4-V6, što upućuje na normalni sinusni ritam. Trajanje QRS kompleksa je normalno (0,10 s), a os je desna, između 80 i 180 stupnjeva (QRS kompleks negativan na odvodu I i pozitivan na odvodu aVF). Brojna stanja i situacije mogu uzrokovati desnu os, uključujući hipertrofiju desnog ventrikula (povezano s visokim R valom na odvodu V1 i P pulmonale), lateralni infarkt miokarda (s Q valovima, tj. QS ili Qr morfologijom u odvodima I i aVL), Wolff-Parkinson-White uzorak (s kratkim PR intervalom i širim QRS kompleksom kao rezultat delta vala), zamjena odvoda na desnoj i lijevoj ruci (povezano s negativnim P valom u odvodima I i aVL i pozitivnim P valom i QRS kompleksom na aVR), dekstrokardija (sliči zamjeni odvoda na rukama, ali ima i obrnutu progresiju R vala na prekordiju), ili lijevi posteriorni fascikularni blok (dijagnoza koja se može postaviti kada su drugi uzroci desne osi isključeni). U ovom slučaju, negativni QRS kompleks na odvodu I rezultat je QS morfologije, a ne rS morfologije, što upućuje na stari ili kronični lateralni infarkt miokarda, a ne desnu os zbog provodne abnormalnosti (npr. lijevi posteriorni fascikularni blok). Vidljiv je i QS kompleks na odvodu aVL, što dalje potvrđuje lateralni infarkt. Uz to, nedostatak značajnih R valova na odvodima V1-V6 upuuje na stari ili kronični anteriorni infarkt. QT/QTc intervali su normalni (340/400 ms). Prema opisu simptoma, moguće je da je pacijentica imala infarkt prije 2 tjedna. Pacijenti s dijabetesom često imaju “tihe” ishemije, bez boli ili nelagode. No još uvijek iskuse druge simptome povezane s anginom, poput mučnine, povraćanja, dispneje i dijaforeze. Mehaničke komplikacije infarkta miokarda najčešće se razviju 5 do 10 dana nakon infarkta, kada se razvije granulacijsko tkivo. Te komplikacije uključuju rupturu papilarnog mišića mitralnog zalistka što vodi do mitralne regurgitacije, rupturu slobodnog ventrikularnog zida, i ventrikularni septalni defekt. Šum je u ovom slučaju u skladu s ventrikularnim septalnim defektom, no to valja ostaviti procjeni na ehokardiogramu.
  5. Studij medicine na Katoličkom sveučilištu

    Ateist ovdje. I to hardcore ateist. Bez ikakvih religijskih osjećaja, doslovno. Do medicine i znanosti mi je stalo. Ako kreću s takvim projektom, iskreno im želim da uzmu prave ljude kojima je stalo istovremeno i do medicine i do budućnosti RH, jer ovima na MEF-u osobito i nije. Želim im da budu moderan studij bez rudimenata komunističkog sustava, u kojem je student klijent fakulteta i u kojem ga se priprema za budućnost. To prvenstveno znači dva aspekta: da shvate da prvenstveno stvaraju liječnike koji će raditi u ambulantama obiteljske medicine i u hitnoj pomoći, gdje moraju znati zbrinuti besprijekorno najčešća stanja, i da im za to nije potrebno provesti dvije godine svog studija hvatajući zjake na predmetima koje je pregazilo vrijeme i gdje moraju učiti koliko daleko od šatorskog naselja moraju biti iskopane rupe u zemlji za veliku nuždu. Da im daju da tijekom studija nešto samostalno rade, da dobiju priliku provesti vrijeme u bolnici radeći, ne brojeći kocke na stropu na hodnicima Rebra. Neka moderniziraju program kao u Njemačkoj - ako te zanima kirurgija, neka nastavna baza fakulteta da priliku studentima da za minimalnu naknadu drže kuke na operacijama. Da ih se ne pitaju subspecijalističke stvari, recimo, frekvencije struje na fizikalnoj terapiji kako su mene pitali, a da istovremeno izađete s faksa da ne znate zašto je fibrilacija atrija hemodinamski problem i kad je razlog za hospitalizaciju. Drugi je aspekt znanost - nekidan je do mene stigao podatak da ne možeš u Austriji recimo uopće dobiti specijalizaciju ako nemaš bar 2 znanstvena rada. I to ne u onim časopisima gdje ti sjedi u uredništvu frend s odjela i koji si s par ljudi napravio da imaš gdje slati radove da možeš napredovati na MEF-u. Napraviti tako što za vrijeme studija znači dati ljudima elementarno znanje po tom pitanju - ono što sada Harvard već besplatno daje na internetu - uporaba R jezika za izvođenje osnovnih statističkih testova i prilika da se to u radu s kliničarima implementira i na kraju publicira. Dobivanje tog znanja putem Harvardovog besplatnog tečaja traje cijelih 6 mjeseci s 4h rada tjedno, i bez toga nema budućnosti u znanosti. Trenutno na MEF-u to znanje probajte dobiti od žene kojoj tajnica printa mailove da odgovori rukom na njih i savjetnika Predsjednice, it's a challenge Dodatno im želim da ne naprave grešku koju je napravio MEF, a to je da etiku poučavaju na nastavi etike. Nitko se etici nije naučio na nastavi etike. Etika se uči kroz skriveni kurikulum, od ljudi koji te uče anatomiju, internu, kirurgiju. Njihova ponašanja kasnije kopiraš, ako ti oni kasne na nastavu, ako te oni odjebu na nastavi, ako ti oni ne prenesu znanje, ako oni čine štetu pacijentima - činit ćeš i ti i nema tog predavanja na etici koje će to popraviti. Ako misle da je put u svladavanju etičkih problema taj da uzmu ljude koji su neki ortodoksni kršćani, onda neka bude taj put, samo zaboga neka ne rade ovo što rade ovi na MEF-u.
  6. EKG - Primjer 15

    Upotrijebite metodu od 12 koraka i pokušajte sami dokučiti odgovore prije nego pogledate rješenje! EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 90 otkucaja u minuti. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0,16 s). P val je pozitivan na odvodu I, II, aVF i V4-V6. Normalni sinusni ritam. Trajanje QRS kompleksa je normalno (0,08 s), a os je lijeva. Lijeva os rezultat je značajnih Q valova (širine veće od 0,04 s) na odvodima II, III i aVF (Qr uzorak) koji upućuju na stari inferiorni infarkt miokarda. Da je lijeva os rezultat abnormalnosti provođenja, QRS morfologija na odvodima II, III i aVF bila bi rS uzorka. Dodatno, postoji izraženi R val na odvodu V1 (R>S). Kada je to povezano s inferiornim infarktom miokarda, predstavlja zahvaćanje i posteriornog zida. Iako je R val u odvodu V2 također visok, to je djelomično rezultat električne rotacije suprotne smjeru kazaljke na satu ili rane tranzicije, što predstavlja činjenicu da se lijeve ventrikularne sile javljaju ranije na prekordijalnim odvodima. Stoga, pacijent je imao inferoposteriorni infarkt miokarda. QT/QTc intervali su normalni (320/390 ms).
  7. EKG - Primjer 14

    Upotrijebite metodu od 12 koraka i pokušajte sami dokučiti odgovore prije nego pogledate rješenje! 68-godišnjak dolazi zbog produktivnog kašlja koji je počeo nedavno, povezanog s blagom vrućicom i dispnejom. Spominje da je prije imao infarkt, no poriče nedavne srčane simptome. Na fizikalnom pregledu bilateralni ronhi. RTG negativan. EKG slijedi. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 64 otkucaja u minuti. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0,22 s). P val je pozitivan na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo sinusni ritam s AV blokom prvog stupnja. Trajanje QRS kompleksa je normalno (0,08 s), a os je ekstremno lijeva, između -30 i -90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks na odvodu I i negativan na odvodima II i aVF). Ipak, QRS kompleks na odvodima II, III i aVF ima QS uzorak, što upućuje na to da početne električne sile odlaze od inferiornog zida. Uz to, na ovim odvodima su T valovi invertirani. Ovaj uzorak predstavlja stari ili kronični inferiorni infarkt miokarda. QT/QTc intervali su normalni (360-370 ms). Iako je QRS kompleks pozitivan na odvodu I i negativan na odvodima II i aVF, ovo ne predstavlja provodnu abnormalnost (primjerice, lijevi anteriorni fascikularni blok, pri kojima bi QRS morfologija na odvodima II i aVF imala uzorak rS). U ovom slučaju, QRS kompleks ima QS uzorak, za što smo već ustanovili da predstavlja stari inferiorni infarkt, koji je odgovoran na lijevu os u frontalnoj ravnini. Dijagnoza lijevog anteriornog fascikularnog bloka ne može se postaviti u prisutnosti inferiornog infarkta miokarda. Iako postoji visoki R val na odvodu V2, R val na odvodu V1 nije povećane amplitude. Stoga ovo ne upućuje na zahvaćanje posteriornog zida. Visoki R val na odvodu V2 (R/S >1) rezultat je rotacije električne osi suprotno kazaljci sata u horizontalnoj ravnini. To se ponekad naziva rana tranzicija. Os u frontalnoj ravnini možete zamisliti kao pogled na srce ispod dijafragme. Desni ventrikul je ispred, dok je lijevi ventrikul iza. Kada postoji rotacija suprotna smjeru kretanja kazaljke na satu, lijeve ventrikularne sile su pomjerene anteriorno i vide se ranije na prekordijalnim odvodima (npr. na V2), što se prezentira kao visoki R val na ovom odvodu. Valja zamijetiti i inverziju T valova u odvodima V4-V6. Inverzije su nespecifične, iako se u svjetlu poznate koronarne arterijske bolesti (prethodni infarkt) mogu često interpretirati kao ishemija. No valja ih interpretirati u skladu s kliničkom situacijom.
  8. EKG - Primjer 13

    Upotrijebite metodu od 12 koraka i pokušajte sami dokučiti odgovore prije nego pogledate rješenje! 74-godišnjakinja dolazi s progresivnim simptomima dispneje, ortopneje i paroksizmalne noćne dispneje. Uočila je dobitak na tjelesnoj težini od 7 kg u posljednja 2 mjeseca. Bol u prsima poriče. Na fizikalnom pregledu jugularni venski tlak je 12 cm, čuju se krepitacije na plućima, i postoji bilateralni edem donjih ekstremiteta. EKG slijedi. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 60 otkucaja u minuti. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0,16 s). P val je pozitivan na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo normalni sinusni ritam. Trajanje QRS kompleksa je produženo (0,12 s), odnosno, postoji intraventrikularno usporenje provođenja. QRS os je normalna, između 0 i 90 stupnjeva (pozitivni QRS kompleksi na odvodima I i aVF). QT/QTC intervali su normalni (400/400 ms). Na odvodima V3 do V5 nedostaju R valovi, što rezultira kompleksima koji imaju QS uzorak, a i Q val je patološki (traje duže od 0,04 s na odvodu V6). Prisutnost značajnih Q valova ukazuje da postoje početne električne sile koje odlaze od promatranog odvoda, što znači da je tkivo ispod odvoda električki tiho ili infarcirano. Stoga QS kompleksi i Q val na ovom EKG-u upućuju na stari ili kronični infarkt miokarda koji zahvaća anteroapikalni i anterolateralni zid lijevog ventrikula. T valovi su bifazični na odvodima V2-V3, iako su često invertirani na odvodima koji pokazuju uzorak infarkta. Postoje i mali Q valovi na odvodima II, III i aVF, no oni su uski i predstavljaju normalnu septalnu depolarizaciju. Ova pacijentica pokazuje simptome biventrikularnog srčanog zatajenja, što je vjerojatno rezultat anteriornog infarkta miokarda koji je pretrpila u prošlosti. S obzirom na to da poriče prethodne simptome ili nelagodu u prsima, za infarkt se kaže da je bio tihi. Starost Q vala ne može se procijeniti na EKG-u. Inicijalni koraci u zbrinjavaju uključuju diurezu i nitrate ili ACE inhibitore za smanjenje preloada i afterloada. I za beta blokatore je dokazano da imaju značajno pozitivan utjecaj na mortalitet u pacijenata sa zatajenjem srca, sa smanjenom ejekcijskom frakcijom. Revaskularizacija stenoze koja je rezultirala Q valovima u ovoj fazi bolesti ne bi donijela beneficije za mortalitet, kako je infarkt stariji od 3 dana. Evaluacija ishemije stres testom je razumna.
  9. EKG - Primjer 12

    Upotrijebitie metodu od 12 koraka i pokušajte sami dokučiti odgovore prije nego pogledate rješenje! 47-ogodišnjak s hipertenzijom i dislipidemijom dolazi s jakim substernalnim pritiskom. Početni vitalni znakovi su unutar normalnog raspona, s tlakom od 135/85 i pulsom 90. Da se aspirin i sublingvalni nitroglicerin. Poslije toga postaje presinkopalan, sa sistoličkim tlakom 70 i pulsom 100. Zbog promjene stanja svijesti mora ga se intubirati. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 96 otkucaja u minuti. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0,14 s). P val je pozitivan na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo normalni sinusni ritam. Trajanje QRS kompleksa je normalno (0,08 s), i os je normalna, između 0 i 90 (pozitivan QRS kompleks na odvodima I i aVF). QT/QTc intervali su normalni (320/400 ms). Postoji značajna elevacija ST-segmenta na odvodima II, III i aVF, što predstavlja akutni inferiorni infarkt miokarda. Elevacija ST segmenta vidi se i na odvodu V1, što upućuje na infarkt desnog zida, što valja potvrditi desnostranim EKG-om (6 prekordijalnih odvoda stavi se na desnu stranu prsa u istim pozicijama na kojima se koriste na lijevoj strani prsa) - prisutnost elevacije ST segmenta na RV3-RV5 (desnostrani odvodi V3-V5) povrdili bi infarkt desnog slobodnog zida. Valja zamijetiti i depresije ST segmenta na odvodima I i aVL, koji predstavljaju recipročne promjene. Hipotenzija u slučaju akutnog koronarnog sindroma može biti manifestacija više etiologija. Prvo, značajna disfunkcija lijevog ventrikula može voditi do malog udarnog volumena i rezultantnog pada sistoličkog tlaka. Drugo, vagalni refleksi (npr. Bezold-Jarisch), koji se često javljaju u slučaju inferiornog infarkta, mogu predominirati, pa pacijent postane bradikardičan i hipotenzivan. No ovaj pacijent nije bradikardičan. Treće, infarkt desnog ventrikula može rezultirati smanjenjem i desnog udarnog volumena i punjenja lijevog ventrikula, pa stoga i udarnog volumena. Stoga su pacijenti s desnim infarktom ovisni o preloadu, što zahtijeva adekvatan volumen u održavanju minutnog volumena. S obzirom na elevaciju ST segmenta na odvodu V1, ovaj pacijent vjerojatno ima zahvaćen i desni ventrikul. U pacijenata sa zahvaćenim desnim ventrikulom nije dopušteno davati lijekove koji smanjuju preload, poput nitrata, diuretika i morfija. Inferiorni infarkti su često povezani s desnim infarktima.
  10. EKG - Primjer 11

    Upotrijebitie metodu od 12 koraka i pokušajte sami dokučiti odgovore prije nego pogledate rješenje! 67-godišnjak s bolovima u prsima. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 96 otkucaja u minuti. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0,20 s). P val je pozitivan na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo normalni sinusni ritam. Trajanje QRS kompleksa je normalno, 0,08 s, i os je normalna, između 0 i 90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks na odvodima I i aVF). QT/QTc intervali su normalni (320/400 ms). Najveći nalaz je lokalizirana elevacija ST segmenta na odvodima I, aVL i V4-V6, dijagnostički za akutni lateralni i anterolateralni infarkt miokarda. ST segmenti su postali konveksni i spojeni su s T valovima, rezultirajući QRS kompleksima koji izgledaju kao monofazni akcijski potencijal ili struja ozljede. Recipročne depresije ST segmenata vide se na odvodima III i aVF. Uz to, na odvodima s udova je niska voltaža (QRS kopleksi manji od 5 mm na svakom odvodu), i na prekordijalnim odvodima (QRS kompleksi manji od 10 mm na svakom odvodu). Dalje, nalaze se duboki i široki negativni P valovi na odvodima V1 i V2, što ukazuje na hipertrofiju lijevog atrija. Prema teoriji, ozljeđene stanice miokarda otpuštaju ione koji rezultiraju parcijalnom depolarizacijom područja koje smatramo osnovnom linijom. Stoga, originalna osnovna linija (TP segment) zapravo je gurnut prema dolje. Tijekom električne aktivacije miokarda, osnovna linija se zapravo resetira na pravu nulu pošto nema električne aktivnosti u ishemičnom tkivu, stoga na EKG-u ST segment se čini podignutim od originalne osnovne linije.
  11. EKG - Primjer 10

    Upotrijebitie metodu od 12 koraka i pokušajte sami dokučiti odgovore prije nego pogledate rješenje! 50-godišnji dijabetičar dolazi s akutnom stežućom substernalnom boli u zadnja dva sata. Slijedi EKG. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 90 otkucaja u minuti. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0,20 s). P val je pozitivan u odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo normalni sinusni ritam. Trajanje QRS kompleksa je normalno (0,08 s). Os je ekstremno lijeva, između -30 i -90 (pozitivan QRS kompleks u odvodu I, ali negativan u odvodima II i aVF s rS morfologijom). Ekstremno lijeva os (u odsutnosti drugih etiologija za lijevu os, odnosno, inferiornog infarkta, naziva se lijevi anteriorni fascikularni blok. Kriteriji za lijevi anteriorni fascikularni blok uključuju lijevu devijaciju osi s rS uzorkom u odvodima II i aVF. Suprotno tome, Qr kompleks na odvodima II i aVF je uzorak povezan s kroničnim inferiornim infarktom miokarda (stari infarkt), ne s provodnom abnormalnosti fascikula. Lijevi anteriorni fascikularni blok se ni ne može dijagnosticirati u prisutnosti inferiornog infarkta. QT/QTc intervali su normalni (320/390 ms). Najveća abnormalnost je značajna depresija J točke i elevacija ST segmenta na ovodima I i aVL. ST segmenti nisu ni konkavni, nego su sada konveksne morfologije i spojeni s T valovima. Dodatno, postoji gubitak R vala na odvodima V2 i V3. Ove EKG promjene upućuju na akutni infarkt miokarda koji zahvaća apeks i anteroapikalne regije lijevog ventrikula. Postoji i zahvaćenost lateralnog zida, na što upućuje elevacija ST segmenta na odvodima I i aVL, ali i depresija ST segmenta na odvodima III i aVF. S obzirom na akutni infarkt miokarda, ove depresije ST segmenta ne predstavljaju ishemiju inferiornog zida, nego su to recipročne promjene kao odraz činjenice da ovi odvodi vide područje zahvaćeno infarktom iz suprotnog smjera. Kada je prisutan STEMI, indicirana je hitna revaskularizacija. Pri STEMI-ju, na EKG-u se vidi tipična progresija promjena. Tijekom prvih nekoliko minuta od početka nelagode u prsima, najranija su EKG promjena koja ukazuje na akutni infarkt miokarda hiperakutni T valovi (visoki, šiljasti i simetrični). Ovi T valovi rezultat su lokalne hiperkalemije, koja se javlja rano nakon infarkta kao rezultat gubitka integriteta stanične membrane zbog ishemije te posljedičnog curenja kalija. Ova promjena se često ne vidi na EKG-u jer je prisutna neposredno nakon početka simptoma, dok pacijenti često dolaze i nekoliko sati nakon početka simptoma. Nakon promjena T vala kreće elevacija ST spojnice. ST segmenti u početku održavaju svoju normalnu konkavnu morfologiju, no postaju konveksni kako infarkt evolvira, spajajući se s T valovima. Tijekom sljedećih nekoliko sati do dana, elevacija ST segmenta perzistira, R val gubi amplitudu, a počinju se razvijati Q valovi. Kako infarkt evolvira, elevacija ST segmenta se smanjuje, Q valovi se produbljuju i razvija se inverzija T valova. Ako se ne napravi revaskularizacija, elevacija se normalizira tijekom nekoliko dana. Ostaju Q valovi i inverzija T valova, i ovo je uzorak kroničnog (starog) infarkta miokarda. Stoga, akutni infarkt miokarda identificira se prisutnošću lokaliziranih elevacija ST segmenta; hiperakutnih T valova - visokih, šiljastih i simetričnih; i recipročnih depresija ST segmenta, koje su iste promjene ST segmenta koje se vide iz drugog kuta gledanja. Odvodi koji pokazuju ove promjene identificiraju lokaciju akutnog infarkta miokarda: inferiorni infarkt: elevacija ST segmenta na odvodima II, III i aVF (ili bilo kojeg od ova tri odvoda=. Inferiorni infarkt može biti povezan sa zahvaćenošću posteriornog lijevog ventrikularnog zida ili slobodnog zida desnog ventrikula. Prisutnost elevacije ST segmenta na ovodu V1 i depresije na odvodu aVR (koja je zapravo elevacija) ukazuje na zahvaćanje desnog ventrikula, koje se može potvrditi izvođenjem EKG-a s desnim prekordijalnim odvodima. Prisutnost elevacije ST segmenta na RV3-RV4 (desnostrani odvodi V3-V4) potvđuje zahvaćanje slobodnog zida desnog ventrikula. Anteriorni infarkt: elevacija ST segmenta na bilo koja dva uzastopna prekordijalna odvoda: anteroseptalni: elevacija ST segmenta na odvodima V1 i V2 anteroapikalni: elevacija ST segmenta na odvodima V3 i V4 anterolateralni: elevacija ST segmenta na odvodima V5 i V6 Lateralni infarkt: elevacija ST segmenta na odvodima I i aVL Posteriorni infarkt: depresija ST segmenta na odvodima V1 i V2, osobito ako je prisutan i inferiorni infarkt. Odvodi stavljeni na leđa (V7-V8), ispod lijeve skapule i iznad posteriornog zida, mogu pokazati elevaciju ST segmenta, potvrđujući dijagnozu posteriornog infarkta.
  12. EKG - Primjer 9

    Upotrijebite metodu od 12 koraka i pokušajte sami dokučiti odgovore prije nego pogledate rješenje! 60-godišnji muškarac s hipertenzijom i koronarnom bolesti koji je već imao PCI desne koronarke i lijeve anteriorne descendentne arterije prije 3 godine zbog angine. Javlja se nakon 2 mjeseca rekurentne angine. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 80 otkucaja u minuti. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0,16 s). P val je pozitivan na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo normalni sinusni ritam. Trajanje QRS kompleksa je normalno (0,08 s) i os je normalna, između 0 i 90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks na odvodima I i aVF). QT/QTc intervali su normalni (360/420 ms). Najveći nalaz je značajna depresija ST segmenta, silaznog tipa. Iako postoji kriterij za hipertrofiju lijevog ventrikula (amplutuda R vala 25 mm na odvodu II), ST segmenti imaju veću depresiju nego što se obično vidi s hipertrofijom lijevog ventrikula, s maksimumom od 5 mm ispod TP segmenta. Silazne depresije ST segmenta imaju najjaču korelaciju s ishemijom i općenito ukazuju na težu koronarnu arterijsku bolest, osobito kada su promjene proširene. Ipak, ST depresije mogu biti nedijagnostičke za ishemiju zbog koronarne bolesti ako pacijent ima hipertrofiju lijevog ventrikla (što je povezano sa subendokardijalnom ishemijom koja ne nastaje zbog ishemijske bolesti) ili ako pacijent uzima digitalis. ST promjene koje se vide s digitalisom su drukčije - J točka je obično na osnovnoj liniji dok postoji žličasta depresija ST segmenta. Unatoč tome, značajna ST depresija poput ove upućuje na ishemiju natoč prisutnosti hipertrofije ili uporabe digitalisa.
  13. EKG - Primjer 8

    Upotrijebite metodu od 12 koraka i pokušajte sami dokučiti odgovore prije nego pogledate rješenje! 74-godišnjak sa simptomima angine. EKG pokazuje pravilni ritam pri frekvenciji od 110 otkucaja u minuti. Postoji P val prije svako QRS kompleksa, sa stabilim PR intervalima (0,18 s). P val je pozitivan na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo sinusna tahikardija. Trajanje QRS kompleksa je normalno (0,08 s), i os je normalna, izmđeu 0 i 90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks u odvodima I i aVF). QT/QTc intervali su normalni (280/380 ms). Postoji niska voltaža QRS kompleksa (<5 mm na svakom odvodu s uda i/ili < 10 mm na svakom prekordijalnom odvodu). Može se vidjeti difuzna depresija ST segmenta na svim odvodima (elevacija ST segmenta na odvodu aVR zapravo je depresija ST segmenta). Depresija ST segmenta horizontalna je na odvodima I i V3-V6, doseže maksimalnu dubinu na odvodu V3 od 5 mm ispod osnovne linije, a osnovna linija je TP segment. ST segment je silaznog tijeka na odvodima II, III, aVF i V2. Iako odvodi na kojima se vidi ST depresija općenito ne upućuju na lokaciju subendokardijalne ishemije, difuzna priroda depresije ST segmenta u ovom slučaju upućuje na proširenu ishemiju koja zahvaća više krvnih žila, vjerojatno tri koronarne arterije.
  14. EKG - Primjer 7

    Upotrijebite metodu od 12 koraka i pokušajte sami dokučiti odgovore prije nego pogledate rješenje! 45-godišnjak bez značajnih obilježja u povijesti bolesti dolazi sa simptomima “indigestije”, s “pečenjem u prsima” i “stezanjem u grlu” tijekom zadnjih dva tjedna koji se javljaju s aktivnosti. Tijekom zadnjih dana osjetio je pečenje u prsima i u odmoru. Pušač, otac umro od infarkta u 52. godini života. Napravi se EKG. Troponini negativni. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 92 otkucaja u minuti. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0,18 s). P val je pozitivan na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo normalni sinusni ritam. Trajanje QRS kompleksa je normalno (0,08 s), i os je normalna, između 0 i 90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks u odvodima I i aVF). QT/QTc intervali su normalni (340/420 ms). Najveći nalaz je depresija J točke, s uzlaznom depresijom ST segmenta koja se vidi na odvodima II, III, aVF i V2-V6, te elevacija ST segmenta na odvodu aVR (što je zapravo depresija ST segmenta). Depresija J točke i ST segmenta indikacije su subendokardijalne ishemije; subendokard je zadnja regija miokarda koja prima opskrblju krvlju te je stoga sklona ishemiji. Ishemija se obično javlja prvo u subendokardijalnoj regiji prije nego se proširi na cijelu debljinu miokarda. J točka trebala bi biti na osnovnoj liniji, koju određuje TP segment; PR segment može se upotrijebiti za određivanje osnovne linije ako nema očitog TP segmenta. Tri tipa depresije ST segmenta (J točka i ST segment ispod osnovne linije) indikacija su ishemije miokarda: uzlazna depresija, horizontalna depresija i silazna depresija. Uzlazna depresija najmanje je specifična za ishemiju miokarda, pošto se može javiti i sa sinusnom tahikardijom kao normalni nalaz. U ovoj situaciji, depresija J točke rezultat je repolarizacije atrija (T val P vala). Normalno, T val P vala javlja se tijekom QRS intervala. Tijekom sinusne tahikardije (koja je rezultat povišenog utjecaja simpatikusa) i skraćenja PR intervala, T val P vala pomiče se iz QRS kompleksa i pada na J točku, spuštajući je. ST segment stoga se penje prema osnovnoj liniji. Kao rezultat, kada je prisutna uzlazna depresija ST segmenta, količina depresije određuje se procjenom stupnja depresije ST segmenta 80 ms nakon J točke. ST segment koji je u toj točki više od 1,5 mm ispod osnovne linije dijagnostički je za ishemiju. Osnovna linija je TP segment, iako s tahikardijom TP segment može biti teško ustanoviti, stoga se može upotrijebiti PR segment. Na ovom EKG-u, sinusna tahikardija nije prisutna a ST segment je još 2 mm ispod osnovne linije 80 ms iza J točke, potvrđujući da su ovo ishemijske promjene. Simptomi pacijenta i EKG nalazi su zabrinjavajući i ukazuju na akutni koronarni sindrom. Spektar akutnog koronarnog sindroma uključuje nestabilnu anginu, NSTEMI i STEMI. S obzirom na to da su srčani biomarkeri negativni, pacijent bi spadao u kategoriju nestabilne angine. Simptomi su prvo počeli kao kronična stabilna angina u naporu, no postali su gori i nestabilniji pa su se javljali u odmoru. Prvi korak u zbrinjavanju pacijenta s nestabilnom anginom uključuju primjenu aspirina, kisika, nitrata i beta blokatora. Antikoagulacija nekim oblikom heparina također se preporučuje, a pozitivan ishod na mortalitet je pokazan i za klopidogrel i aspirin. Preporučuju se i visoke doze statina, bez obzira na razine lipida, kako ti lijekovi stabiliziraju nestabilne plakove, koji su uzrok nestabilne angine. Kada se simptomi pacijenta stabiliziraju i pacijent nema anginu, valja sprovesti neinvazivnu evaluaciju (test opterećenja) kako bi se ustanovilo postoji li ishemija. Ako postoji, preporučuje se kateterizacija.
  15. EKG - Primjer 6

    Upotrijebiti metodu od 12 koraka i pokušajte sami dokučiti odgovore prije nego pogledate rješenje! 74-godišnjak dolazi na rutinski pregled. U povijesti bolesti ima samo hipertenziju. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 70 otkucaja u minuti. Postoj P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0,16 s). P val je pozitivan u odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo normalni sinusni ritam. Trajanje QRS kompleksa je normalno (0,08 s), a os je normalna, između 0 i 90 stupnjeva (pozitivan QRS u odvodima I i aVF). QRS kompleksi imaju normalnu morfologiju. QT/QTc intervali su normalni (360/390 ms). Iako se voltaža na svim odvodima čini normalna, na kraju EKG-a snimke nalazi se nešto što se zove standardizacija (usporedite tu oznaku s onom na prethodnim primjerima), koja ukazuje na to da su odvodi s udova snimani normalnim standardom (1 mV je 10 mm ili 10 malih kvadrata visine), dok su prekordijalni odvodi snimani na pola standarda (1 mV je 5 mm ili pet malih kvadrata visine). Stoga je zapravo QRS amplituda na prekordijalnim odvodima duplo manja, tj. treba je poduplati da bi bila u skladu sa standardom. Stoga je amplituda R vala na odvodima V5 od 24 mm i dubina S vala od V1 i V2 26 i 14 mm, što čini ukupno 55 mm ako se upotrijebi dubina S vala na V1 i amplituda R vala na V5, ili 38 mm ako se upotrijebi dubina S vala na odvodu V2 i amplituda R vala na odvodu V5. To je u skladu s jednim od kriterija za hipertrofiju lijevog ventrikula (dubina S vala na V1 ili V2 plus amplituda R vala na V5 ili V6 veća ili jednaka 35 mm). Prisutne su i tipične ST-T promjene povezane s hipertrofijom lijevog ventrikula na odvodima I, II, aVR (pozitivni T val je zapravo invertiran na ovom odvodu), te V4-V6.