~Sentinel~

Root Admin
  • Content count

    7598
  • Pridružen

  • Zadnje posjećeno


Reputation Activity

  1. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, Grkljan   
    Larinks ili grkljan smješten je u gornjem dijelu dišnog puta, između dušnika i korijena jezika, u gornjem i anteriornom dijelu vrat a, gdje na površinskoj anatomiji predstavlja značajan dio u središnjoj liniji. Dio kojem funkcionalno pripada je dišni sustav. Grkljan tvori donji dio anteriornog zida farinksa (ždrijelo); na stražnjoj strani prekriven je mukoznim slojem te šupljine, a na svakoj njegovoj strani leže velike krvne žile vrata. Njegov vertikalni položaj odgovara četvrtom, petom i šestom cervikalnom kralješku.



    Dužina grkljana je prosječno 44 milimetra kod muškaraca, a 36 kod žena. Poprečni promjer mu je 43 mm kod muškaraca, 41 kod žena, anteroposteriorni promjer 36 mm kod muškaraca, 26 kod žena, te opseg 136 mm kod muškaraca, a 112 kod žena.

    Grkljan je širok u svom gornjem dijelu, gdje se predstavlja u obliku trokutaste kutije spljoštene sa stražnje strane i sa strana, te omeđen sprijeda istaknutim vertikalnim grebenom. Ispod je uzak i cilindričan. Sastoji se od hrskavica koje su međusobno povezane ligamentima, a pomiču ih brojni mišići. Iznutra je obložen mukoznom membranom koja se nastavlja na onu farinksa iznad i dušnika ispod.



    U grkljanu se stvara zvuk, te je mjesto gdje se upravlja visinom zvuka i glasno'om. Fina manipulacija larinksom upotrebljava se za stvaranje izvora zvuka s određenom osnovnom frekvencijom. Taj se izvor zvuka mijenja kako potuje kroz vokalni trakt, te se konfigurira drukčije ovisno o poziciji jezika, usana, usta i ždrijela. Također, tijekom gutanja, pomicanje jezika unatrag gura epiglotis preko otvora glotisa kako bi se spriječilo ulaženje progutanog materijala u larinks koji vodi u pluća - larinks se također podiže prema gore kako bi se potpomogao proces Stimulacija larinksa unijetim materijalom izaziva jaki refleks kašlja kako bi se zaštitila pluća.


    Hrskavice larinksa (lat. cartilagines laryngis)

    Hrskavica grkljana je devet, tri pojedinačne i tri parne. Tiroidna hrskavica (cartilago thyreoidea) najveća je hrskavica grkljana. Sastoji se od dvije laminae čija su dva anteriorna ruba spojena u središnjoj liniji vrata, te tvore potkožnu izbočinu nazvanu Adamova jabučica. Ova izbočina je najuočljivija u svom gornjem dijelu i veća je u muškaraca nego u žena. Odmah iznad lamine su razdvojene udubljenjem V oblika, incisura thyroidea superior. Lamine su nepravilno kvadrilateralne oblikom, a posteriorni kutovi su produženi u nastavke nazvane gornji i donji rog (cornu superius et inferius cartilaginis thyroideae).
    Na vanjskoj površini svake lamine je kosa linija koja teče prema dolje i naprijed od incisure thyroideae superior do incisure thyroideae inferior na donjem rubu. Ta linija hvatište je mišića m.sternothyreoideusa, m.thyreohyoideusa i m.constrictora pharyngisa inferiora.
    Unutrašnja površina je glatka; iznad i straga je lagano konkavna i prekrivena mukoznom membranom. Ispred, u kutu koji tvore spojište lamina hvata se korijen epiglotisa, ventrikularni i vokalni ligamenti, te mm.thyreoarytaenoidei, mm.tyreoepiglottici i mm.vocales, te tireoepiglotični ligament.
    Gornji rub je konkavan straga i konveksan naprijed; za nju se hvata odgovarajuća polovica hiotireoidne membrane.
    Donji rub je konkavan straga i gotovo ravan naprijed, a dva dijela razdvojena su incisurom thyroideom inferior. Njegov mali dio blizu središnje linije povezan je s krikoidnom hrskavicom krikotiroidnim ligamentom.
    Posteriorni rub, debeo i zaobljen, sadrži hvatišta m.stylopharyngeusa i m.pharyngopalatinusa. Završava iznad, na superiornom rogu, i ispod, na inferiornom rogu. Superiorni rog dugačak je i uzak, usmjeren prema gore, natrag i medijalno, i završava konkavnim ekstremitetom, za koji se hvata lateralni hiotiroidni ligament. Inferirni rog je tanak i debeo; usmjeren je prema dolje, s laganim nagibom prema naprijed i medijalno, te sadrži na medijalnoj strani svoga vrha malu ovalnu zglobnu površinu za uzglobljenje sa krikoidnom hrskavicom.
    [*]Krikoidna hrskavica (lat. cartilago cricoidea) je manja, ali deblja i jača nego tiroidna hrskavica, te tvori niži i posteriorni dio zida grkljana. Sastoji se od dvaju dijelova: posteriorne laminae quadratae i uskog anteriornog luka čija je debljina četvrtina do petina debljine laminae.
    Lamina (lamina cartilaginis cricoideae) je duboka i široka, visine oko 2 do 3 cm; na svojoj posteriornoj strani, u središnjoj liniji je vertikalna izbočina sve do donjeg dijela gdje se hvataju za nju longitudinalna vlakna jednjaka; a sa svake strane izbočine je široka udubina za musculus cricoarytenoideus posterior.
    Luk (arcus cartilaginis cricoideae) je uzak i konveksan, visine 5 do 7 mm, pruža sprijeda i sa strane hvatište m.cricothyreiodei, te straga hvadište za dio m.constrictora pharyngisa inferiora.
    Sa svake strane, na spojištu lamine s lukom, mala je okrugla zglobna površina za uzglobljenje s inferiornim rogom tiroidne hrskavice.
    Donji rub krikoidne hrskavice je horizontalan i povezan s najvišim prstenom dušnika krikotrahealnim ligamentom.
    Gornji rub teče koso prema gore i unatrag, zbog veće dubine lamine. Daje sprijeda hvatište za srednji krikotiroidni ligament; sa strane hvatište za conus elasticus i mm.cricoarytaenoidei laterales; straga se u sredini prezentira ka plitki čvor sa čije je svake strane glatka ovalna konveksna površina usmjerena prema gore i lateralno za uzglobljenje s bazom arytenoidne hrskavice.
    Unutrašnja površina krikoidne hrskavice je glatka i obložena mukoznom membranom.
    [*]Aritenoidne hrskavice (cartilagines arytaenoideae) su parne hrskavice smještene na gornjem rubu lamine krikoidne hrskavice, sa stražnje strane grkljana. Obje su piramidnog oblika i imaju tri površine, bazu i vrh.
    Posteriorna površina je trokutasta, glatka, konkavna i daje hvatište za m.arytaenoidei obliquus i transversus.
    Anterolateralna površina je pomalo konveksna i gruba. Na njoj je, blizu vrha hrskavice, okruglo izdignuće (colliculus) s kojeg kreće izbočenje (crista arcuata) prema natrag, a zatim i prema dolje i naprijed do processusa vocalisa (hvatišta vokalnog ligamenta na aritenoidnoj hrskavici). Donji dio ove izbočine teče između dvaju depresija ili fovea, gornje trokutaste i donje ovalne - ova zadnja daje hvatište m.vocalisu.
    Medijalna površina je uska, glatka i spljoštena, prekrivena mukoznom membranom i tvori lateralno ograničenje interkartilaginoznog dijela rimae glottidis.
    Baza svake ove hrskavice je široka, i njena konkavna glatka površine služi za uzglobljenje s krikoidnom hrskavicom. Lateralni kut je kratak, zaobljen i izbočen; projicira se prema natrag i lateralno te se naziva muskularnim nastavkom; daje hvatište za m.cricoarytaenoideus posterior straga i m.cricoarytaenoideus lateralis sprijeda. Anteriorni kut, također izbočen, je oštiriji i projicira se horizontalno prema naprijed - daje hvatište za vokalni ligament pa se naziva vokalni nastavak.
    Apeks (vrh) svake hrskavice je oštriji, savijen prema natrag i medijalno i na njemu je mali konični, hrskavični čvorić - kornikulatna hrskavica.
    [*]Kornikulatne hrskavice (cartilagines corniculatae; Santorinijeve hrskavice) su dva mala stožasta čvora koja se sastoje od žute elastične hrskavice, uzglobljuju se s aritenoidnim hrskavicama te ih tako produžuju prema natrag i medijalno. Smještene su u posteriornim dijelovima ariepiglotičnih nabora mukozne membrane, i nekad su slijepljene s aritenoidnim hrskavicama.
    [*]Kuneiformne hrskavice (cartilagines cuneiformes; Wrisbergove hrskavice) su dva mala izdužena dijela žute elastične hrskavice smještene sa svake strane, u ariepiglotičnim naborima, s kojih polaze bjelkaste elevacije površine mukozne membrane, točno ispred aritenoidnih hrskavica.
    [*]Epiglotis (cartilago eppiglottica) je tanka pločica fibrohrskavice žućkaste boje, oblika lista, koja se projicira koso prema gore iza korijena jezika, ispred ulaza u larinks. Slobodni kraj je širok i zaobljen; kraj koji se hvata je dugačak, uzak i povezan tiroepiglotičnim ligamentom za kut koji tvore dvije lamine tiroidne hrskavice. Niži dio njegove anteriorne površine povezan je s gornjim rubom tijela hioidne kosti elastičnim ligamentom, hioepiglotičnim ligamentom.
    Anteriorna ili lingvalna površina epiglotisa je zavijena prema naprijed i prekrivena u svom gornjem slobodnom dijelu mukoznom membranom koja se podvostručuje sa strane i na korijenu jezika te tvori medijalni i dva lateralna glosoepiglotična nabora; lateralni nabori su djelomično pričvršćeni za zid farinksa. Depresije iza epiglotisa i korijena jezika, sa svake strane srednjeg nabora nazivaju se valleculae. Niži dio anteriorne površine leži iza hioidne kosti, hiotiroidne membrane, i gornjeg dijela tiroidne hrskavice, no odvojen je od ovih struktura masom masnog tkiva.
    Posteriorna ili laringealna površina je glatka, konkavna lateralno-lateralno, konkavno-konveksna odozgo prema dolje; niži dio projicira se unatrag kao izdignuće - tuberkul. Kada se makne mukozna membrana, površina hrskavice je indentirana brojnim jamicama u kojima su smještene mukozne žlijezde. Za njene strane hvataju se ariepiglotični nabori.




    Ligamenti larinksa

    Ligamenti larinksa su ekstrinzični (npr. oni koji povezuju tiroidnu hrskavicu i epiglotis s hioidnom kosti, te krikoidnu hrskavicu s dušnikom) te intrinzični (oni koji povezuju nekoliko hrskavica grkljana međusobno.

    Ekstrinzični ligamenti su oni koji povezuju tiroidnu hrskavicu s hioidnom kosti i hiotiroidnom membranom te srednji i dva lateralna hiotioidna ligamenta. Hiotioroidna membrana (membrana hyothyreoidea) je široki fibroelastični sloj koji se hvata dolje na gornji rub tiroidne hrskavice i na prednji dio njenog gornjeg roga, a iznad za gornji rub posteriorne površine tijela i većeg roga hioidne kosti, pa tako prolazi iza posteriorne površine tijela hioidne kosti, a od nje je razdvaja i mukozna bursa, koja olakšava pomicanje grkljana prema gore tijekom gutanja. Njen srednji deblji dio naziva se srednji hiotiroidni ligament (ligamentum hyothyreoideum medium), a lateralne tanje dijelove probijaju superiorne laringealne krvne žile i unutrašnji ogranak superiornog laringealnog živca. Prednja anteriorna površina je u dodiru s m.thyreohyoideusom, m.sternohyoideusom i m.omohyoideusom, te s tijelom hioidne kosti. Lateralni hiotiroidni ligament (ligamentum hyothyreoideum laterale) je okrugla elastična vrpca koja tvori posteriorni rub hiotiroidne membrane i prolazi između rha superiornog roga tiroidne hrskavice i ekstremiteta većeg roga hioidne kosti. Mali hrskavični čvorić (cartilago triticea), ponekad i okoštan, često se nalazi u njemu. Epiglotis je povezan s hioidnom kosti elastičnom vrpcom, hioepiglotičnim ligamentom (ligamentum hyoepiglotticum) koji se širi od anteriorne površine epiglotisa do gornjeg ruba tijela hioidne kosti. Glosoepiglotični nabori mukozne membrane mogu se također smatrati ekstrinzičnim ligamentima epiglotisa. Krikotrahealni ligament (ligamentum cricotracheale) povezuje krikoidnu hrskavicu s prvim prstenom dušnika. Sliči fibroznoj membrani koja povezuje hrskavične prstenove dušnika jedan s drugim.

    Intrinzični ligamenti - ispod mukozne membrane larinksa je široki sloj fibroznog tkiva koji sadrži mnoga elastična vlakna, stoga se naziva elastičnom membranom larinksa. Podijeljen je sa svake strane između ventrikularnih i vokalnih ligamenata, gdje se gornji dio širi između aritenoidne hrskavice i epiglotisa i često je slabo definiran; donji dio je dobro ograničena membrana koja tvori, sa svojim parom na suprotnoj strani, conus elasticus koji povezuje tiroidnu, krikoidnu i aritenoidnu hrskavicu međusobno. Uz to, zglobovi među tim hrskavicama ojačani su ligamentima. Conus elasticus (krikotiroidna membrana) sastoji se uglavnom od žutih elastičnih vlakana. Sastoji se od anteriornog i dvaju lateralnih dijelova. Anteriorni dio ili srednji krikotiroidni ligament (ligamentum cricothyroideum medium) je debeo i jak, uzak iznad i širok ispod. Povezuje prednje dijelove tiroidne i krikoidne hrskavice. Prekriva ga sa svake strane m.cricothyreoideus. Horizontalno preko ligamenta prelazi mali anastomotski arterijski luk koji tvore dvije krikotiroidne arterije. Lateralni dijelovi su tanji i leže bliže ispod mukozne membrane grkljana - šire se od superiornog ruba krikoidne hrskavice do inferiornog ruba vokalnih ligamenata - na koje se direktno nastavljaju. Ovi ligamenti se zato mogu smatrati slobodnim rubovima lateralnog dijela conusa elasticusa, i šire se od vokalnih nastavaka aritenoidnih hrskavica do kuta tiroidne hrskavice. Zglobna kapsula, ojačana posteriorno dobro ograničenim fibroznim snopom, zatvara zglob inferiornog roga tiroidne hrskavice s krikoidnom hrskavicom. Svaka aritenoidna hrskavica povezana je s krikoidnom hrskavicom kapsulom i posteriornim krikoaritenoidnim ligamentom. Kapsula (capsula articularis cricoarytenoidea) je tanka i labava, te se hvata za rubove artikularnih površina. Posteriorni krikoaritenoidni ligament (ligamentum cricoarytenoideum posterius) širi se od krikoidne hrskavice do medijalnog i stražnjeg dijela baze aritenoidne hrskavice. Tireoepiglotični ligament (ligamentum thyreoepiglotticum) je dugačka elastična vrcpa koja povezuje epiglotis s kutom tiroidne hrskavice, odmah ispod incisure thyroideae superior, iznad hvatišta ventrikularnih ligamenata.

    Unutrašnjost larinksa

    Šupljina larinksa (cavum laryngis) širi se od laringealnog ulaza do donjeg ruba krikoidne hrskavice gdje započinje dušnik. Podijeljen je na dva dijela vokalnim naborima, među kojima je uska trokutasta pukotina (fissura) - rima glottidis. Dio grkljana iznad vokalnih nabora naziva se vestibul - širok je i trokutast oblikom. Dio ispod vokalnih nabora isprva je eliptična oblika, no niže se proširuje, uzima okruglasti oblik i nastavlja se na cijev dušnika.

    Ulaz u larinks je trokutasti otvor, širok sprijeda i uzak straga, te se spušta koso prema dolje i unatrag. Ograničen je naprijed epiglotisom; straga vrhovima aritenoidnih hrskavica, kornikulatnim hrskaicama i interaritenoidnim usjekom; sa svake strane, nabor mukozne membrane koji obuhvaća ligamentozna i mišićna vlakna razvučen je između strana epiglotisa i vrha aritenoidnih hrskavica - ariepiglotični nabori.

    Ventrikularni nabori (plicae ventriculares, lažne glasnice) su dva debela nabora sluznice, od kojih svaki obavije uski snop vezivnog tkiva, ventrikularni ligament koji se hvata ispred kuta tiroidne hrskavice odmah ispod hvatišta epiglotisa, i iza do anterolateralne površine aritenoidne hrskavice, kratka udaljenost od vokalnog nastavka. Donji rub ovog ligamenta, obavijen mukoznom membranom, tvori mjesečasti rub koji čini gornju granicu ventrikula larinksa.

    Vokalni nabori (plicae vocales, inferiorne ili prave glasnice) brinu se za nastanak zvukova i obavijaju dva jaka snopa nazvana vokalni ligamenti (ligamenta vocales). Svaki ligament sastoji se od snopa žutog elastičnog tkiva koje se sprijeda hvata za kut tiroidne hrskavice, a straga za vokalne nastavke aritenoidne hrskavice. Njegov donji kraj nastavlja se na tanki lateralni dio conusa elasticusa. Gornji kraj tvori donju granicu ventrikula larinksa. M.vocalis leži točno paralelno s njim. Prekriven je medijalno tankom sluznicom.

    Ventikul larinksa (ventriculus laryngis, Morgagniijev ventrikul) je vretenasta fossa smještena između ventrikularnog i vokalnog nabora sa svake strane larinksa, i širi se gotovo cijelom njegovom dužinom. Fossa je omeđena s gornje strane slobodnim mjesečastim rubom ventrikularnog nabora; ispod, ravnim rubom vokalnog nabora; lateralno, sluznicom koja prekriva odgovarajući m.thyreoarytaenoideus.

    Apendiks laringealnog ventrikla (appendix ventriculi laryngis) je membranozna vreća, smještena između ventrikularnog nabora i unutrašnje površine tiroidne hrskavice, a povremeno se širi i do njenog gornjeg ruba ili čak više; stožastog je oblika i zavijena lagano prema natrag. Na površinu njene mukozne membrane otvara se šest ili sedam mukoznih žlijzda, smještenih u submukoznom areolarnom tkivu. Ova vreća je zatvorena u vezivnu kapsulu, na koju se u donjem dijelu nastavlja ventrikularni ligament. Njena medijalna površine prekrivena je s nekoliko delikatnih mišićnih snopova, koji polaze s vrha aritenoidne hrskavice i gube se u ariepiglotičnim naborima; lateralno je odvojen od tiroidne hrskavice m.thyreoepiglotticusom. Ovi mišići stišću vreću i tjeraju sekret na vokalne nabore i tako lubriciraju njihovu površinu.

    Rima glotidis je izdužena pokotina između vokalnih nabora sprijeda i baze vokalnih nastavaka aritenoidne hrskavice iza. Stoga se dijeli na veći anteriorni intramembranozni dio (glottis vocalis), i posteriorni interhrskavični dio (glottis respiratorisa). Posteriorno je omeđena mukoznom membranom koja prolazi između aritenoidnih hrskavica. Rima glottidis je najuži dio šupljine grkljana, a njena razina odgovara razini baza aritenoidnih hrskavica.


    Mišići larinksa

    Mišiće larinksa dijelimo na ekstrinzične (prolaze između grkljana i okolnih struktura), te intrinzične (ograničene samo na larinks) koje ćemo u ovdje opisati.

    Intrinzični mišići su: m.cricothyreoideus, m. cricoarytaenoideus posterior, m.cricoarytaenoideus lateralis, m.arytaenoideus te m.thyroarytaenoideus.

    Krokotiroidni mišić (m.cricothyreoideus) trokutasta je oblika, polazi s prednjeg i lateralnog dijela krikoidne hrskavice, a vlakna su mu grupirana u dvije skupine. Donja skupina tvori pars obliqua koji se pruža unatrag i lateralno od anteriornog ruba donjeg roga; anteriorna vlakna tvore pars recta koji teče prema gore i unatrag, te lateralno prema posteriornom dijelu donjeg ruba lamine tiroidne hrskavice. Medijalni rubovi dvaju mišića razdvojeni su trokutastim prostorom koji zauzima srednji krikotiroidni ligament.

    Posteriorni krikoaritenoidni mišić (m. cricoarytaenoideus posterior) polazi sa širokog udubljenja na odgovarajućoj polovici posteriorne površine lamine krikoidne hrskavice; njegova vlakna teku prema gore i prema lateralno, spajaju se kako bi se hvatala za stražnji dio mišićnog nastavka aritenoidne hrskavice. Gornja vlakna su gotovo horizontalna, srednja iskošena, a donja položena gotovo vertikalno.

    Lateralni krikoaritenoidni mišić (m. cricoarytaenoideus lateralis) manji je nego posteriorni krikoaritenoidni mišić, pravokutnog je oblika. Započinje na gornjem rubu luka krikoidne hrskavice te, prolazeći koso prema gore i prema natrag, hvata se za prednji dio mišićnog nastavka aritenoidne hrskavice.

    Aritenoidni mišić (m.arytaenoideus) nije parni mišić, nego pojedinačan, te ispunjava posteriornu konkavnu površinu aritenoidnih hrskavica. Polazi s posteriorne površine i lateralnog ruba jedne aritenoidne hrskavice, te se hvata za odgovarajuće dijelove suprotne hrskavice. Sastoji se od kosog i transverzalnog dijela. Arytaenoideus obliquus, smješten bliže površini, tvore dva snopa koji polaze s baze jedne hrskavice na vrh suprotne, te se stoga ukrštavaju poput slova X; nekoliko vlakana nastavlja oko lateralnog ruba hrskavice i produžuje na ariepiglotični nabor - ta se vlakna ponekad opisuju kao zaseban mišić, m.aryepiglotticus. Arytaenoideus transversus prolazi transverzalno među dvjema hrskavicama.

    Tireoaritenoidni mišić (m.thyreoarytaenoideus) je širok, tanak mišić koji je položen paralelno i lateralno od vokalnih nabora, te daje potporu zidu ventrikula i njegovu apendiksu. Započinje ispred donje polovice kuta tiroidne hrskavice i srednjeg krikotiroidnog ligamenta. Njegova vlakna prolaze prema natrag i lateralno, kako bi se hvatala za bazu i anteriornu površinu aritenoidne hrskavice. Donja i dublja vlakna mišića mogu se prezentirati kao trokutasta vrpca koja se hvata za vokalni nastavak aritenoidne hrskavice te za priležeći dio njene anteriorne površine; naziva se m.vocalis, i leži paralelno s vokalnim ligamentom.

    Značajan dio vlakana tireoaritenoidnog mišića produžuje na ariepiglotični nabor, gdje se neka od njih gube, a neka nastavljaju na rub epiglotisa. Primaju novo ime, m.thyreoepiglotticus te se ponekad opisuju kao posebni mišići. Nekoliko vlakana širi se duž zida ventrikula s lateralnog zida aritenoidne hrskavice do strane epiglotisa i tvore m.ventricularis.

    Općenito, pokreti koji ovi mišići izvode mogu se podijeliti u dvije grupe: oni koji otvaraju i zatvaraju glotis i oni koji reguliraju stupanj napetosti vokalnih nabora.

    Cricoarytaenoidei posteriores razdvajaju vokalne nabore i posljedično otvaraju glotis, rotirajući aritenoidne hrskavice prema vani oko njihove vertikalne osi koja prolazi kroz krikoaritenoidne zglobove; tako da vokalni nastavci hrskavice (i vokalni nabori koji se hvataju za njih) postaju široko razdvojeni.

    Cricoarytaenoidei laterales zatvaraju glotis rotirajući aritenoidne hrskavice prema unutra, kako bi približili vokalne nastavke.
    Arytaenoideusi približuju aritenoidne hrskavice, te tako zatvaraju otvor glotisa, osobito u njegovu stražnjem dijelu.

    Cricothyreoidei stvaraju napetost i produžuju vokalne nabore povlačenjem luka krikoidne hrskavice i povlačenjem gornjeg ruba njene lamine; udaljenost među vokalnim nastavcima i kutom tiroidne hrskavice se tako povećava, te se nabori posljedično izdužuju.

    Thyreoarytaenoidei, sastavljeni od dvaju dijelova s različitim hvatištima i različitim smjerovima, su malo kompliciraniji u pogledu svog djelovanja. Njihova glavna uporaba je povlačenje aritenoidnih hrskavica prema naprijed prema tiroidnoj hrskavici, te time skraćivanje i opuštanje glasnica. No zbog povezanosti s dubljim dijelovima vokalnih nabora, ovaj dio, djelujući odvojeno, trebao bi modificirati elastičnos i napetost, dok lateralni dio rotira aritenoidnu hrskavicu prema unutra, tako sužujući rimu glotidis dovodeći dvije glasnice skupa.


    žile i živci larinksa

    Glavne arterije grkljana su laringealni ogranci koji potječu od superiorne i inferiorne tiroidne arterije. Vene prate arterije; one koje prate superiornu laringealnu arteriju pridružuju se superiornoj tiroidnoj veni koja se ulijeva u unutrašnju jugularnu venu; one koje prate inferiornu laringealnu arteriju pridružuju se inferiornoj tiroidnoj veni koja se ulijeva u brahiocefaličnu venu.

    Limfne žile sastoje se od dvaju sklopova, superiornog i inferiornog. Prvi prati superiornu laringealnu arteriju i probija hiotiroidnu membranu, do svog svršetka u žlijezdama smještenim blizu bifurkacije zajedničke karotidne arterije. U drugom sklopu, neke žile prolaze kroz srednji krikotiroidni ligament i otvaraju se u žlijezdu koja leži ispred tog ligamenta ili ispred gornjeg dijela dušnika, dok drugi prolaze do dubljih cervikalnih žlijezda i žlijezda koje prate inferiornu tiroidnu arteriju.

    živci potječu od unutrašnjih i vanjskih ogranaka superiornog laringealnog živca, rekurentnog laringealnog živca i od simpatikusa. Unutrašnji laringealni ogranak je gotovo u potpunosti senzorički. Ulazi u grkljan probijajući posteriorni dio hiotiroidne membrane iznad superiornih laringealnih žila, te se dijeli na ogranak koji se distribuira na obje površine epiglotisa i drugi ogranak koji se distribuira na ariepiglotične nabore, te treći, najveći, koji intervira sluznicu stražnjeg dijela larinksa i komunicira s n.laryngeusom recurrensom. Vanjski laringealni ogranak inervira m.cricothyreoideus. Rekurentni laringealni živac prolazi prema gore ispod donjeg ruba m.constrictora phayingisa inferiora odmah iza krikotiroidnog zgloba, Inervira sve mišiće larinksa osim m.cricothyreoideusa. Senzorički ogranci laringealnih živaca tvore subepitelne pleksuse, odakle vlakna prolaze do svog završetka među stanicama koje prekrivaju sluznicu.
  2. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, Jezik   
    Jezik (lat. lingua) je glavni organ osjeta okusa, te važan organ govora; također pomaže u žvakanju i gutanju hrane. Smješten je na podu usta , u zavoju tijela donje čeljusti.

    Korijen jezika (radix linguae base) usmjeren je prema natrag i povezan s hioidnom kosti, mm.hyoglossi i mm.genioglossi te hioglosalnom membranom; s epiglotisom je povezan trima naborima (glosoepiglotičnim naborima) mukozne membrane, a sa mekim nepcem glosopalatinim lukovima; te sa ždrijelom mm.constrictore pharyngis superiores i mukoznom membranom.

    Vrh jezika (apex linguae), tanak i uzak, usmjeren je prema naprijed, prema lingvalnoj površini donjih sjekutića.

    Unutrašnja površina jezika (facies inferior linguae) povezana je s donjom čeljusti mišićima genioglossima; mukozna membrana pruža se s inferiorne strane jezika na lingvalnu površinu desni i na pod usta, gdje se u središnjoj liniji izdiže u vertikalni nabor - frenulum jezika. Sa svake strane lateralno frenulumu je lagani nabor mukozne membrane, plica fimbriata.

    Dorzum jezika (dorsum linguae) konveksan je i obilježen medijalnim sulkusom koji ga dijeli u simetrične polovice; sulcus završava straga oko 2.5 cm od korijena jezika depresijom - foramen cecum - od kojeg teče plitki usjek, sulcus terminalis, prema lateralno i unaprijed na svakoj strani ruba jezika. Dio jezika ispred ovoga usjeka, koji čini otprilike dvije trećine njegove površine, usmjeren je prema gore i prekriven papilama; posteriorna trećina usmjerena je prema natrag te je glađa i sadrži mnoge sluzne žlijeze i limfne folikule (jezična tonzila). Foramen cecum ostatak je gornjeg dijela ductusa thyroglossusa ili divertikuluma od kojeg se razvija štitna žlijezda.


    Papile jezika


    Za karakteristični grubi vanjski izgled jezika odgovorne su papile jezika, distribuirane na ateriorne dvije trećine dorzalne strane jezika. Postoje četiri tipa papila: Papillae vallatae su velike, najmanje brojne (u većine ljudi ih je prisutno 10 do 14), a sadrže preko pola svih okusnih pupoljaka ljudskog jezika. Smještene su odmah ispred foramena cecuma i sulcusa terminalisa, gdje tvore red sa svake strane; ta dva reda teku prema natrag i prema medijalno, susreću se u središnjoj liniji, te tako prave oblik poput invertiranog slova V. Povezane su sa odvodima Von Ebnerovih žlijezda, i inervira ih n.glossopharyngeus. Svaka ova papila sastoji se od projekcije sluzne membrane širine 1 do 2 mm, pričvršćene za dno kružne depresije sluznice; rub depresije se izdiže i tvori zid (vallum), te je između njega i papile kružni sulkus nazvan fossa. Pupoljak je oblika srezanog stošca, gdje je manji kraj usmjeren prema dolje i hvata se za površinu jezika, a širi dio ili baza projicira se malo iznad površine jezika te je prekrivaju brojne manje sekundarne papile, te je prekrivena stratificiranim skvamoznim epitelom. Papillae fungiformes su, kako im ime sugerira, okusni pupoljci koji izgledom sliče gljivama. Brojni su i smješteni uglavnom na stranama jezika i njegovu vrhu, no također su i raštrkani nepravilno i oskudno preko dorzuma jezika. Lako se razlikuju od drugih pupoljaka veličinom, okruglim izbočenjima i duboko crvenom bojom. Uske su na svom hvatištu za jezik, ali široke i zaokružene na slobodnom kraju, te prekrivene sekundarnim papilama. Inervira ih sedmi kranijalni živac, točnije, putem submandibularnog ganglija, chordae tympani i gangliona geniculatuma koji uzlaze u nucleus tractus solitarii produžene moždine. Papillae filiformes prekrivaju anteriorne dvije trećine dorzuma jezika. Vrlo su brojne, stožastog izduženog izgleda, te jako keratinizirane, što daje njihovoj površini sivkasti ili bjelkasti izgled. Njihov epitel nema okusne pupoljke, a uloga im je mehanička - daju površini jezika hrapav izgled koji olakšava pokretanje hrane tijekom žvakanja. S njihova vrha projiciraju se brojni filamentozni nastavci - sekundarne papile. Papillae foliatae su kratki vertikalni nabori na lateralnim rubovima jezika. Na njihovoj mukoznoj membrani također su raštrkani okusni pupoljci.




    Mišići jezika

    Jezik je podijeljen na dvije lateralne polovice medijalnim fibroznim (vezivnim) septumom koji se širi cijelom njegovom dužinom i s donje je strane pričvršćen za hioidnu (jezičnu) kost. Na svakoj polovici dva su seta mišića, ekstrinzični i intrinzični - prvi imaju svoja polazišta izvan jezika, a intrinzični su u potpunosti unutar jezika.

    Ekstrinzični mišići jezika su: m.genioglossus, m.chondroglossus, m.hyoglossus, m.styloglossus i m.glossopalatinus. M.genioglossus je ravni trokutasti mišić blizu i paralelan s medijalnom ravninom; vrh mu odgovara polazištu s donje čeljusti, a baza s hvatištem na jezik i hioidnu kost. Polazi s kratke tetive sa superiorne spinae mentalis na unutrašnjoj površini symphysis menti, odmah iznad m.geniohyoideusa, te se odatle širi. Donja vlakna šire se prema dolje kako bi se uhvatila tankom aponeurozom za gornji dio tijela hioidne kosti; nekoliko vlakana prolazi između m.hyoglossusa i m.chondroglossusa te se stapaju s mm.constrictores pharyngis; srednja vlakna prolaze prema natrag, a superiorna prema gore i naprijed kako bi cijelom dužinom ušla ispod površine jezika, od korijena do njegova vrha. Mišići suprotnih strana odvojeni su na svojim hvatištima medijalnim fibroznim septumom jezika; sprijeda se uglavnom stapaju. M.hyoglossus je tanki i kvadrilateralni mišić koji polazi sa strane tijela i cijele dužine gornjeg roga jezične kosti, te prolazi gotovo vertikalno prema gore kako bi ušao u stranu jezika, između m.styloglossusa i m.longitudinalisa inferiora. Vlakna koja polaze s tijela hioidne kosti preklapaju ona s gornjeg roga. M.chondroglossus nekada se opisuje kao dio m.hyoglossusa, no odvojen je od njega vlaknima m.genioglossusa, koja prolaze s strane farinksa. Dugačak je oko 2 cm, polazi s medijalne strane i baze manjeg roga i dijela tijela hioidne kosti, te prolazi direktno prema gore i stapa se s intrinzičnim mišićnim vlaknima jezika, između m.hyoglossusa i m.genioglossusa. M.styloglossus, najkraći i najmanji od triju stiloidnih mišića, polazi s anteriorne i lateralne površine stiloidnog nastavka, blizu njegova vrha, i sa stilomandibularnog ligamenta. Prolazi prema dolje i prema naprijez između unutrašnje i vanjske karotidne arterije, dijeli se iznad strane jezika blizu njegove dorzalne površine, stapajući se s vlaknima m.longitudinalisa inferiora ispred m.hyoglossusa; drugi, kosti, preklapa my.hyoglossus i ukrižava se s njegovim vlaknima. M.glossopalatinus (ili m.palatoglossus) je mali mišić uži u sredini nego na krajevima, a skupa sa sluznicom koja ga prekriva čini glosopalatini luk (arcus glossopalatinus). Polazi s anteriorne površine mekog nepca, gdje se nastavlja na mišić suprotne strane, te prolazi prema dolje, naprijed i prema lateralno ispred nepčanih krajnika, te se hvata za stranu jezika.

    Intrinzični mišići jezika su: m.longitudinalis superior, m.longitudinalis inferior, m.transversus i m.verticalis. M.longitudinalis linguae superior tanki je sloj kosih i longitudinalih mišićnih vlakana smještenih odmah ispod sluznice dorzalne strane jezika. Započinje u submukoznom fibroznom sloju blizu epiglotisa i s medijalnog fibroznog septuma, te teku prema rubovima jezika. M.longitudinalis linguae inferior uski je snop smješten ispod površine jezika između m.genioglossusa i m.hyoglossusa. Širi se od korijena do vrha jezika; straga su neka vlakna povezana s tijelom hioidne kosti; sprijeda se stapa s vlaknima m.styloglossusa. M.transversus linguae sastoji se od vlakana koja polaze s medijalnog fibroznog septuma i prolaze lateralno te se hvataju za podsluznično fibrozno tkivo na stranama jezika. M.verticalis linguae nalazi se samo na rubovima prednjeg dijela jezika.

    Sve mišiće gore opisane inervira n.hypoglossus, osim m.palatoglossusa kojega inervira n.vagus.

    Pokreti koje jezik izvodi su brojni i komplicirani, a mogu se razumjeti gledajući smjer širenja mišićnih vlakana. Mm.genioglossi, putem svojih posteriornih vlakana, vuku korijen jezika prema naprijed, te izbacuju apeks jezika van usta. Anteriorna vlakna vuku jezik natrag u usta. Kada ova dva mišića djeluju u potpunosti (ne samo dijelom vlakana), vuku jezik prema dolje, tako da čine superiornu površinu jezika konkavnom, tvoreći kanal kojim tekućina može proći prema farinksu, poput pri sisanju. Mm.hyoglossi spuštaju jezik i vuku prema dolje njegove strane. Mm.styloglossi vuku jezik prema gore i unatrag. Mm.glossopalatini vuku korijen jezika prema gore. Intrinzični mišići uglavnom djeluju tako da mijenjaju oblik jezika, tako primjerice longitudinalis superior i inferior obično skraćuju jezik, no superior okreće i vrh i strane prema gore tako da čini dorzum konkavnim, dok inferior vuče vrh prema dolje i čini dorzum konveksnim. M.transversus sužava i izdužuje jezik, a verticalis ga spljošnjuje i proširuje.


    žile i živci jezika

    Glavna arterija jezika je lingvalni ogranak vanjske karotidne arterije, ali vanjska maksilarna arterija i uzlazna faringealna arterija također daju ogranke za jezik. Vene se ulijevaju u unutrašnju jugularnu venu.

    Senzorički živci jezika su: lingvalni ogranak mandibularnog živca (ogranak trigeminalnog živca, CN V), koji se distribuira na mukoznu membranu anteriornih dviju trećina jezika i daje opći somatski osjet;
    chorda tympani, ogranak facijalnog živca (CN VII), koja putuje skupa s lingvalnim živcem u njegovoj ovojnici, te daje osjet okusa anteriornim dvjema trećinama jezika;
    lingvalni ogranak n.glossopharyngeusa daje generalni aferentni somatički osjet za okus u posteriornoj trećini jezika.
  3. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, Uho   
    Uho se anatomski dijeli na vanjsko, srednje i unutrašnje uho. Vanjsko se sastoji od uške i zvukovoda, srednje od bubnjišta, Eustachijeve cijevi, mastoidnog antruma i ćelija temporalne kosti, a unutrašnje od pužnice, predvorja i polukružnih kanala. 
    Bubnjić je granica vanjskog prema srednjem uhu; vanjski sloj bubnjića, kojeg pokriva tanka koža, pripada vanjskom uhu, a unutrašnji sloj, kojeg pokriva epitel sluznice, pripada srednjem uhu.
    Vanjsko uho
    Uška ima hrskavičnu podlogu koja je prekrivena kožom. Prema dolje završava resicom (uvulom), mekanim i dobro prokrvljenim dijelom uške. Zvukovod je cjevasti dio vanjskog uha, dužine oko 3 cm, koji se sastoji od vanjskog hrskavičnog (pomičnog) i unutrašnjeg koštanog (nepomičnog) dijela. U sredini je sužen (istmus), a čini ga prijelaz hrskavičnog u koštani dio. U hrskavičnom dijelu zvukovoda nalazimo dlačice sa folikulima, žlijezde lojnice i ceruminalne žlijezde.
    Funkcija vanjskog uha je da djeluje poput akustične antene koja prenosi zvučne valove u osjetljive strukture srednjeg uha na diskriminirajući način. Aurikula i zvučni kanal skupa čine jedinicu koja pojačava određene frekvencije zvuka, uglavnom u rasponu od 1000 do 4000 Hz. Ta amplifikacija se ne odnosi na povećanje amplitude zvučnih valova, nego znači da određene valne duljine vibriraju bolje. Rezonantnu frekvenciju može promijeniti primjerice cerumen. Zbog diferencijalne refrakcije zvučnih valova oblikom aurikule, tvore se dva različita akustična puta: direktni put kroz konhalnu šupljinu i indirektni put kroz uzvojnicu uške. Ovaj lagano duži put stvara kratku odgodu zvuka od otprilike 0.2 ms, što ima bitnu ulogu u lokalizaciji zvučnog izvora u vertikalnoj ravnini. Stoga gubitak aurikule ne uzrokuje značajno zvučno oštećenje, ali utječe na sposobnost osobe da lokalizira izvor zvuka u prostoru. 
    Srednje i unutrašnje uho
    U srednjem uhu nalazi se lanac slušnih košćica: čekić (malleus), nakovanj (incus) i stremen (stapes). Pločica stremena smještena je u ovalnom prozorčiću (fenestra ovalis), i čini granicu srednjeg i unutrašnjeg uha. Sve što je iza ovalnog prozorčića, retrofenestralno, pripada unutrašnjem uhu. Dva mišića, m. tensor tympani i m. stapedius vezana su na slušne košćice. Osim slušnih košćica, srednjem uhu pripada i Eustachijeva tuba (Tuba pharyngot›ympanica, Tuba auditiva), 3,5 cm dugačka cijev koja povezuje ždrijelo i srednje uho. Medijalne dvije trećine Eustachijeve tube čini hrskavični, a lateralnu trećinu koštani dio. Položena je od gore i lateralno, prema dolje i medijalno, u neposrednoj blizini unutrašnje karotidne arterije. Bubnjištu još pripadaju i izbočina bazalnog zavoja pužnice (promonturij), okrugli prozorčić (fenestra ovalis), koštani kanal ličnog živca (n. facialis). Mastoidni antrum je prva i najveća ćelija mastoida, a ćelije mastoida su pneumatizirani i međusobno dobro povezani prostor temporalne kosti. Pužnica je zavijena dva i pol puta, i u njoj se nalaze tri prostora: scala media, scala vestibuli i scala tympani. 
     
    FIZIOLOGIJA SLUHA 
    Uška prikuplja zvuk, a vanjski sluhovod ga prenosi do bubnjića. Pod utjecajem akustičke energije bubnjić zatitra i prenosi zvuk lancem slušnih košćica na pločicu stapesa. Zbog razlike u površinama pločice stapesa i bubnjića, odnos tlaka je 1:17. To znači da je tlak na pločici stapesa 17 puta veći negoli na površini bubnjića. Osim toga, u srednjem uhu je prisutna poluga nejednakih krakova, koju čine manubrium maleusa i dugi nastavak incusa. Odnos između dugog nastavka incusa i manubriuma maleusa je 1:1,3. Ukoliko se pomnoži 17, što predstavlja razliku tlakova između bubnjića i pločice stapesa, i 1,3, što predstavlja razliku između manubriuma maleusa i dugog nastavka incusa, dobije se 22,1. To znači da se tlak akustičke energije povećava 22 puta na ulazu u unutrašnje uho, prema tlaku na ulazu u srednje uho. Taj tlak potreban je da bi se mehaničko valovito gibanje moglo prenijeti u tekući medij unutrašnjeg uha. Poput vanjskog uha, i srednje uho ima rezonantnu frekvenciju, na oko 1000 Hz.
    U unutrašnjem uhu (labirintu) nalazi se nestlačiva tekućina slična likvoru; perilimfa u skali timpani i skali vestibuli, te endolimfa u skali mediji. Gibanje pločice stapesa uzrokuje titranje tekućine unutrašnjeg uha. Titraji se prenose na osjetne i potporne stanice bazilarne membrane. Osjetne stanice imaju na površini dlačice, koje oplakuje endolimfa (bogata kalijevim ionima – pozitivnog naboja), dok tijelo osjetnih stanica oplakuje kortilimfa, slična perilimfi (bogata natrijevim ionima – negativnog? naboja). Pomicanjem dlačica pod utjecajem titranja tekućine, nastaje razlika u električnom potencijalu, a time i transformacija mehaničke energije u bioelektričku, koja podražuje završetke slušnog živca. 
    Funkcija Eustachijeve tube 
    Eustachijeva tuba je cijev koja spaja srednje uho i nazofarinks. Ona ventilira srednje uho zrakom i tako tlak zraka u uhu izjednačava s vanjskim, ali ima i funkciju zaštite srednjeg uha od nazofaringealnog sekreta. Također, tekućina koja se može stvarati u srednjem uhu (krv, gnoj i sl.) drenira se iz njega putem eustachijeve tube. Uvijeti koji mijenjaju funkciju tube mogu dovesti do nakupljanja tekućine u srednjem uhu, a to dovodi do upale kao što je akutni otitis i mastoiditis. 
    FIZIOLOGIJA RAVNOTEŽE 
    Tijelo mora svladavati prostor, u čemu mu pomaže sustav za percepciju prostora ili spaciocepcija. Ona se sastoji od osjetila opipa, propriocepcije, vestibularnog, slušnog i vidnog osjetila. Vestibularno osjetilo dijeli se na otolitičko i kupularno. Otolitičko osjetilo, smješteno u uticulusu, odgovorno je za registriranje promjene jačine i smjera sile teže, centrifugalne sile u velikom radijusu, te na ubrzanje i usporenje gibanja u pravcu. Kupularno osjetilo, smješteno u tri polukružna kanala, odgovorno je za registriranje promjene brzine i smjera kutnog gibanja. Osjetne stanice otolitičkog osjetila imaju velik broj stereocilija i jednu kinociliju, smještenu na rubu. Kad se cilije nagnu prema strani na kojoj je kinocilija, povećava se broj akcijskih potencijala, a smanjuje pomicanjem na suprotnu stranu. Kupularni receptor ima također stereocilije i kinociliju, i isto tako pomak kupule na stranu kinocilije povećava broj akcijskih potencijala, a na suprotnu stranu ih smanjuje. Iz perifernih receptora živčane niti idu do gangliona vestibulare Scarpe, zatim do moždanog debla, te djelomično ulaze u vestibularne jezgre (gornju-Bechterew, postraničnu-Deiters, medijalnu-Schwalbe i donju-Roller), a djelomično u retikularnu formaciju. U obradi podataka s periferije sudjeluju: vestibularne jezgre, retikularna formacija, arhicerebelum i vestibulocerebelum. Iz vestibularnih jezgara idu tri puta; 1. vestibulocerebelarni, 2. fasciculus longitudinalis medialis i 3. tractus vestibulospinalis. 
  4. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, Antibiotici   
    antibiotik - Pravi antibiotik dobiva se iz prirodnih izvora (primjerice bakterija). To je agens koji reducira proliferaciju ili funkciju organizma (bakteriostatik ili baktericid), što rezultira smrću organizma. bakteriostatik - Bakteriostatik ometa funkcioniranje bakterijske stanice i oštećuje mogućnost bakterija da se umnožavaju. Stoga se njihova populacija postupno smanjuje, postupno umiru i ne zamnjenjuju se novim organizmima. MIC - minimal inhibitory concentration - najmanja koncentracija antibiotika koja inhibira rast bakterije u tekućoj kulturi. MBC - minimal bactericidal concentration - minimalna baktericidna koncentracija antibiotika u tekućoj kulturi.

    Mehanizmi otpornosti bakterija: promjene ciljnog receptora smanjen ulazak lijeka ili povećano izbacivanje lijeka promjene metaboličkih putova

    Bojenje po Gramu:
    * Gram-pozitivne bakterije zadržavaju gentian violet boju pri bojenju,
    * Gram-negativne bacterije gube gentian violet boju kada se odbojavaju alkoholom, ali postaju crvene kada se ponovno boje saframinom.

    Mehanizmi djelovanja antibiotika: inhibicija sinteze staničnog zida beta-laktamski: penicilini, cefalosporini, karbapanemi, monobaktami; ne-beta-laktamski: vankomicin, teikoplanin, polimiksin B, kolistin) inhibicija sinteze proteina (aminoglikozidi, tetraciklini, makrolidi, kloramfenikol, streptogramini, linkozamidi, linezolid) inhibicija sinteze folne kiseline (sulfonamidi, trimetoprim) inhibicija sinteze DNA/RNA (fluorokinoloni, metronidazol)


    Antibiotici koji inhibiraju sintezu staničnog zida


    A) Beta-laktamski antibiotici

    Penicilini


    Penicilini inhibiraju sintezu stanične stijenke i uništavaju stanice kroz aktivaciju autolizina.

    Autolizini = karboksipeptidaze / endopeptidaze.

    NUSPOJAVE: hipersenzitivnost (od hunjavice do anafilaktičkog šoka odmah po primitku lijeka) - isto se događa s cefalosporinima zbog slične strukture, pa osobe koje ne toliriraju peniciline vjerojatno ne toleriraju ni cefalosporine. s obzirom na to da se izlučuju nepromijenjeni u urinu, kontraidicarani su kod pacijenata s bubrežnim problemima (smanjeni klirens, tj. zatajenje bubrega). velike intravenske doze mogu voditi do napada ili antiplatelet učinaka putem utjecaja na normalnu GI floru, može doći do sekundarnih infekcija (vaginalne infekcije, pseudomembranozni kolitis.)

    INTERAKCIJE ne daju se s bakteriostaticima - bakterije trebaju moći rasti da bi penicilini djelovali, pa dolazi do farmakološkog antagonizma. ne daju se s oralnim kontraceptivima (estrogeni se recikliraju putem enterohepatičkog metabolizma, a penicilini utječu na GI floru).

    SUBKLASIFIKACIJA: Prirodni penicilini Aminopenicilini Na penicilinazu otporni penicilini Antipseudomonalni penicilini.

    Prema pravilu palca, prirodni penicilini i na penicilinazu otporni penicilini (1 i 3) najčešće se koriste za Gram pozitivne bakterije, a aminopenicilini i antipseudomolani penicilini (mnemo: AA-) za Gram negativne bakterije.

    Penicilini se mogu administrirati s ireverzibilnim inhibitorima beta-laktamaze, što im proširuje spektar djelovanja.

    SKUPINA 1 - PRIRODNI PENICILINI - primjer: Penicilin G (benzopenicilin) i penicilin V (fenoksimetilpenicilin) lako se razgrađuju u kiselom okruženju želuca, stoga se moraju primjeniti intravenski ili intramuskularno primjena na Gram pozitivne bakterije; streptokokalne infekcije; neurosifilis, endokarditis.

    SKUPINA 2 - AMINOPENICILINI - primjer: Amoksicilin i ampicilin daju se enteralnim ili parenteralnim putem neučinkoviti protiv bakterija koje imaju beta-laktamazu najčešće se koriste za infekcije uha, nosa, grla, donjeg respiratornog trakta, te kao profilaksa za endokarditis specifična nuspojava je tzv. ampcilinski osip na vratu. amoksicilin se često kombinira s beta-laktamskim inhibitorom klavulonskom kiselinom kao co-amoxiclav

    SKUPINA 3 - NA PENICILINAZU (beta-laktamazu) OTPORNI PENICILINI - primjer: flukloksalicin imaju bočni lanac koji ih štiti od inaktivacije bakterijskom beta-laktamazom primjenjuju se parenteralno česta upotreba jest meningitis, septicemija, endokarditis, streptokokalne infekcije gornjeg i donjeg respiratornog trakta nuspojave su specifične za pojedine lijekove, ali neke uključuju hepatitis i nefritis.

    SKUPINA 4 - ANTIPSEUDOMONALNI PENICILINI - primjer: tikarcilin, piperacilin često se nazivaju penicilinima proširenog spektra (extended spectrum penicillins) koriste se za liječenje ozbiljnih infekcija urinarnog trakta Gram negativnim bakterijama; infekcije respiratronog trakta, mekih tkiva, kostiju, zglobova, te za sepsu često se daju sa aminoglikozidima zbog sinergističkog učinka nuspojave - sadrže velike količine natrija pa su kontraindicirani kod ljudi sa srčanim problemima (hipertenzija, kongestivno zatajenje srca).


    Cefalosporini


    Cefalosporini strukturno sliče penicilinima, te kao penicilini, posjeduju beta-laktamski prsten. Za razliku od prirodnih penicilina, relativno su stabilni pri pH promjenama i mogu se uzimati sa ili bez hrane. Mehanizam djelovanja je isti kao kod penicilina. Kao skupina, otporniji su na beta-laktamaze nego penicilini.

    Klasificiraju se prema generacijima - sa svakom sukcesivnom generacijom gubi se aktivnost na gram-pozitivne bakterije, dok se dobiva aktivnost na gram-negativne bakterije.

    Otpornost na njih se razvija mutacijama penicillin-binding proteina ili promjenama porina.

    NUSPOJAVE: pacijenti alergični na penicilin alergični su i na cefalosporine (5-10% slučajeva). Stoga se prije administracije obvezno provjerava povijest bolesti. GI iritacija je česta s oralnim cefalosporinima, no to se može spriječiti administracijom s hranom. Parenteralna primjena uzrokuje lokalnu iritaciju na mjestu primjene. Izlučuju se bubrezima, pa je moguća renalna toksičnost - kontraindicirani kod pacijenata s renalnom bolesti. Kao i kod penicilina, zbog utjecaja na GI floru, može doći do sekundarnih infekcija.


    CEFALOSPORINI PRVE GENERACIJE (primjer: cefaleksin) Prema pravilu, imaju odličnu aktivnost protiv gram-pozitivnih aerobnih bakterija. Često se koriste za liječenje nekompliciranih kožnih infekcija i infekcija mekog tkiva, te respiratornih infekcija uzrokovanih na penicilin osjetljivim sojevima S.pneumoniae.


    CEFALOSPORINI DRUGE GENERACIJE (primjer: cefuroksim) Posjeduju širu aktivnost protiv gram-negativnih bakterija i anaerobnih mikroorganizama nego prva generacija. Cefuroksim je jedini cefalosporin druge generacije koji može ući u CNS i stoga se koristi za liječenje meningitisa.


    CEFALOSPORINI TREĆE GENERACIJE (primjer: ceftriakson, cefotaksin) Široka aktivnost protiv gram-negativnih bakterija i anaerobnih bakterija, stoga su alternativa aminoglikozidima prolaze krvno-moždanu barijeru i mogu se koristiti za liječenje meningitisa Klinički, koriste se za liječenje infekcija stečenih u bolnici ili kompliciranih infekcija koje zahvaćaju respiratorni trakt, krv, kožu, meka tkiva, urinarni trakt (i spolne bolesti) i intraabdominalne infekcije


    Nuspojave: Disulfiram-like reakcije (disulfiram je lijek koji se koristi za obeshrabljenje zloporabe alkohola, jer izaziva neugodne nuspojave podižući plazmatsku razinu aldehida), hipoprotrombinemija.

    CEF: ALEX SINS, UROK plays SIMS with 3 AXONS
    cefaleksini 1., 2. i 3. generacije: cef-alexin, cef-urok-sim, cef-3-akson


    Karbapenemi i monobaktami


    KARBAPENEMI (primjer: imipenem) baktericidan drukčija struktura beta-laktamskog prstena, što ih čini otpornima na penicilinazu antibiotici su širokog spektra učinkoviti protiv gram-pozitivnih (stafilokoki i streptokoki) i gram-negativnih bakterija (pseudomonas, anaerobi) daju se uvijek sa CILASTATINOM koji nema antimikrobnu aktivnost, nego inaktivira renalne dehidropeptidaze koje inaktiviraju imipenem


    MONOBAKTAMI (primjer: aztreonam) za pacijente alergične na penicilin specifični za gram-negativne bakterije koriste se za respiratorne, urinarne, kožne, ginekolške i intraabdominalne infekcije primjenjuju se skupa s aminoglikozidima


    B) Ne-beta-laktamski inhibitori sinteze staničnog zida

    Vankomicin, teikoplanin, polimiksin B i E


    Vankomicin je glikopeptid koji:
    ometa sintezu staničnog zida mijenja permeabilnost bakterijske membrane ometa sintezu RNA baktericidan je, ali djeluje samo protiv gram pozitivnih bakterija. često se naziva "last resort" antibiotikom.

    Primjenjuje se: parenteralno za: ozbiljne sistemske stafilokokne (npr. MRSA), streptokokne i enterokokne infekcije; oralno za C.difficile (pseudomembranozni kolitis).

    NUSPOJAVE: "red neck sindrom" - svrbež, osip, vrućica, hipotenzija, flebitis - nije alergična reakcija, nego je povezana s brzom infuzijom lijeka i može se spriječiti prethodnom administracijom antihistaminika ili sporijom administracijom lijeka nefrotoksičnost i ototoksičnost povezana s visokim serumskim razinama lijeka - potrebno konstantno praćenje serumskih razina.

    Teikoplanin je sličan vankomicinu, samo dužeg djelovanja.

    Polimiksin B i polimiksin E (kolistin)- baktericidan za gotovo sve gram-negativne bakterije, s iznimkom Proteusa. Kationski je detrdžent koji uništava lipoproteine u staničnom zidu, povećavajući membransku permeabilnost.

    Upotrebljava se topički za okularne i otičke infekcije. Ne apsorubiraju se u probavnom traktu. Uporaba ograničena toksičnošću (nefrotoksičnost i neurotoksičnost).


    2. Antibiotici koji inhibiraju sintezu proteina

    Kako zapamtiti koji antibiotici inhibiraju sintezu na 30S, a koji na 50S jedinici?
    AT 30, CELL 50
    30s ribosomalni inhibitori, Aminoglikozidi, Tetraciklini; 50s inhibitori, Cloramphenicol, Eritromicin, Linkomicin, kLindamicin


    Aminoglikozidi


    Aminoglikozidi (primjeri: gentamicin, netilmicin, amikacin, streptomicin) se vežu za 30S ribosomalnu jedinicu i: ometaju formiranje inicijacijskog kompleksa uzrokuju pogrešno očitavanje mRNA na rastućem lancu uzrokuju odvajanje ribosoma od mRNA. penetracija kroz membranu ovisi o bakterijskom transportnom mehanizmu ovisnom o kisiku, tako da su neučinkoviti kod anaeroba. Previše su topljivi da bi se davali oralno, stoga je primjena parenteralna. Marginalno penetriraju u CNS, ali se akumuliraju u unutrašnjem uhu i renalnom korteksu. Zbog antitranslacijskog djelovanja, mikrobi umiru i ako se smanji plazmatska koncentracija, što se naziva postantibiotički učinak


    Uporaba: Teške gram-negativne infekcije, daju se skupa s inhibitorima sinteze staničnog zida zbog sinergističkog učinka.

    Gentamicin je prvi izbor pri parenteralnoj primjeni, streptomicin se koristi za mikobakterijske infekcije.

    Nuspojave: Visoke serumske koncentracije vode do nakupljanja lijeka u unutranjem uhu i renalnom korteksu, što vodi do ireverzibilnih auditornih i vestibularnih oštećenja, te reverzibilne nefrotoksičnosti. Uzrokuju neuromuskularnu blokadu, te su kontraindicirani pri miastenji gravis i uporabi sukcinilkolina.

    M-KATS
    kontraindicirani tijekom trudnoće
    Metronidazol, Kloramfenikol, Aminoglikozidi, Tetraciklini, Sulfonamidi


    Tetraciklini


    Tetraciklini (primjer: doksaciklin, minociklin) se vežu za 30S podjedinicu ribosoma. Bakteriostatici su širokog spektra, djeluju na gram-pozitivne i gram-negativne bakterije. U gram-negativne ulaze pasivnom difuzijom, u gram-pozitivne aktivnim transportom.

    Pri oralnoj primjeni, dolazi do kelacije s dvovalentnim ionima, što može inhibirati GI apsorpciju - stoga ih je najbolje davati na prazan želudac. Ili parenteralno.

    Doksaciklin se razgrađuje u jetri, pa je najbolja opcija za pacijente s bubrežnim bolestima.

    VACUUM your Bed Room
    uporaba tetraciklina
    Vibrio cholerae, Acne, Chlamycia, Ureaplasma Urealyticum, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Rickettsia

    Nuspojave: Kontraindicirani kod trudnica i djece ispod 8 godina, jer kelacija s ionima kalcija dovodi do odlaganja u kosti i zube - zubi ostaju obojani, a rast kostiju se inhibira. Mogu voditi do fotosenzitivnosti, eksfolijativnog dermatitisa, pri oralnoj primjeni utječu na GI floru pa se mogu pojaviti sekundarne infekcije; jetrene i bubrežne bolesti, supresija koštane srži, preudotumor cerebri.

    M-KATS
    kontraindicirani tijekom trudnoće
    Metronidazol, Kloramfenikol, Aminoglikozidi, Tetraciklini, Sulfonamidi

    Makrolidi


    Makrolidi (primjer: eritromicin, klaritromicin, azitromicin): inaktiviraju sintezu proteina vežući se za 50S podjedinicu bakteriostatici/baktericidi širokog spektra, ovisno o koncentraciji ulaze u fagocite daju se oralno

    Primjena: prvi izbor za pacijente alergične na peniciline/cefalosporine; prvi izbor za infekcije atipičnim mikroorganizmima, uključujući Legionellu, Mycoplasmu pneumoniae, klamidiju, eradikaciju H.Pylori.

    Nuspojave: GI iritacija (mučnina, povraćanje) koja se može ublažiti uzimanjem s hranom. Eritromicin i klaritromicin induciraju P450 i produžuju QT interval. Visoke doze su ototoksične.

    Kloramfenikol, streptogramini, linkozamidi i linezolid


    KLORAMFENIKOL

    Veže se za 50S jedinicu, bakteriostatik, ali ubija H. influenzae.
    Razgrađuje se glukuronidacijom u jetri - kod novorođenčadi i odraslih s jetrenim bolestima nije dostatna glukuronidacija, što rezultira gray baby sindromom (40% smrtnosti).

    Primjena: ozbiljne infekcije uzrokovane salmonelom, H.influenzae, infekcije anaerobima; te kad god su manje opasni antibiotici neučinkoviti protiv meningitisa, rikecija i gram-negativnim bakterijma uzrokovanih bakterijemija.

    Nuspojave: Supersija koštane srži > aplastična anemija. Kontraindiciran kod deficijencije glukoza-6-fosfat dehidrogenaze.

    M-KATS
    kontraindicirani tijekom trudnoće
    Metronidazol, Kloramfenikol, Aminoglikozidi, Tetraciklini, Sulfonamidi


    STREPTOGRAMINI (primjer: kinupristin/dalfopristin)

    Kombinacija kinupristin+dalfopristin (u omjeru 3:7) inhibira sintezu proteina na 50S podjedinici.
    Koriste se za MRSA, vankomicin-otporni Enteroccocus faecium
    Daje se intravenski, razgradnja u jetri.


    LINKOZAMIDI (primjer: klindamicin)

    Također se veže za 50S podjedinicu.
    Topički, upotrebljava se za liječenje akna vulgaris, te baginalno za bakterijske vaginoze.
    Sistemski, daje se za eliminaciju brojnih vrsta gram-pozitivnih bakterija, te je najaktivniji antibiotik za liječenje anaerobnih infekcija (B.ragilis).
    Zbog širokog spektra, koristi se za liječenje ozbiljnih plućnih abscesa, kožnih infekcija, septicemija, intraabdominalnih infekcija,....

    Nuspojave: Klindamicin učinkovito eliminira brojne anaerobne i gram-pozitivne mikroorganizme, olakšavajući oportunističke GI infekcije uzrokovane pretjeranim rastom C.difficile, što vodi do pseudomembranoznog kolitisa karakteriziranog potencialno smrtnim proljevom združenim s abdominalnim grčevima i GI krvarenjem.


    LINEZOLID

    Linezolid ometa sintezu proteina vežući se na podjedinicu 50S.
    Bakteriostatik protiv enterokoka i stafilokoka, te baktericid za većinu streptokoknih sojeva.
    Često se upotrebljava za liječenje na vankomicin otpornih Enterococcus faecium, MRSA-e i S.pneumoniae.
    Inhibira MAO, stoga treba izbjegavati hranu koja sadrži tiramin (recimo, pivo, vino, sir, čokolada), te lijekove kao što su selektivni blokatori ponovnog uzimanja serotonina i pseudoefedrina.


    3. Antibiotici koji inhibiraju sintezu folne kiseline

    Sulfonamidi i trimetoprim


    SULFONAMIDI

    Primjeri sulfonamida: sulfametoksazol, sulfasalazin, sulfadiazin.

    Sulfonamidi su strukturni analozi p-aminobenzoične kiseline (PABA), koja je esencijalni prekursor folne kiseline (folat je potreban za sintezu DNA). Sulfonamidi se natječu s PABA-om za enzim dihidropteroat sintetazu.

    Sulfonamidi su bakteriostatici. Pošto su neki lokalni anestetici (poput prokaina) slične strukture kao PABA, mogu se u slučaju zajedničke administracije sa sulfonamidima natjecati za isto mjesto na enzimu, te tako smanjiti djelovanje antibiotika.

    Dobro se apsorbiraju iz GI trakta, dosežu peak koncentracije nakon 4-6 sati, prolaze u inflamatorni eksudat, kroz moždanu i placentalnu barijeru. Vežu se za plazmatske proteine.

    Kontraidicirani su kod trudnica koje su blizu termina i neonatusa, jer mogu izgurati bilirubin iz mjesta za vezanje na plazmatskim proteinima. Hiperbilirubinemija u neonatusa može uzrokovati kernikterus (poremećaje CNS-a uzrokovane povišenim bilirubinom.

    M-KATS
    kontraindicirani tijekom trudnoće
    Metronidazol, Kloramfenikol, Aminoglikozidi, Tetraciklini, Sulfonamidi

    Metaboliziraju se u jetri.


    NUSPOJAVE:

    manje ozbiljne: mučnina, povraćanje, glavobolja, depresija;

    ozbiljnije: hepatitis, reakcije hiperosjetljivosti, depresija koštane srži, kristalurija.

    4S
    nuspojave sulfonamida
    Sulfonamide side effects: Steven-Johnson syndrome; Skin rash; Solubility low (causes crystalluria), Serum albumin displaced (kernikterus)

    Za primjenu pogledaj Co-Trimoxasole.


    TRIMETOPRIM

    Inhibira drugi enzim u sintezi folata - dihidrofolat reduktazu. Također je bakteriostatik. Također se primjenjuje oralno.

    Eliminira se putem bubrega, a s obzirom na to da je slaba baza, smanjenje pH urina pogoduje bržem izlučivanju.

    TMP (trimetoprim)
    mnemotehnika za pamćenje toksičnosti trimetoprima
    Treats (bone) Marrow Poorly

    CO-TRIMOXASOLE

    Kombinacija sulfametoksazola i trimetoprima. Primjena mu je ograničena na pneumoniju uzrokovanu P. carnii, toksoplazmozu i nokardiozu.
    Nuspojave: Stevens-Johnsons sindrom, depresija koštane srži.


    4. Antibiotici koji inhibiraju DNA/RNA sintezu

    Fluorokinoloni


    Flouorokinolini su baktericidni (širokog spektra) i ometaju sintezu DNA inhibirajući jedan od dvaju enzima. Neki inhibiraju DNA girazu, drugi topoizomerazu IV. (npr. gemifloksacin inhibira oba). Primjer: ciprofloksacin, nalidiksična kiselina, perfloksacin, norfloksacin

    Hrana ili kationi mogu smanjiti apsorpciju fluorokinolona.
    Prolazak u CNS je minimalan, ali se distribuiraju u gotovo sve druge tjelesne odjeljke.

    Uporaba: Rani fluorokinoloni, kao što je ciprofloksacin, predominantno su djelovali na gram-negativne mikroorganizme (H.influenzae, Pseudomonas aeruginosa), i upotrebljavali su se za liječenje urinarnih infekcija.

    Noviji fluorokinoloni imaju širi spektar aktivnosti, s djelovanjem protiv gram-pozitivnih mikroorganizama kao što su streptokoki i atipičnih bakterija kao Mycoplasma Pneumoniae, Chlamidia Pneumoniae i Legionella Pneumoniae - zbog šireg spektra danas se upotrebljavaju i za respiratorne infekcije.

    Otpornost se razvija kroz promjene membranske permeabilnosti ili mutacijama DNA-binding regija.

    Nuspojave: Fotosenzitivnost, osip, Steven-Johnson sindrom. Neki produžuju QT interval. Učinci na CNS kroz sprečavanje vezanja GABA-e na receptore. Zbog učinka na hrskavice, kontraindicirani u trudnica, tijekom laktacije i u djece ispod 17 godina.


    Metronidazol


    Metronidazol inhibira sintezu DNA, razgrađuje postojeću DNA, uzrokuje cijepanje lanaca DNA i inhibira sintezu nukleinskih kiselina, što sve vodi do smrti bakterijske stanice. Zbog tih djelovanja je potencijalno mutagen i vjerojatno karcinogen.

    Kontraidiciran tijekom prvog tromjesečja trudnoće. Zanimljiv je jer ne djeluje samo protiv bakterija, nego i protiv parazita (Giardia, amebe).

    Prodire u CNS i ponekad se koristi za liječenje meningitisa, te moždanih abscesa uzrokovanih anaerobima.

    Topički se upotrebljava za liječenje akni i bakterijskih vaginoza uzrokovanih Trichomonasom, te oralno ili IV za H.Pylori, amebijaze, C.difficile.

    Nuspojave uključuju periferne neuropatije i metalni osjećaj u ustima. Ponekad disulfiram-like reakcije.
  5. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, Antibiotici   
    antibiotik - Pravi antibiotik dobiva se iz prirodnih izvora (primjerice bakterija). To je agens koji reducira proliferaciju ili funkciju organizma (bakteriostatik ili baktericid), što rezultira smrću organizma. bakteriostatik - Bakteriostatik ometa funkcioniranje bakterijske stanice i oštećuje mogućnost bakterija da se umnožavaju. Stoga se njihova populacija postupno smanjuje, postupno umiru i ne zamnjenjuju se novim organizmima. MIC - minimal inhibitory concentration - najmanja koncentracija antibiotika koja inhibira rast bakterije u tekućoj kulturi. MBC - minimal bactericidal concentration - minimalna baktericidna koncentracija antibiotika u tekućoj kulturi.

    Mehanizmi otpornosti bakterija: promjene ciljnog receptora smanjen ulazak lijeka ili povećano izbacivanje lijeka promjene metaboličkih putova

    Bojenje po Gramu:
    * Gram-pozitivne bakterije zadržavaju gentian violet boju pri bojenju,
    * Gram-negativne bacterije gube gentian violet boju kada se odbojavaju alkoholom, ali postaju crvene kada se ponovno boje saframinom.

    Mehanizmi djelovanja antibiotika: inhibicija sinteze staničnog zida beta-laktamski: penicilini, cefalosporini, karbapanemi, monobaktami; ne-beta-laktamski: vankomicin, teikoplanin, polimiksin B, kolistin) inhibicija sinteze proteina (aminoglikozidi, tetraciklini, makrolidi, kloramfenikol, streptogramini, linkozamidi, linezolid) inhibicija sinteze folne kiseline (sulfonamidi, trimetoprim) inhibicija sinteze DNA/RNA (fluorokinoloni, metronidazol)


    Antibiotici koji inhibiraju sintezu staničnog zida


    A) Beta-laktamski antibiotici

    Penicilini


    Penicilini inhibiraju sintezu stanične stijenke i uništavaju stanice kroz aktivaciju autolizina.

    Autolizini = karboksipeptidaze / endopeptidaze.

    NUSPOJAVE: hipersenzitivnost (od hunjavice do anafilaktičkog šoka odmah po primitku lijeka) - isto se događa s cefalosporinima zbog slične strukture, pa osobe koje ne toliriraju peniciline vjerojatno ne toleriraju ni cefalosporine. s obzirom na to da se izlučuju nepromijenjeni u urinu, kontraidicarani su kod pacijenata s bubrežnim problemima (smanjeni klirens, tj. zatajenje bubrega). velike intravenske doze mogu voditi do napada ili antiplatelet učinaka putem utjecaja na normalnu GI floru, može doći do sekundarnih infekcija (vaginalne infekcije, pseudomembranozni kolitis.)

    INTERAKCIJE ne daju se s bakteriostaticima - bakterije trebaju moći rasti da bi penicilini djelovali, pa dolazi do farmakološkog antagonizma. ne daju se s oralnim kontraceptivima (estrogeni se recikliraju putem enterohepatičkog metabolizma, a penicilini utječu na GI floru).

    SUBKLASIFIKACIJA: Prirodni penicilini Aminopenicilini Na penicilinazu otporni penicilini Antipseudomonalni penicilini.

    Prema pravilu palca, prirodni penicilini i na penicilinazu otporni penicilini (1 i 3) najčešće se koriste za Gram pozitivne bakterije, a aminopenicilini i antipseudomolani penicilini (mnemo: AA-) za Gram negativne bakterije.

    Penicilini se mogu administrirati s ireverzibilnim inhibitorima beta-laktamaze, što im proširuje spektar djelovanja.

    SKUPINA 1 - PRIRODNI PENICILINI - primjer: Penicilin G (benzopenicilin) i penicilin V (fenoksimetilpenicilin) lako se razgrađuju u kiselom okruženju želuca, stoga se moraju primjeniti intravenski ili intramuskularno primjena na Gram pozitivne bakterije; streptokokalne infekcije; neurosifilis, endokarditis.

    SKUPINA 2 - AMINOPENICILINI - primjer: Amoksicilin i ampicilin daju se enteralnim ili parenteralnim putem neučinkoviti protiv bakterija koje imaju beta-laktamazu najčešće se koriste za infekcije uha, nosa, grla, donjeg respiratornog trakta, te kao profilaksa za endokarditis specifična nuspojava je tzv. ampcilinski osip na vratu. amoksicilin se često kombinira s beta-laktamskim inhibitorom klavulonskom kiselinom kao co-amoxiclav

    SKUPINA 3 - NA PENICILINAZU (beta-laktamazu) OTPORNI PENICILINI - primjer: flukloksalicin imaju bočni lanac koji ih štiti od inaktivacije bakterijskom beta-laktamazom primjenjuju se parenteralno česta upotreba jest meningitis, septicemija, endokarditis, streptokokalne infekcije gornjeg i donjeg respiratornog trakta nuspojave su specifične za pojedine lijekove, ali neke uključuju hepatitis i nefritis.

    SKUPINA 4 - ANTIPSEUDOMONALNI PENICILINI - primjer: tikarcilin, piperacilin često se nazivaju penicilinima proširenog spektra (extended spectrum penicillins) koriste se za liječenje ozbiljnih infekcija urinarnog trakta Gram negativnim bakterijama; infekcije respiratronog trakta, mekih tkiva, kostiju, zglobova, te za sepsu često se daju sa aminoglikozidima zbog sinergističkog učinka nuspojave - sadrže velike količine natrija pa su kontraindicirani kod ljudi sa srčanim problemima (hipertenzija, kongestivno zatajenje srca).


    Cefalosporini


    Cefalosporini strukturno sliče penicilinima, te kao penicilini, posjeduju beta-laktamski prsten. Za razliku od prirodnih penicilina, relativno su stabilni pri pH promjenama i mogu se uzimati sa ili bez hrane. Mehanizam djelovanja je isti kao kod penicilina. Kao skupina, otporniji su na beta-laktamaze nego penicilini.

    Klasificiraju se prema generacijima - sa svakom sukcesivnom generacijom gubi se aktivnost na gram-pozitivne bakterije, dok se dobiva aktivnost na gram-negativne bakterije.

    Otpornost na njih se razvija mutacijama penicillin-binding proteina ili promjenama porina.

    NUSPOJAVE: pacijenti alergični na penicilin alergični su i na cefalosporine (5-10% slučajeva). Stoga se prije administracije obvezno provjerava povijest bolesti. GI iritacija je česta s oralnim cefalosporinima, no to se može spriječiti administracijom s hranom. Parenteralna primjena uzrokuje lokalnu iritaciju na mjestu primjene. Izlučuju se bubrezima, pa je moguća renalna toksičnost - kontraindicirani kod pacijenata s renalnom bolesti. Kao i kod penicilina, zbog utjecaja na GI floru, može doći do sekundarnih infekcija.


    CEFALOSPORINI PRVE GENERACIJE (primjer: cefaleksin) Prema pravilu, imaju odličnu aktivnost protiv gram-pozitivnih aerobnih bakterija. Često se koriste za liječenje nekompliciranih kožnih infekcija i infekcija mekog tkiva, te respiratornih infekcija uzrokovanih na penicilin osjetljivim sojevima S.pneumoniae.


    CEFALOSPORINI DRUGE GENERACIJE (primjer: cefuroksim) Posjeduju širu aktivnost protiv gram-negativnih bakterija i anaerobnih mikroorganizama nego prva generacija. Cefuroksim je jedini cefalosporin druge generacije koji može ući u CNS i stoga se koristi za liječenje meningitisa.


    CEFALOSPORINI TREĆE GENERACIJE (primjer: ceftriakson, cefotaksin) Široka aktivnost protiv gram-negativnih bakterija i anaerobnih bakterija, stoga su alternativa aminoglikozidima prolaze krvno-moždanu barijeru i mogu se koristiti za liječenje meningitisa Klinički, koriste se za liječenje infekcija stečenih u bolnici ili kompliciranih infekcija koje zahvaćaju respiratorni trakt, krv, kožu, meka tkiva, urinarni trakt (i spolne bolesti) i intraabdominalne infekcije


    Nuspojave: Disulfiram-like reakcije (disulfiram je lijek koji se koristi za obeshrabljenje zloporabe alkohola, jer izaziva neugodne nuspojave podižući plazmatsku razinu aldehida), hipoprotrombinemija.

    CEF: ALEX SINS, UROK plays SIMS with 3 AXONS
    cefaleksini 1., 2. i 3. generacije: cef-alexin, cef-urok-sim, cef-3-akson


    Karbapenemi i monobaktami


    KARBAPENEMI (primjer: imipenem) baktericidan drukčija struktura beta-laktamskog prstena, što ih čini otpornima na penicilinazu antibiotici su širokog spektra učinkoviti protiv gram-pozitivnih (stafilokoki i streptokoki) i gram-negativnih bakterija (pseudomonas, anaerobi) daju se uvijek sa CILASTATINOM koji nema antimikrobnu aktivnost, nego inaktivira renalne dehidropeptidaze koje inaktiviraju imipenem


    MONOBAKTAMI (primjer: aztreonam) za pacijente alergične na penicilin specifični za gram-negativne bakterije koriste se za respiratorne, urinarne, kožne, ginekolške i intraabdominalne infekcije primjenjuju se skupa s aminoglikozidima


    B) Ne-beta-laktamski inhibitori sinteze staničnog zida

    Vankomicin, teikoplanin, polimiksin B i E


    Vankomicin je glikopeptid koji:
    ometa sintezu staničnog zida mijenja permeabilnost bakterijske membrane ometa sintezu RNA baktericidan je, ali djeluje samo protiv gram pozitivnih bakterija. često se naziva "last resort" antibiotikom.

    Primjenjuje se: parenteralno za: ozbiljne sistemske stafilokokne (npr. MRSA), streptokokne i enterokokne infekcije; oralno za C.difficile (pseudomembranozni kolitis).

    NUSPOJAVE: "red neck sindrom" - svrbež, osip, vrućica, hipotenzija, flebitis - nije alergična reakcija, nego je povezana s brzom infuzijom lijeka i može se spriječiti prethodnom administracijom antihistaminika ili sporijom administracijom lijeka nefrotoksičnost i ototoksičnost povezana s visokim serumskim razinama lijeka - potrebno konstantno praćenje serumskih razina.

    Teikoplanin je sličan vankomicinu, samo dužeg djelovanja.

    Polimiksin B i polimiksin E (kolistin)- baktericidan za gotovo sve gram-negativne bakterije, s iznimkom Proteusa. Kationski je detrdžent koji uništava lipoproteine u staničnom zidu, povećavajući membransku permeabilnost.

    Upotrebljava se topički za okularne i otičke infekcije. Ne apsorubiraju se u probavnom traktu. Uporaba ograničena toksičnošću (nefrotoksičnost i neurotoksičnost).


    2. Antibiotici koji inhibiraju sintezu proteina

    Kako zapamtiti koji antibiotici inhibiraju sintezu na 30S, a koji na 50S jedinici?
    AT 30, CELL 50
    30s ribosomalni inhibitori, Aminoglikozidi, Tetraciklini; 50s inhibitori, Cloramphenicol, Eritromicin, Linkomicin, kLindamicin


    Aminoglikozidi


    Aminoglikozidi (primjeri: gentamicin, netilmicin, amikacin, streptomicin) se vežu za 30S ribosomalnu jedinicu i: ometaju formiranje inicijacijskog kompleksa uzrokuju pogrešno očitavanje mRNA na rastućem lancu uzrokuju odvajanje ribosoma od mRNA. penetracija kroz membranu ovisi o bakterijskom transportnom mehanizmu ovisnom o kisiku, tako da su neučinkoviti kod anaeroba. Previše su topljivi da bi se davali oralno, stoga je primjena parenteralna. Marginalno penetriraju u CNS, ali se akumuliraju u unutrašnjem uhu i renalnom korteksu. Zbog antitranslacijskog djelovanja, mikrobi umiru i ako se smanji plazmatska koncentracija, što se naziva postantibiotički učinak


    Uporaba: Teške gram-negativne infekcije, daju se skupa s inhibitorima sinteze staničnog zida zbog sinergističkog učinka.

    Gentamicin je prvi izbor pri parenteralnoj primjeni, streptomicin se koristi za mikobakterijske infekcije.

    Nuspojave: Visoke serumske koncentracije vode do nakupljanja lijeka u unutranjem uhu i renalnom korteksu, što vodi do ireverzibilnih auditornih i vestibularnih oštećenja, te reverzibilne nefrotoksičnosti. Uzrokuju neuromuskularnu blokadu, te su kontraindicirani pri miastenji gravis i uporabi sukcinilkolina.

    M-KATS
    kontraindicirani tijekom trudnoće
    Metronidazol, Kloramfenikol, Aminoglikozidi, Tetraciklini, Sulfonamidi


    Tetraciklini


    Tetraciklini (primjer: doksaciklin, minociklin) se vežu za 30S podjedinicu ribosoma. Bakteriostatici su širokog spektra, djeluju na gram-pozitivne i gram-negativne bakterije. U gram-negativne ulaze pasivnom difuzijom, u gram-pozitivne aktivnim transportom.

    Pri oralnoj primjeni, dolazi do kelacije s dvovalentnim ionima, što može inhibirati GI apsorpciju - stoga ih je najbolje davati na prazan želudac. Ili parenteralno.

    Doksaciklin se razgrađuje u jetri, pa je najbolja opcija za pacijente s bubrežnim bolestima.

    VACUUM your Bed Room
    uporaba tetraciklina
    Vibrio cholerae, Acne, Chlamycia, Ureaplasma Urealyticum, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Rickettsia

    Nuspojave: Kontraindicirani kod trudnica i djece ispod 8 godina, jer kelacija s ionima kalcija dovodi do odlaganja u kosti i zube - zubi ostaju obojani, a rast kostiju se inhibira. Mogu voditi do fotosenzitivnosti, eksfolijativnog dermatitisa, pri oralnoj primjeni utječu na GI floru pa se mogu pojaviti sekundarne infekcije; jetrene i bubrežne bolesti, supresija koštane srži, preudotumor cerebri.

    M-KATS
    kontraindicirani tijekom trudnoće
    Metronidazol, Kloramfenikol, Aminoglikozidi, Tetraciklini, Sulfonamidi

    Makrolidi


    Makrolidi (primjer: eritromicin, klaritromicin, azitromicin): inaktiviraju sintezu proteina vežući se za 50S podjedinicu bakteriostatici/baktericidi širokog spektra, ovisno o koncentraciji ulaze u fagocite daju se oralno

    Primjena: prvi izbor za pacijente alergične na peniciline/cefalosporine; prvi izbor za infekcije atipičnim mikroorganizmima, uključujući Legionellu, Mycoplasmu pneumoniae, klamidiju, eradikaciju H.Pylori.

    Nuspojave: GI iritacija (mučnina, povraćanje) koja se može ublažiti uzimanjem s hranom. Eritromicin i klaritromicin induciraju P450 i produžuju QT interval. Visoke doze su ototoksične.

    Kloramfenikol, streptogramini, linkozamidi i linezolid


    KLORAMFENIKOL

    Veže se za 50S jedinicu, bakteriostatik, ali ubija H. influenzae.
    Razgrađuje se glukuronidacijom u jetri - kod novorođenčadi i odraslih s jetrenim bolestima nije dostatna glukuronidacija, što rezultira gray baby sindromom (40% smrtnosti).

    Primjena: ozbiljne infekcije uzrokovane salmonelom, H.influenzae, infekcije anaerobima; te kad god su manje opasni antibiotici neučinkoviti protiv meningitisa, rikecija i gram-negativnim bakterijma uzrokovanih bakterijemija.

    Nuspojave: Supersija koštane srži > aplastična anemija. Kontraindiciran kod deficijencije glukoza-6-fosfat dehidrogenaze.

    M-KATS
    kontraindicirani tijekom trudnoće
    Metronidazol, Kloramfenikol, Aminoglikozidi, Tetraciklini, Sulfonamidi


    STREPTOGRAMINI (primjer: kinupristin/dalfopristin)

    Kombinacija kinupristin+dalfopristin (u omjeru 3:7) inhibira sintezu proteina na 50S podjedinici.
    Koriste se za MRSA, vankomicin-otporni Enteroccocus faecium
    Daje se intravenski, razgradnja u jetri.


    LINKOZAMIDI (primjer: klindamicin)

    Također se veže za 50S podjedinicu.
    Topički, upotrebljava se za liječenje akna vulgaris, te baginalno za bakterijske vaginoze.
    Sistemski, daje se za eliminaciju brojnih vrsta gram-pozitivnih bakterija, te je najaktivniji antibiotik za liječenje anaerobnih infekcija (B.ragilis).
    Zbog širokog spektra, koristi se za liječenje ozbiljnih plućnih abscesa, kožnih infekcija, septicemija, intraabdominalnih infekcija,....

    Nuspojave: Klindamicin učinkovito eliminira brojne anaerobne i gram-pozitivne mikroorganizme, olakšavajući oportunističke GI infekcije uzrokovane pretjeranim rastom C.difficile, što vodi do pseudomembranoznog kolitisa karakteriziranog potencialno smrtnim proljevom združenim s abdominalnim grčevima i GI krvarenjem.


    LINEZOLID

    Linezolid ometa sintezu proteina vežući se na podjedinicu 50S.
    Bakteriostatik protiv enterokoka i stafilokoka, te baktericid za većinu streptokoknih sojeva.
    Često se upotrebljava za liječenje na vankomicin otpornih Enterococcus faecium, MRSA-e i S.pneumoniae.
    Inhibira MAO, stoga treba izbjegavati hranu koja sadrži tiramin (recimo, pivo, vino, sir, čokolada), te lijekove kao što su selektivni blokatori ponovnog uzimanja serotonina i pseudoefedrina.


    3. Antibiotici koji inhibiraju sintezu folne kiseline

    Sulfonamidi i trimetoprim


    SULFONAMIDI

    Primjeri sulfonamida: sulfametoksazol, sulfasalazin, sulfadiazin.

    Sulfonamidi su strukturni analozi p-aminobenzoične kiseline (PABA), koja je esencijalni prekursor folne kiseline (folat je potreban za sintezu DNA). Sulfonamidi se natječu s PABA-om za enzim dihidropteroat sintetazu.

    Sulfonamidi su bakteriostatici. Pošto su neki lokalni anestetici (poput prokaina) slične strukture kao PABA, mogu se u slučaju zajedničke administracije sa sulfonamidima natjecati za isto mjesto na enzimu, te tako smanjiti djelovanje antibiotika.

    Dobro se apsorbiraju iz GI trakta, dosežu peak koncentracije nakon 4-6 sati, prolaze u inflamatorni eksudat, kroz moždanu i placentalnu barijeru. Vežu se za plazmatske proteine.

    Kontraidicirani su kod trudnica koje su blizu termina i neonatusa, jer mogu izgurati bilirubin iz mjesta za vezanje na plazmatskim proteinima. Hiperbilirubinemija u neonatusa može uzrokovati kernikterus (poremećaje CNS-a uzrokovane povišenim bilirubinom.

    M-KATS
    kontraindicirani tijekom trudnoće
    Metronidazol, Kloramfenikol, Aminoglikozidi, Tetraciklini, Sulfonamidi

    Metaboliziraju se u jetri.


    NUSPOJAVE:

    manje ozbiljne: mučnina, povraćanje, glavobolja, depresija;

    ozbiljnije: hepatitis, reakcije hiperosjetljivosti, depresija koštane srži, kristalurija.

    4S
    nuspojave sulfonamida
    Sulfonamide side effects: Steven-Johnson syndrome; Skin rash; Solubility low (causes crystalluria), Serum albumin displaced (kernikterus)

    Za primjenu pogledaj Co-Trimoxasole.


    TRIMETOPRIM

    Inhibira drugi enzim u sintezi folata - dihidrofolat reduktazu. Također je bakteriostatik. Također se primjenjuje oralno.

    Eliminira se putem bubrega, a s obzirom na to da je slaba baza, smanjenje pH urina pogoduje bržem izlučivanju.

    TMP (trimetoprim)
    mnemotehnika za pamćenje toksičnosti trimetoprima
    Treats (bone) Marrow Poorly

    CO-TRIMOXASOLE

    Kombinacija sulfametoksazola i trimetoprima. Primjena mu je ograničena na pneumoniju uzrokovanu P. carnii, toksoplazmozu i nokardiozu.
    Nuspojave: Stevens-Johnsons sindrom, depresija koštane srži.


    4. Antibiotici koji inhibiraju DNA/RNA sintezu

    Fluorokinoloni


    Flouorokinolini su baktericidni (širokog spektra) i ometaju sintezu DNA inhibirajući jedan od dvaju enzima. Neki inhibiraju DNA girazu, drugi topoizomerazu IV. (npr. gemifloksacin inhibira oba). Primjer: ciprofloksacin, nalidiksična kiselina, perfloksacin, norfloksacin

    Hrana ili kationi mogu smanjiti apsorpciju fluorokinolona.
    Prolazak u CNS je minimalan, ali se distribuiraju u gotovo sve druge tjelesne odjeljke.

    Uporaba: Rani fluorokinoloni, kao što je ciprofloksacin, predominantno su djelovali na gram-negativne mikroorganizme (H.influenzae, Pseudomonas aeruginosa), i upotrebljavali su se za liječenje urinarnih infekcija.

    Noviji fluorokinoloni imaju širi spektar aktivnosti, s djelovanjem protiv gram-pozitivnih mikroorganizama kao što su streptokoki i atipičnih bakterija kao Mycoplasma Pneumoniae, Chlamidia Pneumoniae i Legionella Pneumoniae - zbog šireg spektra danas se upotrebljavaju i za respiratorne infekcije.

    Otpornost se razvija kroz promjene membranske permeabilnosti ili mutacijama DNA-binding regija.

    Nuspojave: Fotosenzitivnost, osip, Steven-Johnson sindrom. Neki produžuju QT interval. Učinci na CNS kroz sprečavanje vezanja GABA-e na receptore. Zbog učinka na hrskavice, kontraindicirani u trudnica, tijekom laktacije i u djece ispod 17 godina.


    Metronidazol


    Metronidazol inhibira sintezu DNA, razgrađuje postojeću DNA, uzrokuje cijepanje lanaca DNA i inhibira sintezu nukleinskih kiselina, što sve vodi do smrti bakterijske stanice. Zbog tih djelovanja je potencijalno mutagen i vjerojatno karcinogen.

    Kontraidiciran tijekom prvog tromjesečja trudnoće. Zanimljiv je jer ne djeluje samo protiv bakterija, nego i protiv parazita (Giardia, amebe).

    Prodire u CNS i ponekad se koristi za liječenje meningitisa, te moždanih abscesa uzrokovanih anaerobima.

    Topički se upotrebljava za liječenje akni i bakterijskih vaginoza uzrokovanih Trichomonasom, te oralno ili IV za H.Pylori, amebijaze, C.difficile.

    Nuspojave uključuju periferne neuropatije i metalni osjećaj u ustima. Ponekad disulfiram-like reakcije.
  6. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, Melanom   
    Melanom (lat. melanoma; ICD-10: C34) je maligni tumor koji se razvija kao rezultat maligne transformacije stanica kože melanocita. Te stanice embrionalnog su porijekla neuralnog grebena. Melanomi se u većini slučajeva javljaju na koži, no mogu nastati na bilo kojem drugom mjestu na koje stanice neuralnog grebena migriraju tijekom embrionalnog razvoja, poput gastrointestinalnog trakta ili mozga. Melanom predominantno zahvaća odrasle osobe, s vrhom incidencije u četvrtom desetljeću života, a nema značajne razlike u prevalenciji među spolovima. Rizik razvoja drugog primarnog melanoma nakon dijagnoze prvog je 3-5%.

    Melanom predstavlja sve veći problem kako je sve više ljudi njime zahvaćeno. Procjenjuje se da incidencija raste skoro 6% godišnje.

    Melanom je rijeđi nego drugi tipovi raka kože. Ipak, puno je opasniji ako se ne nađe rano. Uzrokuje većinu (75%) smrti povezanih s rakom kože (48 000 smrti godišnje). Diljem svijeta se dijagnosticira godišnje 160 000 novih slučajeva melanoma. Trenutno, primjerice, u SAD-u 1 od 50 bijelaca, 1 od 1000 crnaca i 1 od 200 hispanaca razvije melanom u nekom trenutku svog života. Slično je i internacionalno - bijele populacije u Australiji, Novom Zelandu, Južnoj Africi imaju najveće incidencije, dok azijske populacije u Hong Kongu, Singapuru, Kini, Indiji i Japanu imaju niske stope incidencije. To sve skupa sugerira da bijelci u sunčanim područjima imaju veći rizik razvoja melanoma.


    Etiologija i rizični faktori


    Pozitivna obiteljska povijest postoji u 5-10% pacijenata; u slučajevima gdje jedan srodnik boluje od melanoma, rizik se povećava 2.2 puta.

    Plave oči, crvena kosa, blijeda put; kožna reakcija na sunce (lako dobiva opekline od sunca); benigni i/ili displastični melanocitni nevi (broj ima bolju korelaciju nego veličina); imunosupresivna stanja (transplantacijski pacijenti, hematološke malignosti) - sve ove osobne karakteristike nose viši rizik.

    Također, izlaganje suncu tijekom života - često izlaganje UVB i UVA radijaciji također nosi viši rizik (nedavni dokazi ukazuju na to da je rizik melanoma viši u ljudi koji upotrebljavaju kremu protiv sunca - s obzirom na to da ona više blokira UVB zračenje, ljudi koji upotrebljavaju kremu za sunčanje mogu biti izloženi UVA zračenju više nego opća populacija, uz to da ti ljudi moraju biti izloženi suncu više nego opća populacija); mala zemljopisna širina, broj opeklina; uporaba solacija.

    Sindrom atipičnih madeža (prethodno nazivan B-K sindrom madeža, displastični nevus sindrom, obiteljski atipični multipli melanom madeža) - tijekom 10 godina, rizik razvoja melanoma je 10.7% u odnosu na 0.62% kontrole; viši rizik melanoma ovisno o broju zahvaćenih članova obitelji (gotovo 100%tni rizik ako 2 ili više srodnika imaju displastične nevuse i melanom).


    Patofiziologija


    Neki znanstvenici sugeriraju da su benigni melanocitični nevi markeri rizika melanoma, a ne direktni prekursori; ipak, vjeruje se da displastični nevi degeneniraju s vremenom u melanom. Vjeruje se da je lentigo maligna preinvazivni prekursor lentigo meligna malinoma, te da bar 5% lentigo maligna napreduje u malignu tvorbu.



    Histološka klasifikacija melanoma


    Melanome se klasificira u 4 glavna tipa prema uzorku rasta. To su: površinski šireći melanom, nodularni melanom, lentigo maligna melanom i akralni lentiginozni melanom. Drugi neobičniji tipovi uključuju mukozni lentiginozni melanom, dezmoplastični melanom i verukozni melanom.

    Površinski šireći melanom čini oprilike 70% svih melanoma. Histološki, karakteristične stanice prisutne su u gnijezdima duž dermo-epidermalnog spoja, no također migriraju u stratum granulosum ili stratum corneum. Te stanice mogu invadirati papilarni dermis s inflamatornim limfocitnim infiltratom. Klinički, ovi se površinski šireći melanomi razvijaju iz prethodno postojećih displastičnih nevusa. Tipično, lezija se mijenja polako tijekom nekoliko mjeseci do godina. Obično su ravni no mogu postati nepravilni i izdignuti u kasnijim stadijima. Lezije su prosječno 2 cm u promjeru, sa zonama različitih boja i perifernim izbočinama, indentacijama ili oboje.

    Nodularni melanom karakteriziran je ekstenzivnim vertikalnim rastom u dermis s minimalnom radijalnom komponentom. Èine otprilike 15-30% dijagnoza melanoma. Ovi su tumori tipično plavocrni, no može im nedostajati pigment u nekim okolnostima. Mogu nastati de novo, bez preegzistirajućih lezija.

    Lentigo maligna melanom predstavlja 4-10% svih melanoma. Na staničnoj razini, dermalne i epidermalne promjene od izlaganja suncu moraju biti prisutne. Histološki nalazimo hiperkromatske stanice nepravilna oblika koje tvore vretenaste tvorbe. Epidermis je atrofičan, dok dermis sadrži solarnu elastozu s kroničnim upalnim infiltratima. S kliničkog stajališta, lentigo maligna melanomi su obično veći od 3 cm, ravni, potamnjeli i započinju kao male pjegaste lezije. Javljaju se na suncu izloženim područjima (npr. licu i vratu starijih osoba). Znatne nepravilnosti ruba su prisutne. Lentigo maligni melanom obično se razvija unutar Hutchinsonove melanocitne pjege (lentigo maligna). Kada se debljina tumora i njegova lokacija uzmu u obzir, prognoza za ove melanome vjerojatno nije gora nego za druge podtipove.

    Akralni lentiginozni melanom čini 2-8% svih melanoma u bijelaca i 35-60% svih melanoma u tamnoputih osoba. Prisutna je celularna proliferacija duž dermalno-epidermalne granice s mikroinvazijom u papilarni dermis. Stanice imaju povećanu produkciju melaninskih granula, koje ispunjavaju njihove dendritičke nastavke. Akralni lentiginozni melanom javlja se na dlanovima šaka, ispod ležišta noktiju i na tabanima. Mogu se javiti na dlanovima i stopalima kao ravne, oker ili smeđe mrlje s nepravilnim rubovima. Sublingvalne lezije mogu biti smeđe ili crne, s ulceracijama u kasnijim stadijima. Nema korelacije s gorom prognozom za ove lezije kada se uzme u obzir debljina tumora.

    Dezmoplastični melanomi čine otprilike 1% slučajeva melanoma. imaju tendenciju perineuralne invazije, osobito u glavi i vratu. Skloniji su lokalnoj rekurenciji no imaju nižu učestalost regionalnih metastaza.


    Znakovi i simptomi


    Tipično, melanomske lezije su nepravilne konture i pigmentacije. Makularna područja koreliraju s radijalnom fazom rasta, dok izdignuta područja obično odgovaraju nodularnim agregatima malignih stanica u vertikalnoj fazi rasta.
    Pacijenti obično prezentiraju kožne lezije koje su se promijenile veličinom, bojom, konturom ili konfiguracijom. Akronim "ABCDE" je obilježje međunarodnih awareness kampanja i može se upotrijebiti za pamćenje karakteristika koje upućuju na maligni melanom.

    ABCDE stoji za:
    A - asimetriju,
    B - od eng. border - nepravilna granica,
    C - od eng. color - varijacija u boji (osobito crveni, bijeli i plavi tonovi u smeđoj ili crnoj leziji),
    D - dijametar (promjer) veći od 6 mm
    E - elevacija, tj. izdignuta površina.

    Lezije mogu svrbiti, krvariti, ulcerirati ili razviti satelite.

    Potrebno je izvesti ekscizijsku biopsiju takvih sugestivnih lezija kako bi patolog mogao potvrditi dijagnozu - puna debljina kože esencijalna je za prikladnu histološku dijagnozu i klasifikaciju. Najvažniji prognostički indikator za stadij I i II tumora je debljina. Biopsija određuje i margine resekcije i koji su pacijenti kandidati za biopsiju sentinel limfnih čvorova i drugu dodatnu terapiju.

    Pacijenti koji imaju metastatsku bolest ili je melanom primarno na drugim sustavima (ne koži) imaju znakove i simptome povezane sa zahvaćenim organskim sustavom.


    Klinička klasifikacija melanoma


    Razvijene su dvije klasifikacijske sheme, jedna je utemeljena na vertikalnoj debljini lezije, a druga na anatomskoj razini invazije slojeva kože. Clarke klasifikacija danas se koristi samo za tanke (T1) melanome. Breslow klasifikacija točnije predviđa ponašanje tumora, stoga se češće koristi.

    Breslow klasifikacija: debljina 0.75 mm ili manja, debljina 0.76 - 1.5 mm, debljina 1.51- 4 mm, debljina veća od 4 mm.

    Clark klasifikacija: razina I - zahvaća samo epidermis (melanoma in situ); nema invazije, razina II - invadira papilarni dermis no ne papilarno-retikularnu dermalnu granicu, razina III - invadira i širi papilarni dermis, no nema ga u retikularnom dermisu, razina IV - invadira retikularni dermis no ne i subkutano tkivo, razina V - invadira subkutano tkivo.

    TNM klasifikacija

    Primarni tumor
    pTX - primarni tumor se ne može procijeniti,
    pTO - nema dokaza primarnog tumora,
    pTis - melanoma in situ; zahvaća samo epidermis (CL I),
    pT1 - tumor 1 mm ili manje debljine, zahvaća papilarni dermis (CL II) (ili do papilarno retikularnog ruba - CL III); pT1b može značiti ili da je melanom manji od 1 mm s ulceracijom ili je manji od 1 mm no po Clarkeu je IV ili V),
    pT2 - tumor je 1.01 - 2 mm debljine,
    pT3 - tumor je 2.01-4 mm debljine,
    pT4 - tumor deblji od 4 mm i/ili invadira subkutano tkivo (CL V) i/ili sateliti unutar 2cm od primarnog tumora,
    pT4a - tumor deblji od 4 mm s ili bez ulceracije,
    bilo koji Ta - nije ulceriran.
    bilo koji Tb - ulceriran.

    Regionalni limfni čvorovi:
    NX - ne može se procijeniti jesu li zahvaćeni limfni čvorovi,
    N0 - nema metastaza u regionalnim limfnim čvorovima,
    N1 - metastaza u jednom limfnom čvoru,
    N2 - metastaze u 2-3 limfna čvora ili širenje melanoma u kožu prema obližnjem limfnom čvoru,
    N3 - metastaze u 4 ili više limfnih čvorova ili širenje melanoma u kožu prema području limfnih čvorova i u limfne čvorove,
    bilo koji Na - melanom se vidi samo pod mikroskopom,
    bilo koji Nb - melanom u limfnom čvoru vidljiv golim okom.

    Udaljene metastaze
    MX - ne mogu se procijeniti udaljene metastaze,
    M0 - nema udaljenih metastaza,
    M1 - udaljene metastaze,
    M1a - metastaze u kožu ili subkutano tkivo ili udaljene limfne čvorove,
    M1b - metastaze u pluća,
    M1c - metastaze u druge organe.


    Liječenje


    Terapija lijekovima upitne je vrijednosti, upotrebljava se kao dodatna terapija u uznapredovalim stadijima. Kirurška terapija za melanom utemeljena je na predviđanju rizika za lokalnu rekurenciju i metastatsku bolest i potencijalnu morbidnost operacije. Ako se lezija nije proširila izvan primarnog mjesta, potencijalno je izlječiva. Većina tih lezija su tanke (tanje od 1 mm ili CL I ili 2).

    Za stadij 0 tumor se obilno izrezuje ili prethodno biopsira. Margina iznosi 0.5 - 1 cm za melanom in situ. Nije potrebna nikakva druga terapija.

    Za T1 leziju, dovoljne su margine izrezivanja od 1 cm, no lezije deblje od 1 mm zahtijevaju marginu od 2 cm. Studije ne upućuju na poboljšanje rekurencije ili preživljenja s većim marginama resekcije. Za lezije deblje od 1 mm, mnogi preporučuju istovremenu biopsiju sentinel limfnih čvorova širokoj resekciji.

    Za stadij II, preporučuje se kirurška resekcija s marginom od 2 cm. Ne poboljšava se rekurencija ili preživljenje s marginama većim od 2 cm (4-6 cm). Izvodi se i kompletna limfadenektomija na pacijentima sa sumnjom na metastaze u limfne čvorove - ekscizija svih limfnih čvorova u zahvaćenoj regiji. Treba razmisliti o biopsiji sentinel limfnih čvorova ako klinički pozitivni limfni čvoroi nisu prisutni. Uporabom plave boje, radioizotopa ili oboje navedenih ubrizganih u primarni melanom, prvi limfni čvor u koji bi se melanom proširio može se identificirati i biopsirati za patološku analizu. Ako je čvor pozitivan, onda su regionalne limfne metastaze vjerojatne i tada se mora napraviti kompletna disekcija regionalnih čvorova. Korelacija je utemeljena na debljini primarnog tumora. Ako je sentinel limfni čvor negativan, šansa je 99% da su svi drugi negativni. Taj postupak postaje standard zbrinjavanja tumora debljih od 1 mm.

    Za stadij III potrebna je lokalna ekscizija primarnog tumora s marginom od 2 cm. Nije dokazano bolje preživljenje sa širim resekcijskim marginama. Može biti potreban skin-grafting za zatvaranje defekta. U svakom slučaju je potrebno izvesti disekciju regionalnih limfnih čvorova pošto stadij III melanoma predstavlja i metastaze u limfne čvorove.

    Stadij IV je obično refrakteran na standardnu terapiju, stoga se obično pristupa samo klničkim ispitivanjima, tj. eksperimentalnim lijekovima. Najčešće se pravi palijativna kirurška resekcija u gastrointestinalnom traktu, mozgu, plućima ili kostima, s povremenim dugim preživljenjem. Metastatski limfni čvorovi također mogu biti palijativno otklonjeni. Radijacija može dati simptomatsko olakšanje za metastaze u kosti, mozak ili unutrašnje organe..


    Komplikacije


    Nemogućnost zatvaranja reza nije stvarna komplikacija, ipak, dehiscencija rane, nekroza kože ili oboje se mogu javiti od zatvaranja pod tenzijom. Infekcija rane je potencijalna komplikacija. Seromi i limfokele javljaju se u oko 27% slučajeva s disekscijom aksilarnih limfnih čvorova, a disfunkcija živaca i/ili bol u oko 22% slučajeva, te hematom u 1% slučajeva. Limfedema gornjih i donjih ekstremiteta može zakomplicirati disekcije aksilarnih i preponskih limfnih čvorova. Te komplikacije javljaju se u 2-39% slučajeva. Valja izbjegavati kompletnu resekciju pod svaku cijenu.


    Prognoza


    Loši prognostički faktori su sljedeći: debljina tumora (gora prognoza za deblje lezije), dokaz tumora u regionalnim limfnim čvorovima (stadij III bolesti), veći broj pozitivnih limfnih čvorova, prisutnost udaljenih metastaza (stadij IV), anatomsko mjesto (lezije na trupu i/ili licu imaju goru prognozu nego lezije na ekstremitetima), prisutnost ulceracije, prisutnost regresije na histološkom pregledu (o ovome se još debatira), muški spol.

    Za izražavanje prognoze koristimo relativnu stopu preživljenja, gdje se svatko tko umre od drugih razloga (nemelanomskih) ne računa. To se pokazalo kao točniji način opisa prognoze za ljude s određenim tipovima i stadijima raka. Naravno, ove se prognoze temelje na petogodišnjem preživljenju od trenutka dijagnoze i početka liječenja. Stadij 0: petogodišnje preživljenje je 97%, stadij 1: petogodišnje preživljenje je 90-95%. Ako biopsija sentinel čvora pokaže nalaz melanoma u limfnom čvoru, petogodišnje preživljenje pada na 75%. Stadij IIA: petogodišnje preživljenje je otprilike 85%. Ako biopsija sentinel čvora da nalaze o melanomu u limfnom čvoru, petogodišnje preživljenje pada na 65%. Stadij IIB: petogodišnje preživljenje je 72-75%. Ako biopsija sentinel čvora pokaže melanom u limfnim čvorovima, petogodišnje preživljenje pada na 50-60%. Stadij IIC: petogodišnje preživljenje je približno 53%. Ako biopsija sentinel čvorova pokaže melanom u limfnim čvorovima, petogodišnje preživljenje pada na 44%. Stadij III: petogodišnje preživljenje je približno 45%. Više je ako se melanom proširio samo na jedan čvor a niže ako se proširio na više od 3 čvora. Više je ako se širenje može vidjeti samo mikroskopski. Niže je ako je melanom ulceriran. Stadij IV: petogodišnje preživljenje je približno 10%. Više je ako se proširio na kožu ili udaljene limfne čvorove. U ovom stadiju s udaljenim metastazama, ako je samo jedno metastatsko mjesto, jednogodišnje preživljenje je 36%, no pada na 13% sa 2 metastatska mjesta. Pacijenti s 3 ili više metastatskim mjesta esencijalno imaju 0% preživljenja u prvoj godini.
  7. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, Ždrijelo   
    Ždrijelo ili farinks (lat. pharynx) je dio grla ispod usta i nosne šupljine, a iznad jednjaka i grkljana. Radi pojednostavljenja, dijelimo ga u nazofarinks (epifarinks, lat. pars nasalis pharyngis), orofarinks (mezofarinks, pars oralis pharyngis) i laringofarinks (hipofarinks, pars laryngea pharyngis). Probavni sustav i dišni sustav oba dijele pripadnost farinksa funkcionalno, a u regionalnoj anatomiji ždrijelo pripada vrat u.



    Ždrijelo je zajednički put za prolazak zraka prema plućima i hrane prema želucu, zbog čega ima dualnu ulogu. Zato se i otvara u jednjak radi hrane, i u dušnik (putem grkljana) za prolazak zraka.

    Ždrijelo je muskulomembranozna cijev dugačka oko 12.5 cm, te šira transverzalno nego u antero-posteriornom promjeru. Najveća širina mu je odmah ispod baze lubanje, gdje se na objema stranama projicira, iza faringealnog ostiuma tubae auditivae, kao faringealni recessus (recessus pharyngeus, Rosenmullerova šupljina); njegov najuži dio je pri završetku, tj. prelasku u jednjak. Posteriorno je u dodiru s labavim areolarnim tkivom pri kralježnici i paravertebralnom fascijom koja pokriva m. longus colli i m. longus capitis; anteriorno nije kompletan te se hvata redom za medijalnu pterigoidnu laminu (lamina medialis processus pterygoidei), pterigomandibularne , donju čeljust, jezik, hioidnu kost te tiroidnu i krikoidnu hrskavicu; lateralno je povezan sa stiloidnim nastavkom i njegovim mišićima, te je u dodiru sa zajedničkom i unutrašnjom karotidnom arterijom, unutrašnjom jugularnom venom, glosofaringealnim živcem, n.vagusom i n.hypoglossusom, truncusom simpaticusom te gore s malim dijelovima m.pterygoidei interni.

    Sedam šupljina komunicira sa ždrijolom: dvije nosne šupljine, dvije timpanične šupljine, usta, larinks i jednjak.


    Nazofarinks

    Nazofarinks je smješten iza nosa i iznad razine mekog nepca. Razlikuje se od orofarinksa i laringofarinksa po tome što njegova šupljina uvijek ostaje otvorena - ne kolabira. Sprijeda komunicira kroz choanae s nosnim šupljinama. Na lateralnom zidu mu je faringealno ušće tubae auditivae, trokutastog oblika, omeđeno čvrstim izdignućem (torus) koje čini hrskavica cijevi koja podiže mukoznu membranu. Vertikalni nabor mukozne membrane, salpingofaringealni nabor (lat. plica salphingopharyngea) proteže se od niže dijela ruba i sadrži salpingofaringealni mišić (m. salpingopharyngeus). Drugi manji nabor, salpingopalatini (plica salpingopalatina), širi se od gornjeg dijela ruba otvora Eustahijeve cijevi do nepca. Iza ušća tubae auditivae je uvalica, recessus pharyngeus. Na posteriornom zidu je izbočenje koje se najbolje ističe u djetinjstvu, a stvara ga masa limfoidnog tkiva poznato kao faringealna tonzila (tonsilla pharyngea).


    Orofarinks

    Pars oralis pharyngis proteže se od mekog nepca do razine jezične kosti. Otvara se anteriorno, putem isthmusa fauciuma usta, dok je na njegovu lateralnom zidu, između dvaju nepčanih lukova, nepčana tonzila (krajnici, tonsilla palatina).


    Laringofarinks

    Pars laryngea pharyngis proteže se od jezične kosti do donjeg ruba krikoidne hrskavice, odakle polazi jednjak. Sprijeda se predstavlja kao trokutasti ulaz u grkljan, čija je baza usmjerena prema naprijed i tvori je epiglotis, dok lateralni rub čine ariepiglotični nabori. Sa svake strane laringealnog otvora je zaton, sinus piriformis, koji je medijalno omeđen ariepiglotičnim naborom, lateralno štitastom hrskavicom i hiotiroidnom membranom.


    Mišići ždrijela

    U mišiće ždrijela spadaju: m. constrictor inferior, m. constrictor medius, m. constrictor superior, m. stylopharyngeus, m. salpingopharyngeus i m. pharyngopalatinus.

    M. constrictor pharyngis inferior najdeblji je od triju konstriktora, polazi sa strana krikoidne i tiroidne hrskavice. Sa krikoidne hrskavice polazi s dijela između m.cricothyreoideusa sprijeda te zglobne površine na inferiornom rogu tiroidne hrskavice straga. Na tiroidnoj hrskavici polazi s kose linije na strani lamine, s površine udaljene poput posteriornog roga i sa inferiornog roga. Vlakna se šire prema natrag i medijalno kako bi se izgubila u vlaknima mišića sa suprotne strane, na raphae u posteriornoj medijalnoj liniji ždrijela. Inferiorna vlakna su horizontalna i nastavljaju se na kružna vlakna jednjaka; ostatak vlakana uzlazi, ukošeni, i preklapaju constrictor medius.

    M. constrictor pharyngis medius je manji nego prethodni mišić. Polazi s cijele dužine gornjeg ruba većeg roga jezične kosti, s manjeg roga, i sa stilohioidnog ligamenta. Vlakna se udaljavaju od polazišta: niža silaze ispod constrictora inferiora, srednja vlakna prolaze transverzalno, a gornja uzlaze i preklapaju constrictor superior. Hvata se za posteiorne medijalne fibrozne raphe, stapajući se u središnjoj liniji s mišićem suprotne strane.

    M. constrictor pharyngis superior je kvadrilateralni mišić, tanji i svijetliji nego druga dva. Polazi s donje trećine posteriornog ruba medijalne pterigoidne lamine i njena hamulusa, s pterigomandibularne raphe, s alveolarnog nastavka donje čeljusti iznad posteriornog kraja milohioidne linije i s nekoliko vlakana sa strane jezika. Vlakna zavijaju unatrag i hvataju se za raphe pharyngis, a produžuje ih i putem aponeuroze na bazilarni dio ocipitalne kosti. Superiorna vlakna zavijaju ispod m.levatora veli palatini i tubeae auditivae. Interval između gornjeg ruba mišića i baze lubanje zatvoren je faringealnom aponeurozom (vidi niže u tekstu) i poznat je pod nazivom Morgagnijev sinus.

    M. stylopharyngeus je dugački nježni mišić, cilindričan u gornjem dijelu a spljošten u donjem dijelu. Započinje na medijalnoj strani stiloidnog nastavka, prolazi prema dolje duž lateralnog zida ždrijela između gornjeg i medijalnog konstriktora te se širi ispod mukozne membrane. Neka od njegovih vlakana gube se u konstriktorima dok se druga, pridružujući se m.pharyngopalatinusu, hvataju za posteriorni rub štitaste hrskavice. N.glossopharyngeus teče na lateralnoj strani ovog mišića te prelazi preko njega kako bi došao do jezika.

    M. salpingopharyngeus započinje s inferiornog dijela tubae auditivae blizu njenog faringealnog ušća, prolazi prema dolje i stapa se s posteriornim snopom m.pharyngopalatinusa.



    Konstriktore i m.salpingopharyngeus inerviraju ogranci živaca iz faringealnog pleksusa (plexus pharyngeus nervi vagi smješten na površini constrictora pharyngeusa mediusa, a iako u nazivu ima n.vagus, njegovoj tvorbi doprinose i senzorički faringealni ogranci IX., motorički faringealni ogranci X. živca i vazomotorička simpatička vlakna superiornog cervikalnog ganglija). Constrictor inferior inerviraju dodatni ogranci vanjskog laringealnog i rekurentnog laringealnog živca, a m.stylopharyngeous dobiva inervaciju od n.glossopharyngeusa.

    Kada treba izvesti gutanje, ždrijelo se povuče prema gore i proširi u različitim smjerovima kako bi primilo hranu poguranu iz usta. Mm. stylopharyngei vuku strane farinksa prema gore i lateralno i tako povećavaju njegov transverzalni promjer, a anteriornoposteriornu širinu povećavaju grkljan i jezik koji se pomiču unaprijed tijekom svog dizanja. Kada bolus hrane dođe do ždrijela, elevatori se opuste a ždrijelo spusti, te se konstriktori kontrahiraju u dodiru s bolusom i guraju ga u jednjak.

    Faringealna aponeuroza je fibrozni sloj smješten između mišića i sluznice. Deblja je u gornjem dijelu i čvrsto povezana s bazilarnim dijelom ocipitalne kosti i petroznim dijelom temporalne kosti. Prema dolje, stanjuje se i postupno gubi. Ojačana je straga jakim fibroznim snopom, koji se hvata iznad za tuberculum pharyngeum ocipitalne kosti te prolazi prema dolje tvoreći raphe pharyngis za koji se hvataju konstriktori.
  8. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, 3. - Aritmije   
    EKG vodič
    ► Uvod ► 1.poglavlje - Osnove ► 2.poglavlje - Hipertrofija i povećanje srca ►3.poglavlje - Aritmije ► 4. poglavlje - Kondukcijski blokovi ► 5. poglavlje - Preekscitacijski sindromi ► 6.poglavlje - Ishemija i infarkt miokarda ► 7. poglavlje - Dodatni poremećaji koje morate znati ► 8. poglavlje - Metoda očitavanja EKG-a u 11 koraka  
     

    U normalnim okolnostima srce obično kuca pravilnim ritmom, 60 do 100 otkucaja u minuti. S obzirom na početak svakog otkucaja depolarizacijom sinusnog čvora, svakodnevni srčani ritam se naziva normalnim sinusnim ritmom. Sve ostalo se naziva aritmijama ( točnije, disritmijama; opet ćemo za daljni tekst odabrati konvencionalniji termin).

    Termin aritmija odnosi se na bilo koji poremećaj ritma, pravilnosti, mjesta nastanka ili provođenja srčanog električnog impulsa. Aritmija može biti jedan aberantni otkucaj (ili čak produžena pauza između otkucaja) ili dugotrajniji poremećaj ritma koji može biti prisutan cijeli život pacijenta.

    Nije svaka aritmija abnormalna ili opasna. Primjerice, ritam srca od 35 do 40 otkucaja u minuti je čest i prilično normalan kod profesionalnih sportaša. Jedan abnormalni otkucaj, koji započinje drugdje u srcu osim sinusnog čvora, često se pojavljuje u većine zdravih individualaca.

    Mnoge aritmije, ipak, mogu biti opasne i neke traže neposrednu terapiju kako bi se izbjegla iznenadna smrt. Za dijagnozu aritmije jest najvažnija uporaba EKG - a i još nije pronađena metoda kojom se aritmija može bolje dijagnosticirati.
     
     
     
     
     
    Kliničke manifestacije aritmija

    Kada se treba posumnjati da je netko imao ili ima aritmiju?

    Mnoge aritmije prođu nezamijećene od strane pacijenta, a zamijete se slučajno na rutinskom fizikalnom pregledu ili EKG - u. Ipak, često aritmije daju jedan ili nekoliko karakterističnih simptoma.

    Prve i najvažniji su palpitacije - svjesnost otkucaja vlastitog srca. Pacijenti ih mogu opisati kao prolazno ubrzanje ili usporenje otkucaja ili dugotrajnije brže otkucaje srca koji mogu biti pravilni ili nepravilni. Osjećaj ne mora biti gori od blage neugode, ali može biti i zaista zastrašujuće iskustvo.

    Ozbiljniji simptom jest smanjeni srčani minutni volumen koji se može pojaviti kada aritmija kompromitira srčanu funkciju.

    Među simptomima su vrtoglavica i sinkopa.

    Brze aritmije mogu povećati zahtjeve miokarda za kisikom i uzrokovati anginu. Nagli početak aritimije kod pacijenata s postojećom srčanom bolesti također može prethoditi kongestivnom zatajenju srca.

    Ponekad, prva klinička manifestacija aritmije jest nagla smrt. Pacijenti u predinfarktnom stanju su u velikoj opasnosti zbog povećanog rizika od aritmičke nagle smrti, stoga se hospitaliziraju u jedinicama gdje se srčani ritam može kontinuirano pratiti.
     
     
     
     
     
     
    Zašto se aritmije pojavljuju?

    Često je nemoguće identificirati uzrok aritmije, no pažljiva potraga za izlječivim faktorima koji pogoršavaju stanje mora se izvesti. Mnemotehnika ˝ HIS LEBI ˝ trebala bi pomoći pri pamćenju aritmogenih faktora na koje treba obratiti pozornosti pri svakom susretu s pacijentom s aritmijom.
     
     
     
     
    H - Hipoksija: miokard kojem nedostaje kisika jest iritabilni miokard. Pulmonalni poremećaji, bilo teška kronična plućna bolest ili akutni pulmonalni embolus, su veći pogoršivači srčanih aritmija. I - Ishemija i iritabilnost: već smo spomenuli kako su miokardijalni infarkti često okružje pri kojima se aritmije događaju. Angina, čak i bez stvarne smrti miokardijalnih stanica povezanih s infarktom, jest veći pogoršivač. Ponekad miokarditis - upala srčanog mišića koju često uzrokuju rutinske viralne infekcije, mogu inducirati aritmiju. S - Simpatička stimulacija: pojačani simpatički tonus zbog bilo kojeg uzroka (hipertiroidizam, kongestivno zatajenje srca, nervoza, tjelovježba, itd.) može inicirati aritmije. L - Lijekovi: mnogi lijekovi mogu uzrokovati aritmije. Ironično, sami antiaritmici, kao što je kvinidin, su među glavnim uzročnicima. E - Elektrolitska neravnoteža: hipokalijemija je neslavna zbog svoje sposobnosti započinjanja aritmija, ali neravnoteža kalcija i magnezija također mogu biti odgovorne. B - Bradikardija: usporeni otkucaji srca su, čini se, predispozicija aritmijama. Tu se može uključiti i ''brady-tachy sindrom'' (koji se također naziva ''sick sinus sindrom''). I - Istezanje: dilatacija i hipertrofija atrija i ventrikula mogu proizvesti aritmije. Ovo je jedan od načina na koji kongestivno zatajenje srca i bolesti zalistaka mogu uzrokovati aritmije.  
     
    Ritamski odsječci

    Kako bi se aritmija identificirala ispravno, često je potrebno promatrati srčani ritam tijekom puno dužeg razdoblja nego što to prikazuje nekoliko kompleksa prisutnih na standardnom EKG - u s 12 odvoda. Kada se sumnja na aritmiju, klinički ili elektrokardiografski, standardna procedura jest izvesti ritamski odsječak (od eng. rythm strip, ako vas literatura ili život odvedu u inozemstvo) - dugotrajno praćenje jednog ili više odvoda. Može se odabrati bilo koji odvod, ali je očito najsmislenije odabrati odvod koji nudi najviše informacija. Ritamski odsječci olakšavaju identificiranje nepravilnosti ili isprekidanih pojava neobične električne aktivnosti.



    Slika 1. Tipični ritamski odsječak. Može biti dugačak koliko god Vam treba za određivanje ritma. Baš ovaj odsječak predstavlja snimku odvoda II kod pacijenta s normalnim sinusnim ritmom - normalnim ritmom srca.
     
     
     
     
    Holter monitori i event monitori
     



    Slika 2. Snimka s kirurški ugrađenog event monitora kod pacijenta sa sinkopom. Male vertikalne crte označavaju intervale od jedne sekunde. Pauza u trajanju od tri sekunde blizu dna odsječka aktivira monitor, koji zatim pohranjuje EKG snimku od nekoliko minuta prije do nekoliko minuta poslije aktivacijske točke. Pohranjena snimka se zatim može preuzeti i isprintati kasnije. Kod ovog pacijenta, duga pauza je povezana s bliskim susretom sa sinkopom.

    Najljepši (i najkorisniji) ritamski odsječak omogućuju Holter monitori ili ambulantni monitori. Holter monitor je u principu prijenosni EKG uređaj s pamćenjem. Pacijent ga nosi 24 do 48 sati i pohranjuje cijeli zapis srčanog ritma pacijenta koji se kasnije analizira u potrazi za aritmijama. Monitor može imati jedan ili češće, dva odvoda (jedan prekordijalni odvod i jedan odvod s udova).

    Praćenje Holter uređajem je osobito vrijedno kada se sumnja na aritimiju koja se ne događa često i stoga nije vjerojatno njeno pronalaženje na nasumičnom EKG - u s 12 odvoda. Očito, što se duže pacijenta prati, veće su šanse za otkrivanje aritmija. Daljnje informacije se mogu dobiti ako se pacijent uputi zapisivanju točnog vremena kada je iskusio simptome. Pacijentov dnevnik se tada može usporediti sa Holter snimkama kako bi se odredilo postoji li veza između simptoma pacijenta i srčane aritmije.

    Neki poremećaji ritma ili simptomi koji upućuju na aritmije događaju se tako rijetko pa će ga vjerojatno i Holter monitor promašiti. Za ove pacijente, tzv. "event" monitor može biti rješenje. Event monitor snima samo 3 do 5 sekundi odsječka ritma, ali ga pokreće pacijent kada osjeti palpitacije. EKG snimku zatim pacijent mobitelom šalje na evaluaciju (da, znamo, znanstvena fantastika za Hrvatsku).
     
     
     
     
     
     
    Kako odrediti frekvenciju srca iz EKG - a?

    Prvi korak pri određivanju srčanog ritma jest određivanje frekvencije srca. lako se računa iz EKG - a.

    Horizontalna os na EKG - u predstavlja vrijeme. Udaljenost između svake svijetle linije (jedan mali kvadrat ili 1 mm) jednako je 0.04 sekunde, a udaljenost između svake tamnije linije (veliki kvadrat ili 5 mm) jednako je 0.2 sekunde. Pet velikih kvadrata čine 1 sekundu. Ciklus koji se ponavlja svakih pet velikih kvadrata predstavlja jedan otkucaj po sekundi ili frekvenciju srca od 60 otkucaja po minuti.



    Slika 3. Svaki QRS kompleks razdvojen je s pet velikih kvadrata (1 sekunda). Ritam koji se pojavljuje jednom svake sekunde događa se, naravno, 60 puta svake minute.]]
     
     
     
     
     
     
    Jednostavna metoda u tri koraka za određivanje frekvencije srca
     
     
     
     
    Pronađi R val koji dodiruje (ili je najbliži) jednoj od tamnih linija. Prebroji velike kvadrate do sljedećeg R vala. Odredi broj otkucaja po minuti na sljedeći način: Ako postoji jedan veliki kvadrat između naizmjeničnih R valova, onda je svaki R val razdvojem intervalom od 0.2 sekunde. Stoga, tijekom jedne pune sekunde, bit će pet ciklusa srčane aktivnosti (jedna sekunda podijeljena s 0.2 sekunde) te kroz jednu minutu bit će 300 ciklusa (5 x 60 sekundi). Stoga je frekvencija srca 300 otkucaja u minuti. Ako su dva velika kvadrata između sukcesivnih R valova, onda je svaki R val odvojen intervalom od 0.4 sekunde. Stoga, u jednoj punoj sekundi bit će 2.5 ciklusa srčane aktivnosti (jedna sekunda podijeljena s 0.4 sekunde) i tijekom jedne minute, 150 ciklusa (2.5 x 60). Stoga će frekvencija srca biti 150 otkucaja u minuti.  

    Zamijetite kako možete iste odgovore dobiti dijeleći 300 brojem velikih kvadrata između R valova (npr. 300/4 kvadrata = 75). Čak i veća preciznost se može postići brojeći ukupni broj malih kvadrata između R valova i dijeleći 1,500 tim brojem.

    Kolika je frekvencija srca na sljedećim odsječcima?



    Slika 4. Oko 75 otkucaja u minuti; (B) oko 60 otkucaja u minuti; © oko 150 otkucaja u minuti.

    Ako drugi R val pada između debljih linija, možete procijeniti frekvenciju između dvaju ekstrema na bilo kojoj strani.

    Koja je frekvencija na sljedećem odsječku?



    Slika 5. R valovi su odvojeni malo više od četiri kvadrata - zaokružimo na 4. Ritam prema tome mora biti između 60 i 75 otkucaja u minuti. Ako kažete 70, bit ćete blizu. Alternativno, podijelite 300 s četiri i jednom četvrtinom i dobit ćete 70,6 otkucaja u minuti.

    Ako je ritam srca vrlo spor, još uvijek možete upotrebljavati ovaj sustav; jednostavno podijelite 300 brojem velikih kvadrata između kompleksa kako biste dobili odgovor. Ipak, postoji druga metoda koju neki preferiraju. Na svakom EKG papiru označeni su intervali od tri sekunde, obično serijom malih linija (ili crtice ili točke), na vrhu ili dnu odsječka. Možete prebrojati cikluse u dvama takvim intervalima (6 sekundi) i pomnožiti sa 10 (10x6=60) i dobit ćete broj otkucaja u minuti. Pokušajte na oba načina na odsječku ispod:



    Slika 6. Postoji otprilike pet i pol ciklusa unutar dvaju intervala od tri sekunde. Stoga je broj otkucaja oko 55 po minuti.
     
     
     
     
    Pet osnovnih tipova aritmija

    Od svih tema u elektrokardiografiji, garantiramo kako niti jedna neće uzrokovati više tjeskobe (i palpitacija) nego proučavanje aritmija. Postoji mnogo razloga za ovo. Prvo, kada već naučite prepoznati osnovne uzroke, ništa nije lakše nego prepoznati klasičnu aritmiju. Drugo, teške aritmije su teške za sve, uključujući i elektrokardiografske stručnjake. Ponekad je, zapravo, nemoguće identificirati što je određeni ritam koji vidite. Ni od čega vam neće srce više zatreperiti nego od prizora dvaju iskusnih kardiologa koji raspravljaju o nerješivom poremećaju ritma.

    Srce je sposobno za samo pet osnovnih tipova poremećaja ritma:
     
     
     
    Električna aktivnost slijedi uobičajene provodne putove koji su već ranije spominjani, ali je aktivnost ili prebrza ili prespora ili nepravilna. Ove su aritmije sinusnog podrijetla. Električna aktivnost započinje s mjesta koje nije sinusni čvor. To se naziva ektopičnim ritmovima. Električna aktivnost je zarobljena u čarobni krug čiji su oblik i granice određene raznim anatomskim ili električnim miokardijalnim osobinama. Ovo se naziva ''re-entry'' aritmijama (eng. re-entry - ponovni ulazak). Mogu se pojaviti bilo gdje u srcu. Električna aktivnost nastaje u sinusnom čvoru i slijedi uobičajene provodne puteve, no naleti na neočekivane blokade i odgode. O ovim provodnim blokovima ćemo raspravljati kasnije. Električna aktivnost slijedi akcesorne (dodatne) provodne puteve koji zaobilaze normalne puteve, dajući "električni prečac" ili kratki krug. Ove aritmije se nazivaju preekscitacijskim sindromima i o njima ćemo također pisati kasnije.
    Aritmije sinusnog porijekla

    Sinusna tahikardija i sinusna bradikardija



    Slika 7. Sinusna tahikardija. Svaki otkucaj odvojen je s dva i pol velika kvadrata što je otprilike 120 otkucaja u minuti. (B) Sinusna bradikardija. Više od sedam velikih kvadrata razdvajaju svaki otkucaj te je frekvencija oko 40 do 45.

    Normalni sinusni ritam je normalni ritam srca. Depolarizacija nastaje spontano u sinusnom čvoru. Ritam je pravilan i između 60 i 100 otkucaja po minuti. Ako se ritam ubrza iznad 100 otkucaja u minuti, naziva se sinusnom tahikardijom; ako uspori ispod 60 otkucaja, naziva se sinusnom bradikardijom.

    Sinusna tahikardija i sinusna bradikardija mogu biti normalne ili patološke. Naporna tjelovježba, primjerice, ubrzat će srce na preko 100 otkucaja u minuti, dok je tipičan ritam srca ispod 60 otkucaja pri odmaranju kod sportaša u dobroj formi. S druge strane, promjene u frekvenciji kojom sinusni čvor okida mogu pratiti ozbiljne srčane bolesti. Sinusna tahikardija može nastati kod pacijenata s kongestivnim zatajenjem srca ili pri teškim plućnim bolestima ili može biti jedini prisutni znak hipetireoidizma. Sinusna bradikardija je najčešći poremećaj ritma koji se vidi u ranim fazama akutnog infarkta miokarda.
    Kod inače zdravih individualaca, može biti rezultat pojačanog vagalnog tonusa te može izazvati gubitak svijesti.



    Sinusna aritmija

    Često će se na EKG-u otkriti ritam koji po svemu izgleda kao normalni sinusni ritam, osim što je lagano nepravilan. To se naziva sinusnom aritmijom. Najčešće je normalan fenomen, koji je odraz varijacije ritma srca s udisajem i izdisajem. Inspiracija ubrzava srčani ritam, a ekspiracija ga usporava.
     
     
     
     
     
     
     
    Slika 8. Sinusna aritmija. Frekvencija srca ubrzava se s inspiracijom a usporava s ekspiracijom.


    Sinusni arest, asistola i ektopični otkucaji

    Sinusni arest nastupa kada sinusni čvor prestane okidati. Ako se ništa drugo ne dogodi, EKG bi trebao pokazivati ravnu crtu bez ikakve električne aktivnosti i pacijent bi preminuo. Prolongirana električna neaktivnost naziva se asistola.

    Srećom, doslovno sve stanice miokarda imaju sposobnost ponašati se kao pacemakeri. Obično, najbrže pacemakerske stanice pokreću srce i u normalnim okolnostima, najbrži pacemaker je sinusni čvor. Stoga sinusni čvor premošćuje druge pacemakerske stanice započinjući val depolarizacije miokardom prije nego potencijalni kompetitori započnu vlastiti, spontani, val depolarizacije. U sinusnom arestu te stanice mogu biti vrsta spasitelja. Takvi "spasonosni" otkucaji, koji potječu izvan sinusnog čvora, nazivaju se ektopični otkucaji.



    Slika 9. Sinusni arest pojavljuje se nakon četvrtog otkucaja. Peti otkucaj koji vraća električnu aktivnost srcu je junkcijski otkucaj bijega. Zamijetite odsutnost P valova.


    Nesinusni pacemakeri

    Poput sinusnog čvora, koji tipično okida između 60 i 100 puta svake minute, ove druge pacemakerske stanice imaju vlastiti intrinzični ritam. Atrijski pacemakeri obično okidaju brzinom od 60 do 75 otkucaja u minuti. Pacemakerske stanice smještene blizu AV čvora, nazvane spojni pacemakeri (eng. ''junctional pacemakers''), tipično okidaju 40 do 60 puta u minuti. Vntrikularne pacemakerske stanice okidaju 30 do 40 puta u minuti.

    Svaki od ovih nesinusnih pacemakera mogu značiti spas u slučaju neadekvatnog sinusnog čvora dajući samo jedan ili kontinuiranu seriju ektopičnih otkucaja. Od svih ovih dostupnih ektopičnih mehanizama, spojni ektopični otkucaji (ili "bijeg") su najčešći.

    Kod spojnog '''bijega srca''', depolarizacija započinje u blizini AV čvora, a izostaje uobičajeni uzorak atrijske depolarizacije. Kao rezultat toga, ne vidi se normalni P val. Češće uopće nema P vala. Ponekad, ipak, može se vidjeti retrogradni P val, što predstavlja depolarizaciju atrija koja se kreće unatrag iz AV čvora u atrij. Glavna električna os ovog retrogradnog P vala je obrnuta za 180° od normalnog P vala. Stoga, dok je normalni P val okrenut prema gore na odvodu II i invertiran na aVR odvodu, retrogradni P val je invertiran na odvodu II i usmjeren prema gore na odvodu aVR.



    Sinusni arest vs. sinusni izlazni blok

    Zbog toga što se depolarizacija sinusnog čvora ne snima na EKG - u, nemoguće je odrediti je li prolongirana sinusna pauza nastala zbog sinusnog aresta ili nemogućnosti prijenosa sinusne depolarizacije iz čvora u atrij, tzv. '' sinusni izlazni blok˝ . Možete čuti različite termine za ovu pojavu s vremena na vrijeme, no sve se svodi na isto - sinusni arest i sinusni izlazni blok znače istu stvar: nemogućnost sinusnog mehanizma dostavljanja svoje struje u okolna tkiva.
    Jedna posebna napomena: prolazni sinusni arest i sinusni izlazni blok mogu se ponekad razlikovati na EKG - u. Pri sinusnom arestu nastavak sinusne električne aktivnosti može se pojaviti u bilo koje vrijeme (sinusni čvor jednostavno nasumično nastavi okidati) . Kod sinusnog izlaznog bloka sinusni čvor nastavlja okidati tiho i prekid bloka dopušta sinusnom čvoru nastavak depolarizacije atrija nakon pauze koja je vremenski "višekratnik" normalnog ciklusa (točno jedan propušteni P val ili točno dva ili više propuštenih P valova).



    Ektopični ritmovi

    Ektopični ritmovi su abnormalni ritmovi koji nastaju na bilo kojem drugom mjestu osim sinusnog čvora. Slični su ektopičnim otkucajima, no ovdje govorimo o ustrajnim ritmovima, ne samo jednom ili nekoliko otkucaja. Ektopični ritam može biti uzrokovan bilo kojim od prethodno opisanih rizičnih faktora.

    Ako zavirimo na staničnu razinu, ektopični ritmovi započinju od poboljšanog automatizma nesinusnih čvorišnih mjesta, bez obzira radi li se o jednom mjestu ili difuznim polazištima. Najbrži pacemaker obično pokreće srce. U normalnim okolnostima to je sinusni čvor. U abnormalnim okolnostima, bilo koji od ovih pacemakera raštrkanih diljem srca može biti ubrzan, točnije, stimuliran za bržu i bržu depolarizaciju dok ne premosti normalni sinusni mehanizam i ustanovi vlastiti prolazni ili ustrajni ektopični ritam. Jedan od najčešćih uzroka poboljšanog automatizma je trovanje digitalisom.


    Kružni (re-entry) ritmovi

    Dok poboljšani automatizam predstavlja poremećaj stvaranja impulsa (primjerice, impulsi nastali drugdje nego u sinusnom čvoru preuzimaju ritam srca), re-entry (kružni ritam ili "kružno samopodraživanje, " kako su hrvatski medicinski jezični policajci to preveli) predstavlja '' poremećaj prijenosa impulsa'' . Rezultati su ipak slični: nastanak fokusa abnormalne električne aktivnosti.

    Evo kako re-entry fenomen funkcionira: zamislite val depolarizacije koji stiže iz dviju susjednih regija miokarda, A i B, kako se vidi na slici sa strane. A i B provode struju istom brzinom te val depolarizacije prolazi neometano do svojeg odredišta.

    Zamislite sada kako put B prenosi val depolarizacije sporije nego put A. To može biti rezultat, primjerice, oštećenja puta B ishemijskom bolešću, fibrozom ili dva puta primaju različite stupnjeve podražaja od autonomnog živčanog sustava. Ta situacija je podcrtana na drugom dijelu slike. Val depolarizacije sada projuri kroz put A, ali je zadržan na putu B. Impuls koji potječe iz puta A sada se može vratiti kroz put B, uspostavljajući neprekinuti krug duž dvaju putova, kako je podcrtano na trećem dijelu slike. Dok se impuls vrti u ovoj petlji, valovi depolarizacije odašilju se u svim smjerovima. To se naziva kružnom petljom (eng. reentry loop) i ponaša se poput električnog trkališta koje daje izvor električne aktivnosti koji može premostiti sinusni mehanizam i pokretati srce.

    Kružna petlja može jako varirati veličinom. Može biti ograničena na malu petlju u jednom anatomskom području (primjerice AV čvor), može se širiti kroz cijelu komoru (atrij ili ventrikul) ili čak može zahvatiti i atrij i ventrikul ako postoji dodatni provodni put koji povezuje dvije komore.


    Četiri pitanja

    Sve klinički važne nesinusne aritmije - one za koje ste vjerojatno čuli - su ili ektopičnog ili kružnog porijekla. Stoga je izuzetno važno znati ih identificirati te ćemo se time baviti u daljnjem tekstu. Može zvučati previše pojednostavljeno, ali za procjenu bilo kojeg poremećaja ritma na EKG - u trebat ćete znati odgovoriti na četiri pitanja:
    Jesu li prisutni normalni P valovi? Naglasak je ovdje na riječi normalno. Ako je odgovor da, ako postoje P valovi normalnog izgleda s normalnom osi P valova, onda je porijeklo aritmija gotovo sigurno u atriju. Ako nema P valova, onda ritam mora započinjati ispod atrija, u AV čvoru ili ventrikulima. Prisutnost P valova s abnormalnom osi može biti odraz retrogradne aktivacije atrija impulsima koji nastaju ispod atrija, u AV čvoru ili ventrikulima, tj. od struje koja teče natrag u atrij kroz AV čvor ili kroz akcesorne putove. Jesu li QRS kompleksi uski (traju manje od 0.12 sekundi) ili široki (traju duže od 0.12 sekundi)? Uski normalni QRS komples ukazuje kako ventrikularna depolarizacije teče duž uobičajenih putova (iz AV čvora u Hissov snop kroz ogranke do Purkinjeovih vlakana). To je najučinkovitiji put provođenja impulsa, što zahtjeva najmanje vremena, tako da je rezultirajući kompleks kratkog trajanja (uzak). Uski QRS kompleks, stoga, ukazuje na porijeklo ritma iznad AV čvora. Široki QRS kompleks obično ukazuje na porijeklo ventrikularne depolarizacije u samim ventrikulima. Depolarizacija započinje u ventrikularnom miokardu, ne u provodnom sustavu, stoga se širi mnogo sporije. Provođenje ne ide najučinkovitijim putovima i QRS kompleks duže traje (širok je). (Razlikovanje širokih i uskih QRS kompleksa, iako je vrlo korisno, na žalost nije najpouzdanija metoda za procjenu porijekla aritmije).  
    Ova prva dva pitanja stoga pomažu u važnom razlikovanju porijekla ventrikularnih i supraventrikularnih (atrijskih i spojnih) aritmija.  
    Koji je odnos između P valova i QRS kompleksa? Ako P valovi i QRS kompleksi imaju normalni 1:1 odnos, s jednim P valom koji prethodi svakom QRS kompleksu, onda je ritam gotovo sigurno atrijskog porijekla. Ponekad se ipak atriji i ventrikuli depolariziraju i kontrahiraju neovisno jedan o drugom. To će se manifestirati na EKG - u izostankom korelacije između P valova i QRS kompleksa, situacijom koju nazivamo AV disocijacija. Je li ritam pravilan ili nepravilan? Ovo je često najuočljivija i najvažnija karakteristika. Kad god budete gledali EKG snimku, morat ćete procijeniti ritam.  

    Ova četiri pitanja moraju postati intrinzični dio Vašeg razmišljanja: Jesu li prisutni normalni P valovi? Jesu li QRS kompleksi uski ili široki? Koji je odnos između P valova i QRS kompleksa? Je li ritam pravilan ili nepravilan?  

    Za normalni EKG (normalni sinusni ritam) odgovori su lagani:
     
    Da, postoje normalni P valovi; QRS kompleksi su uski; postoji jedan P val za svaki QRS kompleks; ritam je pravilan.
    Supraventrikularne aritmije


    Uzroci atrijskih aritmija
     
    Ishemijska srčana bolest; reumatska srčana bolest; tireotoksikoza; kardiomiopatija; fibrilacija atrija (kada nije otkriven uzrok); Wolff - Parkinson - White sindrom; pneumonija; atrijski septalni defekti; karcinomi bronha; perikarditis; plućni embolus; akutna ili kronična zlouporaba alkohola; srčane operacije.
    Prvo ćemo napraviti pregled aritmija koje započinju u atriju ili AV čvoru - supraventrikularne aritmije. Atrijske aritmije mogu se sastojati od jednog otkucaja ili ustrajnog poremećaja ritma koji traje nekoliko sekundi ili dugi niz godina.


    Atrijski i spojni preuranjeni otkucaji

    Pojedinačni ektopični supraventrikularni otkucaji mogu nastati u atriju ili u blizini AV čvora. Prvi se nazivaju atrijski preuranjeni otkucaji (ili preuranjene kontrakcije atrija); drugi su spojni preuranjeni otkucaji (eng.'' junctional premature beats''). Česte su pojave i ni jedan od njih nije indikacija postojanja srčane bolesti te ne zahtjeva liječenje. Ipak, mogu započeti dugotrajnije aritmije.

    Atrijski preuranjeni otkucaj može se razlikovati od normalnog sinusnog ritma konturom P vala i vremenskom pojavom vala (zvat ćemo to tajmingom).
     
     
    Kontura vala - s obzirom na započinjanje atrijskog preuranjenog otkucaja na mjestu u atriju udaljenom od sinusnog čvora, depolarizacija atrija se ne odvija na uobičajeni način te se konfiguracija rezultantnog P vala razlikuje od konfiguracije sinusnog P vala. Ako je mjesto porijekla preuranjenog otkucaja daleko od sinusnog čvora, os atrijskog preuranjenog otkucaja će se također razlikovati od osi normalnog P vala. Tajming - atrijski preuranjeni otkucaj dolazi naravno preuranjeno; točnije, ubacuje se prije sljedećeg očekivanog sinusnog vala.
    Pri spojnim preuranjenim otkucajima, obično nema vidljivog P vala, ali ponekad se može vidjeti retrogradni P val. To je slično slučaju sa spojnim ektopičnim ("escape") otkucajima koje se mogu vidjeti pri sinusnom arestu.

    Koja je onda razlika između spojnih preuranjenih otkucaja i spojnih ektopičnih otkucaja, otkucaja bijega? Izgledaju jednako, ali spojni preuranjeni otkucaj nastupa prerano, ubacujući se u normalni sinusni ritam. Otkucaj bijega nastupa kasnije, nakon duže pauze kada sinusni čvor ne uspjeva okinuti.

    I atrijski i spojni preuranjeni otkucaji se obično provode normalno u ventrikule, stoga je rezultantni QRS kompleks uzak.

    Postoji pet tipova dugotrajnijih supraventrikularnih aritmija koje morate naučiti prepoznati:
     
    Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija (PSVT) - ponekad ćete u britanskoj literaturi naići na pojam ''AV nodal re-entry tachycardias'' (AVNRT) - ista stvar; treperenje (undulacija) atrija (od eng. ''atrial flutter''); fibrilacija atrija; multifokalna atrijska tahikardija (MAT); paroksizmalna atrijska tahikardija (PAT), ponekad se naziva i ektopičnom atrijskom tahikardijom.
    Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija

    Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija (PSVT) je vrlo česta aritmija. Njezin početak je nagao, obično iniciran preuranjenim supraventrikularnim otkucajem (atrijskim ili spojnim, vidi ranije) i njezin završetak je jednako nagao. Može se pojaviti u savršeno normalnim srcima; ne mora postojati pozadinska srčana bolest. Nerijetko alkohol, kava ili jednostavno uzbuđenje mogu izazvati ovaj poremećaj ritma.

    PSVT je apsolutno regularan ritam, s brzinom otkucaja obično između 150 i 250 u minuti. Postoji nekoliko tipova paroksizmalne supraventrikularne tahikardije. Najčešći tip započinje kružnim samopodraživanjem u AV čvoru (re-entry fenomen). Retrogradni P valovi mogu se ponekad vidjeti na odvodima II ili III, ali najveću šansu za uočavanje imate gledanjem odvoda V1 tražeći nešto što se naziva pseudo-R, malo uzdignuće na QRS kompleksu koje predstavlja superponirani P val. Češće su P valovi tako "zakopani" u QRS kompleksu i ne mogu se točno identificirati. Kao s većinom supraventrikularnih aritmija, QRS kompleks je obično uzak.

    Drugi tip PSVT - a nastaje kod pacijenata s abnormalnim provodnim putovima, a o tome raspravljamo u 5. poglavlju.


    Karotidna masaža
     
     
    Masaža karotidnih sinusa Prije zahvata, biti siguran u nepostojanje značajne bolesti karotidnih arterija. Omogućiti kontinuirano elektrokardiografsko praćenje. Pacijent je u ležećem položaju, s lagano istegnutim vratom. Počnite masažu desnog karotidnog sinusa. Primjenite čvrste kružne pokrete na karotidnu arteriju u razini trećeg cervikalnog kralješka u trajanju od 5 sekundi. Alternativno, može se primjeniti stalni pritisak. Ako nema odgovora, masirajte lijevi karotidni sinus. U principu, masaža desnog karotidnog sinusa smanjuje frekvenciju SA čvora, a masaža lijevog karotidnog sinusa usporava provođenje u AV čvoru. Ne masirajte istovremeno oba sinusa. Jedna primjena pritiska na karotidni sinus može biti učinkovita u oko 20 - 30% pacijenata s paroksizmalnom supraventrikularnom tahikardijom; višestruki pokušaji mogu zaustaviti tahikardiju u oko 50% pacijenata. Asistola je potencijalna, ali rijetka komplikacija.  

    Masaža karotidne arterije može pomoći u dijagnozi i završetku epizode paroksizmalne supraventrikularne tahikardije. Baroreceptori koji služe kao osjetilo za promjene u krvnom tlaku smješteni su na uglu donje čeljusti gdje se nalazi bifurkacija a.carotis communis. Kada naraste krvni tlak, ovi baroreceptori uzrokuju refleksni odgovor mozga koji se šalje preko nervusa vagusa u srce. Vagalna stimulacija srca smanjuje brzinu kojom sinusni čvor okida i još važnije, usporava provođenje impulsa kroz AV čvor.

    Karotidni baroreceptori nisu osobito mudri i može ih se zavarati te misle kako krvni tlak raste nježnim pritiskom izvana na karotidnu arteriju. Stoga, bilo što što podiže krvni tlak, kao što je '''Valsalva zahvat''', stimulirat će učinak vagusa na srce, no karotidna masaža je najjednostavniji i najšire upotrebljavani potez. Kako je u većini slučajeva mehanizam PSVT kružno samopodraživanje AV čvora, karotidna masaža će postići sljedeće:
     
     
    Prekinuti kružno podraživanje i tako okončati aritmiju; U najgorem slučaju, usporiti aritmiju tako da se lakše može uočiti prisutnost ili odsutnost P valova, a tako i lakše dijagnosticirati aritmiju.
    Treperenje (undulacija) atrija

    Treperenje atrija je manje često nego PSVT. Može se pojaviti u normalnom srcu ili češće, kod pacijenata sa srčanom patologijom. Treperenje je apsolutno pravilno. P valovi pojavljuju se brzinom od 250 do 350 otkucaja u minuti. U najčešćem obliku, impulse stvara re-entry krug koji teče oko annulusa trikuspidalnog zaliska.

    Pri treperenju atrija, depolarizacija atrija se pojavljuje tako brzo te se ne vide diskretni P valovi odvojeni ravnom osnovnom linijom. Umjesto toga, osnovna linija se kontinuirano diže i pada, stvarajući tzv. valove treperenja (od eng. flutter waves). Na nekim odvodima, obično odvodima II i III, ti valovi mogu biti prilično uočljivi i mogu stvarati nešto što se naziva zupčanim uzorkom.

    AV čvor ne može podnijeti veliki broj atrijskih impulsa koji ga bombardiraju - jednostavno nema vremena za repolariziraciju sa svakim nadolazećim valom. Stoga, ne prolaze svi atrijski impulsi kroz AV čvor kako bi stvorili QRS komplekse. Neki jednostavno "udare" u refraktorni čvor i ne dospiju dalje. To znači da za svaka dva vidljiva vala treperenja jedan prolazi kroz AV čvor kako bi stvorio QRS kompleks, a jedan ne prolazi. Blokovi s omjerom 3:1 i 4:1 se također viđaju često. Karotidna masaža može smanjiti stupanj blokade (primjerice, promijeniti 2:1 blok u 4:1 blok), što olakšava identifikaciju zupčanog uzorka. Treperenje atrija potječe iznad AV čvora, stoga karotidna masaža neće rezultirati završetkom ritma.



    Fibrilacija atrija

    Pri fibrilaciji atrija atrijska aktivnost je u potpunosti kaotična te AV čvor može biti bombardiran s više od 500 impulsa u minuti. Dok je pri treperenju atrija jedan konstantni re-entry krug odgovoran za pravilni zupčasti uzorak na EKG - u, pri atrijskoj fibrilaciji multipli re-entry krugovi se pojavljuju potpuno nepredvidljivo. Ne mogu se vidjeti pravi P valovi. Umjesto toga, osnovna linija izgleda ravno ili lagano valovito. AV čvor, suočen s iznimno velikim brojem atrijskih impulsa, dopušta samo pojedinim impulsima prolazak, u različitim intervalima, stvarajući nepravilno nepravilnu brzinu kontrakcije ventrikula, obično između 120 i 180 otkucaja u minuti. Ipak, često se mogu vidjeti sporiji ili brži ventrikularni odgovori.

    Ovaj nepravilno nepravilni izgled QRS kompleksa pri odsutnosti diskretnih P valova je ključ identifikacije fibrilacije atrija. Oblici vala koji se često mogu vidjeti pobližim pregledavanjem lagano valovite osnovne linije nazivaju se fibrilacijski valovi.


    Multifokalna atrijska tahikardija

    Multifokalna atrijska tahikardija (MAT) je nepravilni ritam s brzinom od 100 do 200 otkucaja u minuti. Vjerojatno je rezultat nasumičnog okidanja nekoliko različitih ektopičnih atrijskih fokusa. Ponekad, brzina je manja od 100 otkucaja u minuti; u tom slučaju se aritmija često naziva lutajućim atrijskim pacemakerom.

    MAT je vrlo česta u pacijenata s teškom plućnom bolesti. Rijetko zahtijeva liječenje. Karotidna masaža nema učinak na MAT. Lutajući atrijski pacemaker može se vidjeti i u normalnim, zdravim srcima.

    Poput fibrilacije atrija, MAT je nepravilni ritam. Može se razlikovati od fibrilacije atrija po karakterističnim P valovima koji se pojavljuju prije svakog QRS kompleksa. P valovi, koji potječu s više mjesta u atriju, varirat će oblikom i intervali između različitih P valova i QRS kompleksa će također varirati. Kako bi se postavila dijagnoza multifokalne atrijske tahikardije, trebat će identificirati barem tri različite morfologije P vala.


    Paroksizmalna atrijska tahikardija

    Posljednja od pet supraventrikularnih aritmija, paroksizmalna atrijska tahikardija (PAT), je pravilni ritam s brzinom od 100 do 200 otkucaja u minuti. Može biti rezultat ili poboljšanog automatizma ektopičnog atrijskog fokusa ili oblik re-entry kruga u atriju. Automatični tip obično ima "razdoblje zagrijavanja" kada započinje, tijekom kojeg se ritam čini pomalno nepravilnim i malo razdoblje smirivanja kada završava. Manje čest re-entry oblik započinje naglo atrijskim preuranjenim otkucajem; taj oblik PAT-a je također nazvan atipično treperenje atrija.

    PAT se najčešće viđa u inače normalnim srcima. Najčešći uzrok je toksičnost digitalisom.

    Kako se može PAT razlikovati od PSVT-a? Mnogo puta se ne može razlikovati. Ipak, ako vidite razdoblje zagrijavanja i razdoblje smirivanja na EKG-u, ritam je vjerojatnije PAT. Uz to, karotidna masaža može puno pomoći; karotidna masaža će usporiti ili okončati PSVT, dok neće imati nikakav učinak na PAT (iako ga može lagano usporiti).

    Sažetak - supraventrikularne aritmije
































    SUPRAVENTRIKULARNE ARITMIJEtipkarakteristikeEKGPSVT* Pravilan ritam


    * P valovi su retrogradni ako su vidljivi


    * Brzina otkucaja u minuti (bpm): 150 - 250


    * Karotidna masaža: usporava ili okončava

    [[File:PSVT.png]]Treperenje* Pravilni, zupčani valovi


    * 2:1, 3:1, 4:1, itd. blok


    * Frekvencija atrija: 250 - 350 bpm


    * Frekvencija ventrikula: polovina, trećina, četvrtina itd. frekvencije atrija


    * Karotidna masaža: Povećava blok

    [[File:Treperenje_atrija.png]]Fibrilacija* Nepravilan ritam


    * Valovita osnovna linija


    * Frekvencija atrija: 350 - 500 bpm


    * Frekvencija ventrikula: varijabilna


    * Karotidna masaža: može usporiti ventrikularnu frekvenciju

    [[File:Fibrilacija_atrija.png]]MAT* Nepravilan ritam


    * Barem tri različite morfologije P valova
    * Frekvencija : 100 - 200 bpm, ponekad ispod 100 bpm
    * Karotidna masaža: Nema učinka

    [[File:Multifokalna_atrijska_tahikardija.png]]PAT* Pravilan ritam


    * Frekvencija: 100 - 200 bpm
    * Karakterističan period "zagrijavanja" u automatiziranom obliku
    * Karotidna masaža: Nema učinka, ili samo blago usporavanje

    [[File:Paroksizmalna_atrijska_tahikardija.png]]


    Ventrikularne aritmije

    Ventrikularne aritmije su poremećaji ritma koji započinju ispod AV čvora.


    Preuranjene ventrikularne kontrakcije

    Preuranjene ventrikularne kontrakcije (PVC, od eng. ''premature ventricular contractions'') su zasigurno najčešće ventrikularne aritmije. QRS kompleks pri PVC-u izgleda široko i pomalo bizarno, jer depolarizacija ventrikula ne slijedi normalne provodne putove. Ipak, QRS kompleks ne mora izgledati široko na svim odvodima, tako da treba pregledati svih 12 odvoda prije postavljanja dijagnoze. Ponekad se može vidjeti retrogradni P val, ali se češće uopće ne vidi P val. Nakon PVC-a obično slijedi produljena kompenzatorna pauza prije pojave sljedećeg otkucaja.

    Izolirane preuranjene ventrikularne kontrakcije su česte u normalnim srcima te rijetko zahtijevaju liječenje. Izolirani PVC pri akutnom infarktu miokarda je mnogo opasniji jer može pokrenuti ventrikularnu tahikardiju ili fibrilaciju ventrikula - obje su po život opasne aritmije.

    Preuranjene ventrikularne kontrakcije se mogu pojavljivati nasumično ili se mogu mijenjati s normalnim sinusnim otkucajima u pravilnom uzorku. Ako je odnos jedan normalni sinusni otkucaj neprema jedan PVC, ritam se naziva bigeminija. Trigeminija se odnosi na normalna dva sinusna otkucaja za svaki PVC, itd.

    U kojem slučaju treba biti zabrinut zbog PVC-a? Identificirane su neke situacije u kojima PVC predstavlja povećani rizik za početak ventrikularne tahikardije, ventrikularne fibrilacije i smrti. To su sljedeće situacije:
     
    Česti PVC; slučajevi uzastopnih PVC-a, osobito tri ili više zaredom; multiformni PVC, pri kojima PVC varira prema mjestu porijekla, stoga i po izgledu; PVC koji se preklapa s T valom prethodnog otkucaja, nazvan R-na-T fenomen. T val je ranjiv period srčanog ciklusa i PVC koji pada na T val će vjerojatnije inicirati ventrikularnu tahikardiju; bilo koji PVC koji se pojavi u okružju akutnog infarkta miokarda
    Iako je PVC + jedan od ovih faktora povezan s povećanim rizikom od po život opasnih aritmija, nema dokaza da suprimiranje PVC-a antiaritmicima smanjuje smrtnost.


    Ventrikularna tahikardija

    Slijed triju ili više uzastopnih preuranjenih ventrikularnih kontrakcija naziva se ventrikularna tahikardija (VT). Brzina je obično između 120 i 200 otkucaja u minuti i za razliku od paroksizmalne supraventrikularne tahikardije, može biti lagano nepravilan (iako je potrebno oštro oko za uočavanje ovoga). Ustrajala VT je hitno stanje koje prethodi srčanom arestu te zahtijeva hitno liječenje.

    Ventrikularna tahikardija može biti uniformna, gdje je svaki kompleks naizgled sličan onome prije njega, kako možete vidjeti na slici iznad ili može biti polimorfna, mijenjajući izgled od otkucaja do otkucaja. Polimorfna ventrikularna tahikardija je češće povezana s akutnom koronarnom ishemijom ili infarktom. Uniformna ventrikularna tahikardija se češće vidi kod zacijeljenih infarkta; ožiljkasto tkivo infarkta je podloga za ventrikularnu tahikardiju putem re-entry fenomena.


    Ventrikularna fibrilacija

    Ventrikularna fibrilacija je preterminalni događaj. Vidi se gotovo isključivo kod umirućih srca. Najčešće je susretana aritmija kod naglih smrti u odraslih. EKG snima spazam srčanog mišića (gruba ventrikularna fibrilacija) ili polagano smirivanje valova (fina ventrikularna fibrilacija. Pravi QRS kompleksi ne postoje.

    Pri ventrikularnoj fibrilaciji, srce ne izbacuje krv te je potrebna hitna kardiopulmonalna resuscitacija i električna defibrilacija.


    Ubrzani idioventrikularni ritam

    Ubrzani idioventrikularni ritam je benigni ritam koji se ponekad viđa tijekom akutnog infarkta miokarda. To je pravilni ritam s 50 do 100 otkucaja u minuti i vjerojatno predstavlja mjesto ventrikularnog "bijega" koje je se dovoljno ubrzalo da pokreće srce. Rijetko se duže održava i ne napreduje u ventrikularnu fibrilaciju te rijetko zahtijeva liječenje.

    Kada brzina padne na ispod 50 otkucaja u minuti, onda se jednostavno naziva idioventrikularnim ritmom i u ovom slučaju tražite pažljivo P valove kako biste isključili sinusnu bradikardiju.


    Torsades de Pointes

    Torsades de pointes, što u slobodnom prijevodu znači "distorzija točaka" , je malo više od poetičnog naziva u kardiologiji. To je unikatni oblik ventrikularne tahikardije koji se obično vidi u pacijenata s prolongiranim QT intervalima.

    QT interval, kao što se vjerojatno sjećate, je vrijeme od početka ventrikularne depolarizacije do kraja ventrikularne repolarizacije. Obično čini oko 40% srčanog ciklusa.

    Prolongirani QT interval može biti kongenitalni, može biti rezultat poremećaja ravnoteže elektrolita (primjerice, hipokalcijemija, hipomagnezijemija i hipokalijemija) ili se može razviti tijekom akutnog infarkta miokarda. Brojni farmakološki agensi mogu također produžiti QT interval - među njima antiaritmici, triciklički antidepresivi, fenotiazini te neki antifugalni lijekovi i antihistaminici kada se uzimaju skupa s određenim antibioticima, osobito eritromicinom i kvinolonima.

    Prolongirani QT interval je općenito rezultat prolongirane ventrikularne repolarizacije (npr. protuženog T vala). Preuranjene ventrikularne kontrakcije koje padaju tijekom produljenog T vala mogu započeti tosades de pointes.

    Torsades de pointes izgleda kao obična ventrikularna tahikardija. Osim što su QRS kompleksi spiralni oko osnovne linije, mijenjaju svoju os i amplitudu. Važno je razlikovati torsades de pointes od standardne ventrikularne tahikardije, jer se liječe vrlo različito.


    Sažetak - ventrikularne aritmije

    Supraventrikularne aritmije vs. ventrikularne aritmije

    Razlikovanje između supraventrikularnih i ventrikularnih aritmija je izuzetno bitno zbog toga što posljednje nose mnogo težu prognozu te je terapija vrlo različita. U većini slučajeva, razlikovanje je jednostavno: supraventrikularne aritmije su povezane s uskim QRS kompleksom, a ventrukularne aritmije sa širokim QRS kompleksom.

    Ipak, postoje okolnosti u kojima supraventrikularni otkucaji mogu proizvesti široki QRS kompleks i učiniti razlikovanje mnogo težim. To se događa kada se supraventrikularni otkucaj aberantno provodi kroz ventrikule, stvarajući široki QRS kompleks, bizarnog izgleda, koji je gotovo nemoguće razlikovati od preuranjenih ventrikularnih kontrakcija. Slijedi priča kako se to dogodi.


    Aberancija

    Ponekad se atrijski preuranjeni otkucaj pojavi tako rano u sljedećem ciklusu da se Purkinjeova vlakna u ventrikulima nisu imala priliku repolarizirati u potpunosti te se tako pripremiti za sljedeći električni impuls. Desna provodna grana osobito može biti osjetljiva u ovom slučaju i kada preuranjeni atrijski impuls dosegne ventrikule, desna provodna grana je još uvijek refraktorna. Stoga je električni impuls spriječen u prolasku kroz desnu provodnu granu, ali može slobodno proći kroz lijevu granu (A na slici). Tada dijelovi ventrikularnog miokarda, koje obično opskrbljuje desni ogranak, mora primiti električnu aktivaciju iz drugog izvora, točnije, iz područja koje je već depolarizirao lijevi provodni ogranak (B na slici). Kompletan proces ventrikularne depolarizacije zato traje neuobičajeno dugo; vektor toka struje je poremećen te je rezultat široki, bizarni QRS kompleks koji svima izgleda kao PVC (C na slici).

    Široki QRS komplekst u tom slučaju može značiti jednu od dvije stvari:
     
    Otkucaj koji započinje u ventrikulima ili supraventrikularni otkucaj koji se provodi aberantno.
    Kako znamo razliku? U slučaju jedne preuranjene atrijske kontrakcije, obično je jednostavno jer postoji P val koji prethodi širokom QRS kompleksu. Pogledajte osobito oprezno T val prethodnog otkucaja da vidite je li preuranjeni P val skriven unutar njega. S druge strane i prilično očito, prije preuranjene ventrikularne kontrakcije nema P vala.

    Ipak, ako postoji nekoliko uzastopnih brzih otkucaja ili dugačka, održavana aritmija, razlikovanje može biti mnogo teže. PSVT i VT imaju otprilike jednaku frekvenciju. Stoga, na slici ispod, vidi se aberantno provođena ili VT ili PSVT.

    Kao što se vidi na prethodnom ritamskom odsječku, ponekad je nemoguće razlikovati ova dva stanja. Zato postoji nekoliko kliničkih i elektrokardiogramskih naputaka koji mogu u tome pomoći.


    Klinički naputci
     
     
     
    Karotidna masaža može okončati PSVT, dok na ventrikularnu tahikardiju nema učinak.Više od 75% slučajeva VT su praćeni AV disocijacijom. Pri AV disocijaciji atriji i ventrikuli kucaju neovisno jedan o drugom. Ventrikularni pacemaker pokreće ventrikule i stvara ventrikularnu tahikardiju na EKG-u, a neovisni sinusni pacemaker (atrijski ili nodalni) pokreće atrije; atrijski ritam se ponekad može vidjeti, ali najčešće se ne vidi, skriven je na EKG-u mnogo prominentnijom ventrikularnom tahikardijom. AV čvor je konstantno refraktoran zbog konstantnog bombardiranja impulsima ispod i iznad njega, stoga nijedan impuls ne može proći kroz AV čvor u bilo kojem smjeru. Ako se, što će se dogoditi s vremena na vrijeme, ventrikuli kontrahiraju malo prije atrija, atriji će se kontrahirati protiv zatvorenih mitralnih i trikuspidalnih zalistaka. Rezultat će biti nagli povratak krvi u jugularne vene, što proizvodi klasične "topovske" A valove AV disocijacije. Ti se A valovi ne vide pri PSVT.  
     

    Elektrokardiogramski naputci
     
     
     
     
    AV disocijacija se ponekad može vidjeti na EKG-u. P valovi i QRS kompleksi marširaju duž ritamskog odsječka u potpunosti neovisno jedan o drugom. Kod paroksizmalne supraventrikularne tahikardije, ako se P valovi vide, imaju 1:1 odnos sa QRS kompleksima. Upamtite - P valovi kod PSVT bit će retrogradni P valovi, s pozitivnim otklonom na odvodu aVR i negativnim otklonom na odvodu II. Fuzijski otkucaji mogu se vidjeti samo kod VT. Fuzijski otkucaj (eng. fusion beat ili capture beat) pojavljuje se kada atrijski impuls uspije proći kroz AV čvor u isto vrijeme kada se impuls ventrikularnog porijekla širi duž ventrikularnog miokarda. Dva impulsa zajedno depolarizijaju ventrikule, stvarajući QRS kompleks koji je morfološki djelomično supraventrikularan, a djelomično ventrikularan. Kod PSVT-a s aberancijom, inicijalni otklon QRS kompleksa obično je istog smjera kao onaj normalnog QRS kompleksa. Pri VT, inicijalni otklon je često suprotnog smjera.
    Nijedan od ovih kriterija nije nepogrešiv i ponekad ostaje nemoguće identificirati tahiaritmiju kao ventrikularnu ili supraventrikularnu. Kod pacijenata s rekurentnim tahikardijama čije porijeklo (i stoga liječenje) ostaje nepoznato, može biti potrebno elektrofiziološko testiranje.



    Ashmanov fenomen

    Ashmanov fenomen je drugi primjer aberantnog provođenja supraventrikularnog otkucaja. Često se vidi u pacijenata s fibrilacijom atrija.
     
     
     
    Ashmanov fenomen opisuje široki, aberantno provođeni supraventrikularni otkucaj koji se događa nakon QRS kompleksa prije kojega je dugačka pauza.  

    Događa se zbog sljedećeg: provodni ogranci resetiraju svoju brzinu repolarizacije prema dužini prethodnog otkucaja. Ako se prethodni otkucaj dogodio prije relativno puno vremena, tada se ogranci repolariziraju pomalo ležerno. Ako, prije završene repolarizacije, drugi supraventrikularni impuls prođe kroz AV čvor, provođenje će biti blokirano duž normalnih provodnih putova i pojavit će se široki, bizarni QRS kompleks.

    Fibrilacija atrija, sa svojom varijabilnom provodnošću koja proizvodi dugačke i kratke stanke između QRS kompleksa, savršeno je okruženje za nastanak ovog fenomena.

    Srećom, većina supraventrikularnih aritmija povezana je s uskim QRS kompleksima; aberancija, iako nije rijetka, je ipak iznimka, a ne pravilo. Ono što trebate zapamtiti jest:
     
     
     
    uski QRS kompleksi gotovo uvijek ukazuju na supraventrikularno porijeklo aritmije, dok širi QRS kompleksi obično ukazuju na ventrikularno porijeklo, ali mogu biti i odraz aberantnog provođenja supraventrikularnog otkucaja.  
     

    Sažetak - Supraventrikularne aritmije vs. ventrikularne aritmije






































    VENTRIKULARNA TAHIKARDIJA vs. PAROSKIZMALNA SUPRAVENTRIKULARNA TAHIKARDIJA (PSVT) S ABERACIJOM Ventrikularna tahikardija Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija '''Klinički naputci'''Karotidna masaža Nema odgovora

    Može okončati PSVT "Topovski" A valovi Mogu biti prisutni

    Ne vide se EKG naputciAV disocijacija Može se vidjeti Ne vidi se Fuzijski otkucaji Mogu se vidjeti Ne vide se Inicijalni QRS otklon Može se razlikovati od normalnog QRS kompleksa

    Isti kao kod normalnog QRS kompleksa


    Klinički slučajevi
     
     
     
    Medicinarka Lolita D., predvidivo, je glavna faca na tulumu. Nikad ne propušta pjesmu na plesnom podiju ni rundu za barom i očaravajuća intoksikacija napreduje s večeri. Njezin dečko, tko drugi nego FER-ovac, natjera je da popije malo kave da se otrijezni prije nego krenu. Dok on luta po polumraku u potrazi za kaputima, začuje vriskove i potrči natrag te pronađe Lolitu na podu. Svi su u panici pa se sve oči okrenu prema tebi, jer se pročulo da si EKG učio iz Perpetuum Lab EKG vodiča. Možeš napetost u sobi rezati nožem, ali ti kao pravi kuler samo skromno namigneš i potegneš zadnji gutljaj mineralne, rekavši nakon toga: ˝Ne brinite, sve će biti u redu.˝

    Možeš li to reći? Što se dogodilo?

    Naravno, mnogo se stvari moglo dogoditi Loliti (kao što se to obično na studentskim tulumima događa), ali ti znaš da kombinacija alkohola, kave i uzbuđenja na zabavi može započeti paroksizmalnu supraventrikularnu tahikardiju kod bilo koga, bez obzira na to koliko su zdravi i bez obzira na to koliko je srce normalno. Najvjerojatnije je ovaj supraventrikularni poremećaj uzrokovao gubitak svijesti.

    Nagneš se nad nju, uvjeriš se da diše te opipaš puls. Puls je brz i nepravilan s frekvencijom od oko 200 otkucaja u minuti. S obzirom na to da je mlada i nije vjerojatno da ima bolest karotidnih arterija, odmah napraviš karotidnu masažu te nakon desetak sekundi opet opipaš puls opazivši da se vratio u normalu. Oči joj se otvore i sobom se razlomi odah olakšanja. Kako si dobro pogodio!

    Kako te ekipa nosi iz sobe na ramenima, a cure se guraju da te dotaknu, ne zaboravi preporučiti ovaj vodič.

    Kod pacijenata s tahiaritmijama koje rezultiraju sinkopom, obično se traži daljnja evaluacije zbog mogućnosti rekurencije. Ova evaluacija obično uključuje prikladne laboratorijske testove (primjerice, da bi se isključio hipertiroidizam), test srčanog opterećenja (kako bi se pripazilo na bolesti zalistaka i koronarnih atrijija) te praćenje Holter monitorom kako bi se uhvatili eventualni poremećaji ritma. Napadi povezani s neurološkim poremećajima će zahtjevati potpunu neurološku evaluaciju. U naprednijim zemljama (ne i kod nas), ako nije pronađen uzrok sinkope, pacijentu se neće dopustiti da vozi barem sljedećih sedam mjeseci.  
     
  9. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, 8. - Metoda od 11 koraka za očitavanje EKG-a   
    EKG vodič
    ► Uvod ► 1.poglavlje - Osnove ► 2.poglavlje - Hipertrofija i povećanje srca ►3.poglavlje - Aritmije ► 4. poglavlje - Kondukcijski blokovi ► 5. poglavlje - Preekscitacijski sindromi ► 6.poglavlje - Ishemija i infarkt miokarda ► 7. poglavlje - Dodatni poremećaji koje morate znati ► 8. poglavlje - Metoda očitavanja EKG-a u 11 koraka  

    Ostaje nam osvrnuti se na način kako organizirati sve ove spomenute podatke i naći jednostavan metodičan pristup koji se može primijeniti na svaki EKG. Bitno je da svakom EKG-u pristupite na uredan način, osobito dok ste još novi u ovome, tako da ništa bitno ne propustite. Kako gledate više i više elektrokardiograma, ono što Vam se u početku činilo usiljeno i mehanički brzo će se isplatiti i činit će Vam se kao da je očitavanje EKG-a urođeno.

    Dvije napomene:
     
    Upoznajte pacijenta. Istina je da se EKG može očitavati jako točno daleko od pacijenta, ali se moć ovog alata iskorištava samo ako je integriran u cjelokupni klinički kontekst. Očitavajte EKG-e. Onda očitavajte još. Očitavajte ih kad god naletite na njih u udžbenicima, radovima, kartonima, možda i na vratima WC-a u NSB-u. I čituckajte i knjige o EKG-u, svaka može ponuditi nešto novo.
    Za EKG vele da mu ima pristupa koliko i kardiologa. Svatko eventualno nađe metodu koja mu najviše odgovara. Mi ćemo se osvrnuti na metodu u 11 koraka.


    Metoda od 11 koraka za očitavanje EKG-a

    Prikupljanje podataka
    1. Standardizacija. Uvjerite se da je standardizacijski znak na EKG papiru visok 10 mm tako da je 10 mm = 1 mV. Uvjerite se da je ispravna i brzina papira.

    2. Frekvencija srca. Odredite srčani ritam brzom metodom u tri koraka opisanom ranije.

    3. Intervali. Izmerite dužinu PR i QT intervala i širinu QRS kompleksa.

    4. QRS os. Je li os normalna, ili postoji devijacija osi?

    Dijagnoze
    5. Ritam. Uvijek se upitajte četiri pitanja:
    Jesu li prisutni normalni P valovi?  
    Jesu li QRS kompleksi široki ili uski?  
     
    Koji je odnos između P valova i QRS kompleksa?  
     
    Je li ritam pravilan ili nepravilan?  
     
     
    6.  
     
      AV blok . Primjenite kriterije iz poglavlja 4.  
     
    7.  
     
    Blok provodne grane ili hemiblok . Primijenite kriterije iz poglavlja 4.  
     
    8.  
     
      Preekscitacija . Primijenite kriterije iz poglavlja 5.  
     
    9.  
     
    Povećanje i hipertrofija . Promijenite kriterije i za povećanje atrija i za hipertrofiju ventrikula.  
     
    10.  
     
    Koronarna srčana bolest . Tražite Q valove i promjene ST segmenata i T valova. Upamtite da takve promjene ne znače uvijek koronarnu srčanu bolest; upoznajte diferencijalne dijagnoze.  
     
    11.  
     
    Totalna konfuzija . Postoji li na EKG-u nešto što ne razumijete? Uvijek upitajte pomoć. 7oG3H6uk
    ECVS4fWD
    ww5NTVvL
    YRU3Obwf
    Dm67RQQB
    zO5llANo
    xdcSuV6X
    x3MyqO4z
    KZf0YzhN
    IM6iditA
    T5GyYuik
    bt69TvNb
    q2tTvRbV
  10. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, Epiduralni hematom   
    Epiduralni hematom, ponekad nazivan i ekstraduralni hematom, je nakupina krvi koja se stvara izmeðu unutrašnje površine lubanje i vanjskog sloja tvrde moždane ovojnice (dura mater). Često su epiduralni hematomi povezani s povijesti traume i povezanom frakturom lubanje, te se tipično vide u mlaðih osoba koje su pretrpile traumu glave. Oko 15-20% epiduralnih hematoma su fatalni.
    Za razliku od subduralnog hematoma, pri kojem je teško čisto ustanoviti traumu glave, ekstraduralna krvarenja obično su percipitirana čisto definiranom traumom glave.
     
    Klinička slika
    Tipična prezentacija je ona mlaðeg pacijenta s udarcem u glavu (često tijekom sportske aktivnosti ili kao rezultat nesreća na motorima), koji su pretrpili (ne nužno) prolazni gubitak svijesti. U trećine pacijenata klinička slika karakterizirana je iznenadnim gubitkom svijesti u trenutku traume. Nakon ozljede povrate normalni interval svijesti (lucidni interval) koji traje najčešće oko pola sata, no obično imaju konstantnu i često tešku glavobolju. Tijekom sljedećih nekoliko sati poremećaj svijesti se postupno ponovno razvija zbog porasta hematoma koji pomakom moždanih hemisfera uzrokuje kompresiju moždanog debla unkalnom hernijacijom. Karakteristični simptom je ipsilateralna anizokorija i arefleksija (Hutchinsonova zjenica), uz produbljivanje kome koja završava smrtno ako se ne poduzme hitna neurokirurška intervencija. 
    Ako je pak krvarenje u stražnoj lubanjskoj jami, karakterizirano je razvojem poremećaja svijesti, zakočenošću šije i cerebelarnim simptomima. pomak moždanog tkiva u kaudo-kranijalnom smjeru uzrokuje oštećenje moždanog debla ili hernijaciju kroz foramen magnum, a to uzrokuje brzu smrt. Hernijacija je ovdje tonzilarna i uzrokuje Cushingov trijas: hipertenziju, bradikardiju i nepravilno disanje.
     
    Patofiziologija
    Izvor krvarenja je tipično pokidana meningealna arterija, obično srednja meningealna arterija (a.meningea media). U 75% slučajeva prisutne su i frakture lubanje. Bol u obliku teške glavobolje uzrokovana je odljuštenjem dure s kosti tijekom širenja hematoma. Stražnja lubanjska jama rijetka je lokacija ozljede općenito, uključujući subduralni hematom. Povremeno epiduralni hematom može biti rezultat venskog krvarenja, tipično zbog ozljede venskog sinusa zbog povezane frakture.
    Činjenica da su mlaði pacijenti češće zahvaćeni ovom ozljedom nije samo rezultat demografije pacijenata s ozljedama glave, nego i s promjenama koje se dogaðaju tvrdoj moždanoj ovojnici u starijih pacijenata - u njih je dura puno pričvršćenija za lubanju.
    Epiduralni hematomi su unilateralni u više od 95% slučajeva. 95% ih je takoðer smješteno supratentorijalno. Temporoparijetalno ih je 60% (pterion, koji leži nad srednjom meningealnom arterijom, relativno je slab i sklon ozljedi), frontalno 20%, parijetoocipitalno 20%. Manje od 5% epiduralnih hematoma smješteno je infratentorijalno u stražnjoj lubanjskoj jami (i to češe zbog krvarenja iz ozljede sinusa).
    S obzirom na to da su epiduralni hematomi smješteni izmeðu lubanje i parijetalnog sloja tvrde moždane ovojnice, koja je zapravo periost kosti, širenje epiduralnog hematoma ograničeno je obično šavovima lubanje, pošto periost prolazi kroz šav povezan s vanjskim periostalnim slojem. To pomaže u razlikovanju epiduralnog od subduralnog hematoma - subduralni hematom nije ograničen šavovima.
    No epiduralni hematomi mogu proći venske sinuse i podignuti ih ako tamo nisu prisutni šavovi - venski sinusi su smješteni izmeðu parijetalnog i visceralnog sloja dure. 
    Iznimke naravno postoje. Primjerice, ako sama fraktura lubanje prelazi preko šava ili ako su šavovi abnormalno prošireni (npr. kao fiziološki u novoroðenčadi).
     
    Dijagnosticiranje
    Na CT-u se epiduralni hematomi tipično vide kao hiperdenzne bikonveksne tvorbe najčešće ispod skvamoznog dijela temporalne kosti. Oštro su ograničene. Ovisno o veličini hematoma mogu biti prisutne sekundarne karakteristike zbog masenog učinka hematoma (pomak središnje linije, subfalksna hernijacija, unkalna hernijacija). Ako postoji daljni izlazak svježe, nekoagulirane krvi u hematom, ta je svježija krv na nativnom CT-u manje atenuacije nego zgrušana krv koja je okružuje - « swirl sign ».
    MRI više pomaže u razlikovanju epiduralnih i subduralnih hematoma, pošto se dura na MRI snimanju i u T1 i u T2 snimci prikazuje kao hipointenzna linija. Akutni epiduralni hematom je izointenzivan na T1 a varijabilan na T2. Rani subakutni epiduralni hematom je hipointenzivan na T2, dok je kasni subakutni i kronični epiduralni hematom hiperintenzitet i na T1 i na T2 sekvenci.
     
    Liječenje
    Kao i s drugim tipovima intrakranijalnih hematoma, krv se može otkloniti kirurški i tako smanjiti pritisak na mozak. Hematom se vadi trepanacijom ili kraniotomijom.
     
    Prognoza
    Prognoza je dobra čak i s relativno velikim hematomom, ako se hematom brzo izvadi. Mali hematom bez masenog učinka ili « swirl » znaka može se liječiti konzervativno, što ponekad rezultira kalcifikacijom dure. Ponekad se susreću odgoðene komplikacije, obično povezane s ozljedom meningealne krvne žile, poput pseudoaneurizme i AV fistule. Prognoza je općenito bolja ako je postojao lucidni interval. 
  11. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, Celijakija   
    Celijakija (glutenska enteropatija, netropska sprue; ICD-10: K90.0) je imunosno posredovana bolest u genetički podložnih ljudi uzrokovana netolerancijom na gluten, što rezultira upalom sluznice tankog crijeva i atrofijom njegovih resica s rezultantnom malapsorpcijom. Malapsorpcija je stanje karakterizirano neodgovarajućom apsorpcijom masti, u masti topljivih i drugih vitamina, bjelančevina, ugljikohodrata, elektrolita i minerala. Simptomi obično uključuju proljev i abdominalnu neugodu. Dijagnoza se postavlja biopsijom tankog crijeva, a pokazuje karakteristične (iako ne specifične) patološke promjene vilozne atrofije koja nestaje sa strogom prehranom bez glutena.
    Patofiziologija
    Celijakija je posljedica neprimjerenog imunosnog odgovora posredovanog limfocitima T na gliadin - smjesu peptida iz glutena - bjelančevinastog dijela žitarica. Imunosni odgovor na gliadin nastaje u osjetljivih osoba koje uglavnom (95%) očituju HLA DQ2 molekule na staničnim membranama. Imunosni odgovor oštećuje resice jejunuma (proksimalni dio tankog crijeva se oštećuje više jer je tu veća izloženost glutenu), skraćujući stanicama životni vijek, pa nastaje atrofija sluznice.

    Smanjena je apsorpcijska površina, uz manjak enzima i transportera. Neapsorbirani sastojci crijevnog sadržaja svojim volumenom “rastežu” stijenku pa dolazi do refleksnog pojačanja peristaltike čija je krajnja posljedica ubrzan prolazak i smanjena apsorpcija sadržaja. Razvija se malapsorpcija svih sastojaka hrane. Bolesnik neprestano mršavi uz povremene grčeve i proljeve, a razvijaju se i svi ostali malapsorpcijski simptomi. Malapsorpciji masti pridonosi i smanjeno izlučivanje žuči zbog smanjena stvaranja kolecitokinina u oštećenoj sluznici crijeva.
     
    Epidemiologija
    Celijakija uglavnom zahvaća ljude sjevernoeuropskog porijekla. Procjena prevalencije na temelju seroloških praćenja darovatelja krvi (povremeno povrđena biopsijom) upućuje da bi mogla biti prisutna u 1 od 300 osoba u Europi, osobito u Irskoj i Italiji. Bolest zahvaća i oko 10 do 20% srodnika pacijenta u prvom koljenu. Odnos žena i muškaraca je 2:1. Početak bolesti obično je u djetinjstvu, no može se javiti i kasnije.
    Simptomi i znakovi
    Ne postoji tipična klinička prezentacija. Neki su pacijenti asimptomatični ili imaju samo znakove nutritivne deficijencije. Drugi imaju značajne gastrointestinalne simptome.

    Celijakija se može manifestirati u djetinjstvu, nakon uvođenja žitarica u prehranu. Dijete ne napreduje kako treba, apatično je, anoreksično, blijedo, s generaliziranom hipotonijom, abdominalnim bolovima i gubitkom mišićne mase. Stolice su mekane, voluminozne, boje gline i jako neugodnog mirisa. Druga djeca mogu imati samo anemiju i zaostanak u rastu.

    U odraslih osoba najčešći su simptomi letargija, slabost i anoreksija. Često se bolest prezentira blagim i intermitentnim proljevom. Steatoreja varira od blage do teške (od 7 do 50 grama masti/dnevno). Neki pacijenti imaju gubitak težine, no rijetko dovoljno da postanu pothranjeni. Anemija, glositis, angularni stomatitis i aftozni ulceri često se vide u ovih pacijenata. Česte su manifestacije deficijencija vitamina D i kalcija (npr. osteomalacija, osteopenija, osteoporoza). I u žena i u muškaraca može biti prisutna snižena plodnost - žene ne moraju imati menstruacije.

    Oko 10% ljudi s celijakijom imaju dermatitis herpetiformis (Duhringova bolest), papulovezikularni osip karakteriziran intenzivnim svrbežom simetrično distribuiran na ekstenzornim područjima laktova, koljena, butina, ramena i skalpa. Ovaj osip može biti potaknut prehranom bogatom glutenima. Kao i celijakija, povezan je s HLA-DQ2 haplotipom.

    Celijakija je također povezana s diabetesom mellitusom, autoimunosnim bolestima štitnjače i Downovim sindromom.
    Dijagnosticiranje
    Na dijagnozu se sumnja klinički i prema laboratorijskim abnormalnostima koje upućuju na malapsorpciju. Incidencija u obitelji vrijedan je proznak. Na celijakiju valja sumnjati u pacijenata s deficijencijom željeza bez očitog gastrointestinalnog krvarenja.

    Potvrda dijagnoze zahtijeva biopsiju tankog crijeva iz drugog dijela dvanaesnika. Mikroskopski nalazi uključuju nedostatak ili skraćivanje resica (vilozna atrofija), povećane intraepitelne stanice, te hiperplazija kripti. Ti nalazi se također mogu javiti i s tropskom sprue, povećanim rastom intestinalnih mikroorganizama, eozinofilnim enteritisom, netolerancijom glukoze te s limfomima.

    Stoga biopsiji nedostaje specifičnost, no imamo serološke markere koji mogu pomoći u postavljanju dijagnoze. Protutijela AGA (anti-tissue transglutaminase antibody) i EMA (anti-endomysial antibody) imaju senzitivnost i specifičnost veću od 90%. Ovi markeri se također mogu upotrijebiti za praćenje populacija s visokom prevalencijom celijakije, uključujući srodnike pacijenata u prvom koljenu. Ako je bilo koji od ovih dvaju testova pozitivan, pacijentu valja napraviti dijagnostičku biopsiju tankog crijeva. Ako je oboje negativno, celijakija nije vjerojatna dijagnoza. Titar ovih antitijela se smanji u pacijenata na prehrani bez glutena, te su stoga korisni u praćenju prihvaćanja prehrambenog režima.

    Javljaju se druge laboratorijske abnormalnosti, te i njih treba potražiti. Uključuju anemiju (anemiju s nedostatkom željeza u djece i anemiju folatne deficijencije u odraslih), nizak albumin, kalcij, kalij i natrij te povišenu alkalnu fosfatazu i protrombinsko vrijeme.

    Malapsorpcijski testovi nisu specifični za celijakiju. Ako se ipak naprave, česti nalazi uključuju steatoreju od 10 do 40 g/dnevno i abnormalne rezultate s D-ksilozom i (pri teškoj ilealnoj bolesti) Schillingovim testovima.
    Prognoza
    Smrtnost s celijakijom je 10 do 30% bez prehrane bez glutena. S prikladnim prehrambenim režimom smrtnost je manja od 1%, uglavnom u odraslih koji već imaju tešku bolest pri dijagnozi. Komplikacije uključuju refraktornu bolest, kolagenozni sprue i intestinalne limfome. Intestinalni limfomi zahvaćaju 6 do 8% pacijenata s celijakijom i obično se manifestiraju nakon 20 do 40 godina bolesti. Incidencija drugih intestinalnih neoplazmi (npr. karcinoma jednjaka ili orofarinksa, adenokarcinoma tankog crijeva) također je povećana. Pridržavanje prehrane bez glutena može znatno smanjiti rizik raka.
    Liječenje
    Liječenje se sastoji od prehrane bez glutena. Gluten se široko upotrebljava (npr. u komercijalnim juhama, umacima, sladoledima, hot dogovima) i stoga pacijent treba detaljnu listu hrane koju mora izbjegavati. Odgovor na prehranu bez glutena obično je brz, te se simptomi povlače za jedan do dva tjedna. Uzimanje čak i malih količina hrane koja sadrži gluten može spriječiti remisiju ili pokrenuti relaps.

    Biopsiju tankog crijeva trebalo bi ponoviti nakon 3 do 4 mjeseca nakon početka prehrane bez glutena. Ako abnormalnosti ustraju, valja razmotriti druge potencijalne uzroke vilozne atrofije (npr. limfom). Povlačenje simptoma i poboljšanje morfologije tankog crijeva praćeno je smanjenjem titra AGA i EMA.

    Mogu se dati dodatni vitamini, minerali i hematinici, ovisno o tome je li koja deficijencija prisutna. Blagi slučajevi ne moraju zahtijevati suplementaciju, dok teži slučajevi mogu zahtijevati ozbiljne nadomjestke. Za odrasle, nadomjestci uključuju željezo sulfat, folat, suplemente kalcija i standardne multivitamine.

    Ako pacijent slabo odgovara na prehranu bez glutena, ili je dijagnoza pogrešna ili je bolest postala refraktorna. Kortikosteroidi mogu kontrolirati simptome u refraktornoj bolesti.
  12. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, Srce   
    Srce (grč. καρδία - kardia, lat. cor) je dvostruka, autonomna crpka i pumpa, malo veća od stisnute šake, čiji dijelovi rade ujedinjeno kako bi izbacivali krv u sve dijelove tijela. Kod odraslih ljudi srce je dugačko oko 12 cm, široko 8-9 cm u najširem dijelu, te debljine oko 6 cm. Težina kod muškaraca varira od 280 do 340 grama, a kod žena od 230 do 280 grama. Srce se povećava težinom i veličinom tijekom života, negdje do zrele dobi, a to povećanje je izraženije kod muškaraca nego kod žena.



    3D rekonstrukcija srca gledana s vrha srca prema zalistcima. Pulmonalni zalistak se ne vidi, a listići trikuspidalnog i aortalnog zalistka su samo djelomično vidljivi. Lijevo su 2D ultrazvučne slike na kojima se vide trikuspidalni i mitralni zalisci (gornja) i aortalni i mitralni zalisci (donja).

    Srce je septumom podijeljeno na desnu i lijevu polovicu, a još jedno suženje dodatno dijeli polovice na dvije šupljine, gdje gornju šupljinu nazivamo atrij, a donju ventrikul. Srce se stoga sastoji od četiriju odijeljka ili komora: desni i lijevi atrij i desni i lijevi ventrikul. Atriji primaju krv koju izbacuju u ventrikule. Sinkronizirana aktivnost dviju srčanih atrioventrikularnih pumpa (desni i lijevi odjeljak) čine srčani ciklus. Ciklus započinje razdobljem širenja ventrikula i ventrikularnog punjenja (dijastola) a završava razdobljem kontrakcije i pražnjenja ventrikula (sistola). Dva srčana zvuka čuju se stetoskopo: "lab" zvuk dok se krv prenosi (ili usisava) iz atrija u ventrikule i "dab" zvuk dok ventrikuli izbacuju krv iz srca. Srčane zvukove proizvodi pomicanje srčanih zalistaka koji sprečavaju povratak krvi tijekom kontrakcije srca.



    Srčani mišić pri niskom povećanju (270 puta), longitudinalni (uzdužni) presjek. Vide se karakteristike ove vrste mišića, gdje strelice pokazuju mjesto grananja vlakana, kao i tamne i svijetle pruge (vrhovi strelica) koje se protežu transverzalno dužinom vlakana. Svako mišićno vlakno ima veliku, centralno smještenu, ovalnu jezgru (označenu slovim N), iako ponekad mišićne stanice mogu posjedovati i dvije jezgre. Prijelazne ploče (eng. intercalated discs - ID) se ne vide dobro, jer ih nije lako prikazati na bojenju hemalau-eozinom. Intracelularni prostori srčanog mišića su bogato prožeti krvnim žilama, osobito kapilarama. U odnosu na srčani mišić, poprečnoprugasta skeletna mišićna vlakna se ne granaju, imaju međusobno paralelne mioilamente, jezgre im mogu biti periferno smještene, i nemaju prijelaznih ploča.

    Desna strana srca (desno srce) prima neoksigeniranu (vensku) krv iz tijela kroz gornju šuplju venu, vena cava superior i donju šuplju venu, vena cava inferior i izbacuje je kroz truncus pulmonalis u pluća kako bi se tamo oksigenizirala. Lijeva strana srca (lijevo srce) prima dobro oksigeniranu (arterijsku) krv iz pluća kroz pulmonalne vene i izbacuje je u aortu za distribuciju po tijelu.


    Perikard


    Opširnije: Perikard

    Perikard je fibroserozna membrana koja prekriva srce i početni dio njegovih velikih krvnih žila. Perikard je zatvorena vreća koja se sastoji od dva sloja. Èvrsti vanjski sloj, fibrozni perikard, pericardium fibrosum, nastavlja se i stapa se sa centralnom tetivom dijafragme. Unutrašnja površina fibroznog perikarda podstavljena je seroznom membranom, parijetalnim listom seroznog perikarda, lamina parietalis. Ovaj sloj se vraća na srce od velikih krvnih žila; aorte, truncusa pulmonalisa i vena, te superiorne i inferiorne venae cavae kao visceralni list seroznog perikarda, lamina visceralis.

    Lamina visceralis je čvrsto srasla sa srčanom površinom i čini njegov vanjski sloj, epicardium. Dakle, serozni perikard, pericardium serosum, čine parijetalni i visceralni list. Serozni perikard sastoji se uglavnom od mezotela, jednog sloja spljoštenih epitelnih stanica koje podstavljaju i unutrašnju površinu fibroznog perikarda i vanjsku površinu srca.


    Srčana stijenka

    Stijenka srca sastoji se od triju slojeva: Endokarda - tankog unutrašnjeg sloja (endotel i subendotelno vezivno tkivo) ili "podstave" srca koja također prekriva zalistke. Miokarda - debelog, kružnog srednjeg sloja načinjenog od srčanog mišića. Epikarda - debelog vanjskog sloja (mezotela) kojeg tvori viceralni sloj seroznog perikarda


    Vanjski izgled srca


    Oblik, orijentacija, površine i rubovi srca. (A i B) Prikazana je sternokostalna površina srca i odnos velikih krvih žila. Ventrikuli dominiraju ovom površinom (dvije trećine desnog ventrikula, jedna trećina lijevog ventrikula). Vidljiva je cijela desna aurikula i veći dio desnog atrija, ali se vidi samo manji dio lijeve aurikule. (C i D) Pulmonalna (lijeva) i dijafragmatska (inferiorna) površina i baza srca su prikazani kao i odnos velikih krvnih žila.

    Srce izvana izgleda poput piramide, bez linija prelaska jedne plohe u drugu. Razlikujemo bazu, vrh i tri strane srca.

    Baza srca, basis cordis, usmjerena je prema gore, natrag i udesno, a od torakalnih kralježaka je razdvaja jednjak, aorta i ductus thoracicus. Bazu srca čini uglavnom lijevi atrij i djelomično stražnji dio desnog atrija. Oblikom je četvrtasta, a superiorno dodiruje bifurkaciju pulmonalne arterije, a inferiorno ograničenje je posteriorni dio sulcusa coronariusa koji sadrži koronarni sinus. Desno joj je granica sulcus terminalis desnog atrija, a lijevo ligament lijeve vene cave i vena obliqua atrii sinistri (eng. oblique vein of Marshall). Èetiri pulmonalne vene, dvije sa svake strane, otvaraju se u lijevi atrij, dok se vena cava superior otvara u gornji, a vena cava inferior u donji dio desnog atrija.

    Vrh srca, apex cordis, usmjeren prema dolje, naprijed i ulijevo, a prekriva ga lijevo plućno krilo i pleura; leži iza petog lijevog interkostalnog prostora, 8-9 cm od središnje sternalne linije - ili oko 4 cm ispod i 2 mm s medijalne strane lijeve bradavice dojke.

    Tri strane su: Facies anterior (facies sternocostalis), prislonjena na prednju prsnu stijenku. Njezin niži dio je konveksan, tvori ga uglavnom desni ventrikul, a blizu lijevog ruba je premošćuje anteriorni sulcus longitudinalis. Gornji dio od donjeg razdvaja sulcus coronarius, a tvore ga atriji; to je duboko udubljenje, u kojem se nalazi silazna aorta i pulonalna arterija. Facies inferior (facies diaphragmatica), priliježe u ošit, usmjerena je prema straga i dolje. Tvore je ventirkuli, naslonjena je na centralnu tetivu dijafragme i manji lijevi dio mišićnog dijela ošita. Od baze je odvaja posteriorni dio sulcusa coronariusa, a na njoj se nalazi i ukoso položeni posteriorni longitudinalni usjek. Facies pulmonalis dextra et sinistra dodiruju plućna krila.

    Srce nema izrazitih rubova, ali je dobro vidljiv rub na desnoj strani koji tvore dijafragmalna i sternokostalna strana - margo dexter. Taj rub je dugačak, a tvore ga desni atrij gore i desni ventrikul dolje. Atrijski dio ruba je zaobljen i gotovo vertikalno položen, topografski smješten iza treće, četvrte i pete rebrene hrskavice, oko 1.25 cm od ruba prsne kosti. Naziv margo acutus se odnosi na ventrikularni dio desnog ruba, položen gotovo horizontalno, a proteže se od sternalnog kraja šeste rebrene hrskavice do vrha srca. Na lijevoj strani srca nema ruba, nego se kao rub uzima cijela lijeva strana, koja se naziva još i margo obtusus ili tupi rub.

    Velike krvne žile koje izlaze iz klijetki tvore srčanu krunu - corona cordis. Podjela srca na četiri šupljine vidljiva je na njegovoj površini, jer je obilježena usjecima: Atrioventrikularnim usjekom, sulcusom coronariusom atriji su odvojeni od ventrikula ; u toj udubini su smještene hranidbene krvne žile srca (koronarne arterije); usjek se ne vidi anteriorno, gdje je sakriven korijenom a. pulmonalis. Interatrijski usjek, sulcus interatrialis, odgovara interatrijskoj pregradi - razdvaja dva atrija, izraženiji je posteriorno, a anteriorno je skriven pulmonalnom arterijom i aortom. Sulcus interventricularis anterior i sulcus interventricularis posterior odgovaraju interventrikularnoj pregradi - razdvajaju dva atrija. Prednji interventrikularni usjek smješten je na sternokostalnoj površini srca, blizu lijevog ruba, a stražnji interventrkularni usjek na dijafragmatskoj površini blizu desnog ruba. Ta dva usjeka se šire od baze ventrikula prema vrhu srca dok njihovim spajanjem ne nastane urez, incisura apicis cordis.



    Incisura apicis cordis dijeli srčani vrh na dva dijela, lijevi dio pripada lijevoj klijetci, i pri kontrakciji srca udara u torakalnu stijenku. Pri pregledu srca palpiramo srčani udarac (ictus cordis), koji se normalno osjeti u četvrtom ili petom međurebrenom prostoru, 1 cm medijalno od medioklavikularne linije. To je bitno zato što primjerice pri dilataciji lijeve klijetke odmah možemo uočiti da je ictus pomaknut lijevo i prema dolje i sl.


    Na prednjoj strani klijetki, desno od interventrikularne brazde nalazi se dio desne klijetke od kojeg polazi plućna arterija, conus arteriosus. Kao što je prije spomenuto, anteriorno bazu srca prekriva početni dio plućne arterije i aorte, a velike krvne žile lateralno obuhvaćaju srčane uške, auricula dextra et sinistra.


    Desni atrij

    Opširnije: Desni atrij

    Desni atrij, atrium dextrum, prima vensku krv iz venae cave superior, v. cave inferior i sinusa coronariusa. Desni atrij je veći nego lijevi, ali su mu stijenke tanke (debljine oko 2 mm), a njegova šupljina u može primiti oko 57 kubičnih centimetara krvi. Sastoji se od dva dijela: sinusa venaruma smještenog posteriorno, te manjeg dijela, aurikule, smještene anteriorno.


    Desni ventrikul

    Opširnije: Desni ventrikul

    Desni ventrikul je trokutastog oblika, i širi se od desnog atrija do vrha, apexa, srca. Njegova anterosuperiorna površina je zaobljena i konveksna te tvori veći dio sternokostalne površine srca. Inferiorna površina je spljoštena, položena na ošit, i tvori mali dio dijafragmatske površine srca. Posteriorni zid tvori ventrikularni septum, koji se "zabija" u desni ventrikul, tako da na transverzalnom presjeku šupljina ima polumjesečasti oblik. Gornji i lijevi kut stvara conus arteriorus, od kojeg se odvaja pulmonalna arterija. Vezivni snop, koji se može nazivati tetivom conusa arteriosusa, širi se prema gore od desnog atrioventikularnog fibroznog prstena i povezuje posteriornu površinu conusa arteriosusa s aortom. Stijenka desnog ventikula tanja je nego stijenka lijevog ventrikula, pri čemu je omjer debljine otprilike 1:3; najdeblja je na bazi, a postupno postaje tanja prema vrhu srca. Šupljina desnog ventirkula volumenom je jednaka šupljini lijevog ventrikula, te može prihvatiti oko 85 kubičnih centimetara krvi.


    Lijevi atrij

    Opširnije: Lijevi atrij

    Lijevi atrij, atrium sinistrum, je manji nego desni atrij, ali su mu stijenke deblje - oko 3 mm; i kao i desni atrij, sastoji se od dva dijela - glatke glavne šupljine i aurikule s musculi pectinati. Lijevi atrij čini većinu baze srca.


    Lijevi ventrikul

    Opširnije: Lijevi ventrikul

    Lijevi ventrikul, ventriculus sinister, je duži i više stožastog oblika nego desni ventrikul, a na transverzalnom presjeku njegova šupljinja ima ovalni ili gotovo kružni oblik. Tvori mali dio sternokostalne i znatan dio dijafragmatske površine srca, i također tvori vrh, apex, srca. Njegove stijenke su oko tri puta deblje nego stijenke desnog ventrikula, jer je tlak krvi mnogo viši u sustavnoj nego u plućnoj cirkulaciju, stoga lijevi ventrikul obavlja i veći rad nego desni ventrikul.


    Arterijska opskrba srca

    Opširnije: Koronarne arterije

    Krv koja prolazi srčanim pretklijetkama i klijetkama pripada funkcionalnom krvotoku srca i ne može prehraniti debelu srčanu stijenku. Stoga srčani mišić, koji ima velike energetske zahtjeve za svoj rad, oprskrbljuje posebni hranidbeni krvotok, koji dolazi srčanim arterijama. Jedini ogranci uzlazne aorte, aorta ascendens, su dvije koronarne arterije koje prehranjuju srce; polaze blizu samog polazišta aorte, odmah iznad hvatišta rubova polumjesečastih zalistaka. To su desna i lijeva srčana arterija, a. coronaria dextra et sinistra.
  13. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, Epiduralni hematom   
    Epiduralni hematom, ponekad nazivan i ekstraduralni hematom, je nakupina krvi koja se stvara izmeðu unutrašnje površine lubanje i vanjskog sloja tvrde moždane ovojnice (dura mater). Često su epiduralni hematomi povezani s povijesti traume i povezanom frakturom lubanje, te se tipično vide u mlaðih osoba koje su pretrpile traumu glave. Oko 15-20% epiduralnih hematoma su fatalni.
    Za razliku od subduralnog hematoma, pri kojem je teško čisto ustanoviti traumu glave, ekstraduralna krvarenja obično su percipitirana čisto definiranom traumom glave.
     
    Klinička slika
    Tipična prezentacija je ona mlaðeg pacijenta s udarcem u glavu (često tijekom sportske aktivnosti ili kao rezultat nesreća na motorima), koji su pretrpili (ne nužno) prolazni gubitak svijesti. U trećine pacijenata klinička slika karakterizirana je iznenadnim gubitkom svijesti u trenutku traume. Nakon ozljede povrate normalni interval svijesti (lucidni interval) koji traje najčešće oko pola sata, no obično imaju konstantnu i često tešku glavobolju. Tijekom sljedećih nekoliko sati poremećaj svijesti se postupno ponovno razvija zbog porasta hematoma koji pomakom moždanih hemisfera uzrokuje kompresiju moždanog debla unkalnom hernijacijom. Karakteristični simptom je ipsilateralna anizokorija i arefleksija (Hutchinsonova zjenica), uz produbljivanje kome koja završava smrtno ako se ne poduzme hitna neurokirurška intervencija. 
    Ako je pak krvarenje u stražnoj lubanjskoj jami, karakterizirano je razvojem poremećaja svijesti, zakočenošću šije i cerebelarnim simptomima. pomak moždanog tkiva u kaudo-kranijalnom smjeru uzrokuje oštećenje moždanog debla ili hernijaciju kroz foramen magnum, a to uzrokuje brzu smrt. Hernijacija je ovdje tonzilarna i uzrokuje Cushingov trijas: hipertenziju, bradikardiju i nepravilno disanje.
     
    Patofiziologija
    Izvor krvarenja je tipično pokidana meningealna arterija, obično srednja meningealna arterija (a.meningea media). U 75% slučajeva prisutne su i frakture lubanje. Bol u obliku teške glavobolje uzrokovana je odljuštenjem dure s kosti tijekom širenja hematoma. Stražnja lubanjska jama rijetka je lokacija ozljede općenito, uključujući subduralni hematom. Povremeno epiduralni hematom može biti rezultat venskog krvarenja, tipično zbog ozljede venskog sinusa zbog povezane frakture.
    Činjenica da su mlaði pacijenti češće zahvaćeni ovom ozljedom nije samo rezultat demografije pacijenata s ozljedama glave, nego i s promjenama koje se dogaðaju tvrdoj moždanoj ovojnici u starijih pacijenata - u njih je dura puno pričvršćenija za lubanju.
    Epiduralni hematomi su unilateralni u više od 95% slučajeva. 95% ih je takoðer smješteno supratentorijalno. Temporoparijetalno ih je 60% (pterion, koji leži nad srednjom meningealnom arterijom, relativno je slab i sklon ozljedi), frontalno 20%, parijetoocipitalno 20%. Manje od 5% epiduralnih hematoma smješteno je infratentorijalno u stražnjoj lubanjskoj jami (i to češe zbog krvarenja iz ozljede sinusa).
    S obzirom na to da su epiduralni hematomi smješteni izmeðu lubanje i parijetalnog sloja tvrde moždane ovojnice, koja je zapravo periost kosti, širenje epiduralnog hematoma ograničeno je obično šavovima lubanje, pošto periost prolazi kroz šav povezan s vanjskim periostalnim slojem. To pomaže u razlikovanju epiduralnog od subduralnog hematoma - subduralni hematom nije ograničen šavovima.
    No epiduralni hematomi mogu proći venske sinuse i podignuti ih ako tamo nisu prisutni šavovi - venski sinusi su smješteni izmeðu parijetalnog i visceralnog sloja dure. 
    Iznimke naravno postoje. Primjerice, ako sama fraktura lubanje prelazi preko šava ili ako su šavovi abnormalno prošireni (npr. kao fiziološki u novoroðenčadi).
     
    Dijagnosticiranje
    Na CT-u se epiduralni hematomi tipično vide kao hiperdenzne bikonveksne tvorbe najčešće ispod skvamoznog dijela temporalne kosti. Oštro su ograničene. Ovisno o veličini hematoma mogu biti prisutne sekundarne karakteristike zbog masenog učinka hematoma (pomak središnje linije, subfalksna hernijacija, unkalna hernijacija). Ako postoji daljni izlazak svježe, nekoagulirane krvi u hematom, ta je svježija krv na nativnom CT-u manje atenuacije nego zgrušana krv koja je okružuje - « swirl sign ».
    MRI više pomaže u razlikovanju epiduralnih i subduralnih hematoma, pošto se dura na MRI snimanju i u T1 i u T2 snimci prikazuje kao hipointenzna linija. Akutni epiduralni hematom je izointenzivan na T1 a varijabilan na T2. Rani subakutni epiduralni hematom je hipointenzivan na T2, dok je kasni subakutni i kronični epiduralni hematom hiperintenzitet i na T1 i na T2 sekvenci.
     
    Liječenje
    Kao i s drugim tipovima intrakranijalnih hematoma, krv se može otkloniti kirurški i tako smanjiti pritisak na mozak. Hematom se vadi trepanacijom ili kraniotomijom.
     
    Prognoza
    Prognoza je dobra čak i s relativno velikim hematomom, ako se hematom brzo izvadi. Mali hematom bez masenog učinka ili « swirl » znaka može se liječiti konzervativno, što ponekad rezultira kalcifikacijom dure. Ponekad se susreću odgoðene komplikacije, obično povezane s ozljedom meningealne krvne žile, poput pseudoaneurizme i AV fistule. Prognoza je općenito bolja ako je postojao lucidni interval. 
  14. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, 6. - Ishemija i infarkt miokarda   
  15. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, 0 - Uvod   
    EKG vodič
    ► Uvod ► 1.poglavlje - Osnove ► 2.poglavlje - Hipertrofija i povećanje srca ►3.poglavlje - Aritmije ► 4. poglavlje - Kondukcijski blokovi ► 5. poglavlje - Preekscitacijski sindromi ► 6.poglavlje - Ishemija i infarkt miokarda ► 7. poglavlje - Dodatni poremećaji koje morate znati ► 8. poglavlje - Metoda očitavanja EKG-a u 11 koraka

    Iznad je slika normalnog elektrokardiograma, skraćeno EKG. U trenutku kada završite s ovim priručnikom, a neće Vam oduzeti puno vremena, moć ćete na prvi pogled prepoznati normalni EKG. Možda još važnije od toga - naučit ćete uočiti gotovo sve česte abnormalnosti koje se mogu pojaviti na EKG - u i bit ćete jako dobri u tome!

    Neki ljudi su usporedili učenje očitavanja EKG - a s učenjem čitanja glazbe. U oba slučaja student se suočava s potpuno novim notacijskim sustavom, koji nije ukorijenjen u konvencionalnom jeziku, punim nepoznatih oblika i simbola.

    Zaista, usporedba ne postoji. Jednostavni lab - dab zvuk srca ne može ni ''prismrditi'' suptilnoj kompleksnosti Beethovenovih kompozicija za gudačke kvartete, tonalitetima i ritmovima „Posvećenja proljeća" Stravinskog ili progresima akorda Led Zeppelina. Razlog je jednostavan: u srcu se ne događa toliko stvari.

    EKG je alat nevjerojatne kliničke važnosti. Zadivljujuć zbog lakoće kojom se može svladati kao i zbog neobično velikog broja situacija u kojima može pružiti korisne ili čak esencijalne informacije. Jednim pogledom na EKG može se dijagnosticirati razvijajući infarkt miokarda, identificirati potencijalno za život opasnu aritmiju, istaknuti kronične učinke hipertenzije ili akutne učinke masivne plućne embolije ili jednostavno dati mjeru sigurnosti nekome tko želi početi program tjelovježbe.

    Sjetite se kako je EKG samo alat i kao bilo koji drugi alat, sposoban je onoliko koliko je sposoban onaj koji ga koristi. Stavite klin u moje ruke, ali nije vjerojatna izrada Michelangelovog Davida.

    Devet poglavlja u ovom priručniku povest će vas na elektrificirajuće putovanje od ignorancije do kompetentnosti. Impresionirat ćete prijatelje (i što je još važnije, sebe ). Plan putovanja izgleda ovako:
      Poglavlje 1: Naučit ćete o električnim događajima koji stvaraju različite valove na EKG - u, a naoružani ovim znanjem, moć ćete prepoznati i razumjeti normalni EKG s 12 odvoda. 2. poglavlje: Vidjet ćete kako jednostavne i predvidljive promjene u određenim valovima omogućuju dijagnozu povećanja i hipertrofije atrija i ventrikula. Poglavlje 3: Upoznat ćete najčešće poremećaje srčanog ritma te naučiti zašto su neki opasni po život, dok su drugi samo iritantni. Poglavlje 4: Naučit ćete identificirati prekide normalnih puteva provođenja impulsa kroz srce te upoznati pacemakere. Poglavlje 5: Kao dodatak poglavlju 4, naučit ćete što se dogodi kada električni impuls preskače normalne kanale provođenja i stiže brže na svoju destinaciju. Poglavlje 6: Naučit ćete dijagnosticirati ishemijsku srčanu bolest: infarkt miokarda i anginu. Poglavlje 7: Vidjet ćete kako rani ne - srčani fenomeni mogu promijeniti EKG. Poglavlje 8: Posložit ćete svoje novostečeno znanje u jednostavnu metodu s 11 koraka za očitavanje EKG - a. Poglavlje 9: Nekoliko natuknica iz prakse koje će Vam pomoći testirati vlastito znanje i uživati u nevjerojatnom osobnom intelektualnom rastu.
    Cijeli proces je prilično direktan i nesofisticiran i ne bi Vam uopće trebao djelovati zastrašujuće. Nije potrebno puno razmišljanja i kreativne logike. Ovo nije vrijeme za duboko razmišljanje.
  16. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, Razvrstavanje i prijenos proteina   
    Za razliku od prokariotske stanice, eukariotske sadrži organele pomoću kojih se razvrstavaju proteini, koji nastaju u ribosomima na membrani endoplazmatskog retikuluma. Polipeptidni lanac ulazi u ER gdje se dorađuje i usmjeruje do Golgijevog aparata vezikulama, od kojeg se dalje šalju u lizosome, endosome, staničnu membranu ili izvan stanice. GA, ER, endosomi i lizosomi se razlikuju od ostalih organela jer su uključeni u prijenos proteina pomoću vezikula.

    Endoplazmatski retikulum ( ER )
    Sastoji se od sustava cjevčica i vrećica koje su okružene membranom. Čini ga jedna neprekinuta membrana koja se nastavlja od jezgre i može činiti i do 50% ukupnih membrana stanice, a njegov lumen i do 10% ukupnog volumena stanice. Sastoji se od tri različita dijela, a to su hrapavi ( sadrži ribosome na površini ), prijelazni ( izlaze vezikule prema Golgijevom aparatu ) i glatki ER ( sudjeluje u proizvodnji lipida )

    George Palade je proučavajući serozne acinuse gušterače otkrio da proteini nastaju u hrapavom endoplazmatskom retikulumu, koji se premještaju u Golgijev aparat, a iz njega pomoću sekretotnih vezikula odlazi na staničnu membranu s kojom se stapa. Tako je otkriven sekrecijski put kojim se koriste i proteini namijenjeni drugim odjeljcima. Proteini koji su namijenjeni za membranu ER-a, GA, lizosome ili staničnu membranu, odmah su usmjereni u ER ( u stanicama sisavaca, proteini ulaze u ER dok translacija mRNA još traje ), a oni koji su namijenjeni za jezgru, mitohondrije, kloroplaste ili peroksisome, sintetiziraju se na slobodnim ribosomima u citosolu ( nakon translacije ).
     
    KOTRANSLACIJSKA TRANSLOKACIJA – premještanje proteina u ER dok translacija još traje ( ER, GA, lizosomi, stanična membrana ) POSTTRANSLACIJSKA TRANSLOKACIJA – premještanje proteina nakon translacije ( citosol, jezgra, mitohondriji, kloroplasti, peroskisomi )
    Slobodni ribosomi u citosolu i oni na membrani ER se ne razlikuju. Sinteza svakog proteina započinje na slobodnim u citosolu, koji se nakon toga usmjeruju prema ER-u pomoću aminokiselinskog slijeda na polieptidu. Taj kratki signalni slijed se sastoji od hidrofobnih aminokiselina, koji se nakon ulaska u ER odcijepi. Kada se stanica razori, ER se raspada na mikrosome koji nastaju od hrapavog ER-a, a posjeduju ribosome na vanjskoj strani. Hrapavi mikrosomi su gušći od glatkih, te se mogu centrifugiranjem izolirati u gradijentu gustoće. Pokusi su potvrdili da ako se mRNA koja kodira sekrecijski protein prevodi na slobodnim ribosomima in vitro, nastaje protein nešto duži od odgovarajućeg izlučenog proteina. Ako se u sustav dodaju i mikrosomi, sekrecijski protein se usmjeruje u mikrosom ( ekvivalent hrapavom ER-u) i cijepa se pomoću mikrosomske proteaze do prave veličine.

    Čim započne sinteza proteina na slobodnom ribosomu u citosolu, SRP čestica ( signal recognittion particle ) prepozna signalni slijed i veže se za nastali polipeptid i ribosom, zaustavlja translaciju, te ga usmjeruje prema ER-u. SRP čestica se sastoji od 6 polipeptida i od SRP RNA, koja ima dvije regije fleksibilne poput šake. Na membrani ER se nalazi SRP receptor ( integralni membranski protein izložen na citosolnoj strani ER-a ) na koji se veže SPR čestica, ribosom i polipeptid. Kada su tako vezani za SRP receptor, pridružuje se GTP molekula koja disocira u GDP i otpušta SRP česticu od receptora i rRNA kompleksa. Ribosom se potom veže za translokacijski kompleks i signalni slijed uvuče u membranski kanal ili translokon. Translokon je izgrađen od triju transmembranskih proteina nazvanih Sec61. Signalna sekvenca dolazi u interakciju sa kratkim hidrofobnim lancima u vratu translokona, što otvara ˝čep˝ u membranskom kanalu. Signalna peptidaza cijepa signalnu sekvencu sa polipeptida i on ulazi u lumen ER-a.
    Proteini koji se usmjeruju u ER nakon translacije ( posttranslacijska translokacija ) drugačije ulaze u lumen ER. Umjesto SRP čestica i SRP receptora, njihove signalne sljedove prepoznaju receptorski proteini Sec62/63, a posebni citosolni Hsp70 šaperoni održavaju lanac raspetljanim. Peptidni lanac kroz membranski kanal uvlači posebni Hsp70 šaperon, koji se nalazi unutar ER i nazvan je BiP.  
    Proteini koji su namijenjeni staničnoj membrani ili membranama ER, GA i ostalih već navedenim organelima, ne ulaze u lumen ER, nego putuju kroz membranu do svog odredišta kao u sekrecijskom putu. Integralni membranski proteini uklopljeni su u staničnu membranu pomoću hidrofobnih sljedova. Sastoje se od 20-25 hidrofobnih aminokiselina koje tvore α-uzvojnicu, te se tako maksimalizira broj vodikovih veza između peptidnih veza, a bočni ogranci aminokiselina stupaju u interakciju sa repovima Peternih kiselina fosfolipida. Integralni proteini se razlikuju po načinu uranjanja u membranu. Neki ju premošćuju samo jednom, dok ostali višestruko. Također im je u citosolnu stranu membrane okrenut ili amino – kraj ili karboksilni kraj. Ovakva orijentacija proteina na membranama ER-a, GA-a, lizosoma i staničnih membrana tijekom translokacije rastućeg polipeptidnog lanca. Pošto je lumen ER ekvivalentan vanjskoj strani membrane, domene proteina koji se nalazi na membrani sa vanjske strane stanične membrane odgovaraju regijama polipeptidnih lanaca koji se translociraju u lumen ER-a.
    Ugradnja proteina u membranu odvija se sintezom transmembranskih proteina čiji karboksilni kraj okrenut u citosol, a na svom amino kraju imaju normalni signalni slijed, koji ih ˝dovuče˝ do ER. Oni se sidre u membranu pomoću druge α-uzvojnice, nazvanom zaustavni slijed, koja se nalazi u sredini lanca. Kada translokon prepozna zaustavni slijed, dolazi do konformacijske promjene. Daljnji prijenos se zaustavi, karboksilni kraj lanca ostaje u citosolu, podjedinice kanala se razdvoje i transmembransko područje ( α-uzvojnica ) proteina uđe u lipidni dvosloj.

    Neki proteini imaju signalni slijed za ugradnju u membranu kojeg signalna peptidaza ne može ukloniti. Takve sljedove prepozna SRP i donose ih do ER. Pošto ti sljedovi ne bivaju uklonjeni, oni djeluju kao α-uzvojnice i sidre se u membranu. Unutarnji sljedovi mogu biti orijentirati tako da u citosol strši amino-kraj ili karboksilni kraj.

    U membranu se mogu ugraditi i proteini koji ju više puta premošćuju, a to se postiže naizmjeničnim signalnim i zaustavnim sljedovima u lancu. Svakim signalni slijedom lanac raste, a svakim zaustavnim se ugrađuje u lipidni dvosloj.

    U ER-u dolazi do doradbe proteina, smatanja, udruživanja podjedinica, stvaranje disulfidnih veza. Također se odvijaju početni stupnjevi glikolize, dodavanje glikolipidnih sidara. Proteini ulaze u ER razmotani, te se uz pomoć BiP i Hsp70, koji se vežu na lanac, smotaju. Tako smotani proteini otpuštaju šaperone i odlaze prema GA-u, a oni loše smotani razrađuju. U ER-u nastaju disulfidne veze ( S-S ) iz cisteinskih ostataka zbog oksidirajućeg okruženja, dok u citosolu ne nastaju zbog reducirajućeg okruženja ( -SH ). U nastajanju tih veza pomaže protein-disulfid-izomeraza.

    Još dok se protein nalazi u ER-u dolazi do njegove glikolizacije. Oligosaharidi ( od 14 šećernih ostataka) se sintetiziraju na membrani ( dolikol ) koji se pomoću oligosaharil-transferaze prenose na asparaginske ostatke konsenzus-sljeda Asn-X-Ser/Thr na rastući protein koji ulazi u ER.

    Neki proteini su vezani glikolipidima za membranu, a nazvani su glikozilfosfatidil-inozitolna ( GPI ) sidra.

    U ER-u dolazi i do provjere kvalitete proteina, tj. dolazi do prepoznavanja dobro smotanih, loše smotanih i jako loše smotanih proteina. Taj proces je složen i uključuje BiP, šaperone, protein-disulfid-izomerazu i mnoge pomoćne proteine. Jedan od putova prepoznavanje ide preko glikoproteina kalretikulina, koji prepozna djelomično dorađene oligosaharide na novonastalim proteinima, te im pomaže u pravilnom smatanju. Odvajanje terminalnog glukoznog ostatak sa glikoproteina ga oslobađa od kalretikulina. Oni dobro smotani odlaze u tranzicijski ER, oni loše smotane se upućuju ponovno u ciklus sa kalretikulinom tako da im se ponovno doda glukozni ostatak na oligosaharid, a oni koji su ozbiljno poremećeni se upućuju na retro-translokaciju, put degradacije gdje bivaju u citosolu obilježeni ubikvitinom.

    BiP igra važnu ulogu u signalizaciji. Ako se u stanici nakupi previše ne smotanih proteina dolazi preko BiP-a do ˝reakcije na ne-smotane proteine˝. BiP ima dovoljno u stanici da se uvijek omoguće svi procesi vezani uz njega, no kada dođe do prevelikog broje ne smotanih proteina, oni se počinju natjecati za slobodne BiP-ove. Dolazi do oslobađanja signalnih molekula koje signaliziraju odgovor na ne smotane proteine, dolazi do inhibicije proteinske sintaze i povećanja ekspresije šaperona. Ako ništa od toga ne pomogne nastupa stanična smrt ili apoptoza.
    Glatki ER i sinteza lipida
    Pošto su lipidi izrazito hidrofobni, oni ne nastaju u citosolu, nego u ER. Od ER-a se prenose do ostalih membrana, ili preko glatkog ER do trans golgijeve mreže, preko vezikula ili proteinskih nosača. Membrane eukariotskih stanica sastoje se od fosfolipida, glikolipida i kolesterola. Većina fosfolipida sintetizira se na citosolnoj strane ER-a iz u vodi topljivih preteča. Peterne kiseline se najprije prebace sa koenzima A na glicerol – 3 – fosfat, te tako nastali spoj ugradi u membranu. Enzimi na citosolnoj strani membrane mijenjanju fosfatidnu kiselinu u diacilglicerol i kataliziraju dodavanjem raznih polarnih skupina glave lipida, te tako nastaju fosfatidilkolin, fosfatidilserin, fosfatidiletanolamin i fosfatidilinozitol. Ti fosfolipidi omogućuju hidrofobnim lancima Peternih kiselina da ostanu uronjeni u membrani dok enzimi na citosolnoj strani kataliziraju njihove reakcije u citosolu sa pretečama koje su topljive u vodi ( npr. CFP-kolin ).

    Proteini pod imenom Flipaze omogućuju prebacivanje fosfolipida na drugu stranu membrane radi očuvanja stabilnosti membrane ( osiguranje ujednačenog rasta obiju strana ). U ER-u se također sintetizira i kolesterol i ceramid, koji se u GA-u može pretvoriti u glikolipide ili u sfingomijelin. ER-a ima općenito mnogo u stanicama koje aktivno sintetiziraju lipide ( jajnici i testisi ). Jetra sadrži enzime za pretvorbu različitih sastojaka topljivih u lipidima, igra važnu ulogu u detoksikaciji od lijekova.

    Proteini i lipidi se prenose sa prijelaznog ER tako da pupaju kao vezikule koje se prenose do GA. Od GA se mogu dalje prenositi do endosoma, lizosoma ili do stanične membrane, a njihova orijentacija se putem ne mijenja. Oni imaju na svojoj citosolnoj strani signale za izvoz iz ER. Proteini koji djeluju u ER-u imaju ciljni slijed KDEL ( Lys-Asp-Glu-Leu ), koji ih vraća u ER,a ako se taj slijed ukloni, oni će biti izbačeni iz stanice. Neki transmembranski proteini iz ER-a na sličan način su obilježeni kratkim završnim C-sljedovima koji sadržavaju lizina ( sljedovi KKXXX ). Proteini koji imaju ove sljedove se pakiraju u reciklažne vezikule i vraćaju u ER.
    Golgijev aparat
    Djeluje kao tvornice jer se u njemu dorađuju proteini pridošli uz ER-a, te dalje šalju u lizosome, endosome, staničnu membranu ili izlučuju iz stanice. Također je bitan zbog sinteza sfingomijelina i glikolipida.

    Građen je izrazito polarno i razlikuje se njegova cis-strana koja je okrenuta prema jezgri i njegova trans-strana. Možemo ga podijeliti u četiri dijela i to na cis-golgijevu mrežu, golgijev stog ( sastoji od medijalnog i trans pododjeljka )i na trans-golgijevu mrežu. Proteini iz ER-a odlaze u ER-Golgijev pododjeljak, zatim ulaze na njegovu cis-stranu, prolaze medijalni i trans pododjeljak i na kraju dolaze u trans-mrežu, koja ima ulogu završnog razvrstavanja i slanja vezikula u daljnja odredišta.

    U GA-u dolazi do dorade N-vezanih oligosaharida, koji su bili dodani u ER-u, točno određenim nizom reakcija.
    Uklanjanje triju manoznih ostataka Dodavanje N-acetilglukozamina Uklanjanje još dviju manoza Dodavanje Fukoze i još dva N-acetilglukozamina Dodavanje triju galaktoza Dodavanje triju sijalinskih kiselina
    U GA-u ne dolazi do obrade svih proteina podjednako. Sve ovisi o vrsti proteina, enzima prisutnih u GA-u i o vrsti stanice. Šećerne ostatke dodaju enzimi glikozil-transferaze, a odstranjuju glikozidaze.

    Proteini namijenjeni za lizosome, prije nego što dođe do uklanjanja početne manoze, najprije dolazi do fosforillacije manoze:
    N-acetilglukozamin-fosfat dodaje se na ostatke manoze dok je protein još u cis-mreži Uklanja se N-acetilglukozamin, te ostaje manoza-6-fosfatni ostatak
    U trans-mreži receptori za manozu-6-fosfat taj protein šalju preko endosoma u lizosom. Odrednica prepoznavanja koja dovodi do fosforilacije manoze i konačnog slanja u lizosome, ovisi o trodimenzionalnoj konformaciji smotanog proteina. Ta se odrednica naziva signalnim plohama.

    Fosfogliceridi, kolesterol i ceramid se sintetiziraju u ER, a iz ceramida u GA-u nastaje sfingomijelin i glikolipidi. Sfingomijelin se sintetizira prijenosom fosfotilkolinske skupina sa fosfatidilkolina na ceramid. Sfingomijelin nastaje na luminarnoj strani GA, a dodavanje glukoze se vrši na citosolnoj strani, te se on ( glukozilceramid ) mora preseliti na drugu stranu zbog dodavanja i Glikolipida. U biljnim stanicama se također stvaraju još i polisaharidi za staničnu stjenku

    U trans-mreži GA dolazi do razvrstavanja proteina u vezikule, koji se zatim šalju dalje u staničnu membranu, izvan stanice ili u lizosome i endosome. Proteini koji se trebaju zadržati u GA-u imaju u svom transmembranskom dijelu signal, te oni nisu otopljeni u lumenu, nego se nalazi u membrani GA-a. Proteini se mogu izlučivati iz GA-a na tri načina. Najjednostavniji način je transportom od trans-mreže do stanične membrane ( ugradnja u nju )ili izvan stanice. Mogu se prenositi putem prijelaznih reciklažnih endosoma ( jedan od triju tipova u životinjskoj stanici ).

    Proteini se mogu otpuštati i reguliranim putem signalom iz vana ( hormoni, neurotransmiteri, otpuštanje probavnih enzima ), koje je posredovano teretnim receptorima. Oni prepoznaju signalne plohe, koje su zajedničke za mnoge proteini koji se izlučuju ovim putem iz trans-mreže. Ovi kompleksi tereta i receptora selektivno se agregiraju u cisternama trans-mreže i oslobađaju se pupanjem nezrelih sekrecijskih vezikula, koje su veće od transportnih. Oni se stapaju sa drugim nezrelim vezikulama i stvaraju zrele sekrecijske vezikule, koje se izlučuju tek kada dođe odgovarajući signal iz vana ( prisutnost hrane u želudcu i tankom crijevu uzrokuje lučenje enzima u gušterači ).

    Epitelne stanice su polarizirane kada se stapaju u tkivo, te na njima razlikujemo apikalno i bazolateralno područje, a oni imaju različite proteine. U crijevnim resicama, apikalan strana je okrenuta lumenu i specijalizirana je za apsorpciju hrane, a bazolateralna prekriva ostatak membrane. Zbog toga se proteini u tim stanicama moraju usmjeriti ili prema apikalnoj ili prema bazolateralnoj strani.
    U kvasaca i biljaka ne postoje lizosomi. Njih zamjenjuje vakuola, a proteini se u nju šalju kratkim signalnim slijedom, a ne ugljikohidratnim sljedovima.
    Mehanizam vezikularnog transporta
    Transportne vezikule imaju važnu ulogu u prijenosu tvari među odjeljcima okruženih membranom. Pri tome je bitna i selektivnost takvog transporta. Lizosomski enzimi se moraju slati od GA-a do lizosoma, a ne do stanične membrane ili ER-a.
    Transportne vezikule su obložene citosolnim oblažućim proteinima, pa se zovu obložene vezikule. Njihovo nastajanje reguliraju mali proteini koji vežu GTP u srodstvu sa proteinima Ras i Ran. Dvije obitelji proteina koji vežu GTP imaju ulogu u pupanju transportnih vezikula:
    porodica faktora ADP-ribolizacije ( ARF1-3, Sar1 ) velika porodica proteina Rab
    Oni se grutiraju i reguliraju proteine adaptere koji su u izravnoj interakciji s oblažućim proteinom vezikule. Udruživanjem proteina za GTP i proteina adaptera nastaje platforma za određene procese, kao što su stvaranje transportnih vezikula.
    Postoje tri vrste obloženih vezikula:
    COPI - pupaju sa ERGIC-a ( ERGIC – međuodjeljak između ER-a i GA-a ) i imaju ulogu vračanja proteina u prijašnje odjeljke – reciklažni put COPII - pupaju iz prijelaznog ER-a, prenose proteina u ERGIC, te u GA. Klatrinom obložene vezikule - Pupaju iz trans-mreže i vode proteine u endosome, lizosome i do stanične membrane. Potreban klatrin, protein ARF1 koji veže GTP, te barem dvije vrste proteinskih adaptera. Nastajanje takvih vezikula odvija se ovim redosliejdom: 1) kompleks ARF/GDP veže se za proteine GA membrane 2.) Faktor izmjene ARF-gvaninskog nukleotida počinje izmjenu GDP s GTP 3.) ARF/GTP počinje pupanje privlačenjem proteinskih adaptera, koji potom služe kao vezna mjesta i za transmembranske receptore i za klatrin. Klatrin ima strukturnu ulogu, jer njegove molekule sastavljaju rešetku oblika košare, koja uvija membranu i time započinje pupanje vezikule ARF/GDP kompleks otpušta se s membrane i reciklira
    Stapanje vezikula započinje tako da vezikula mora najprije prepoznati svoje odredište, a nakon toga stopit se s njim i predati svoj sadržaj. Stapanje vezikula posredovano je interakcijama između parova specifičnih transmembranskih proteina nazvanim SNARE. Mogu se nalaziti na vezikuli ( v-SNARE ) i na ciljnoj membrani ( t-SNARE ), te stvaranjem kompleksa između njih dovodi do stapanja vezikula ( oslobađa se energija potrebna za približavanje dvaju lipidnih dvosloja ). Rab-proteini također sudjeluju u ovome procesu ( neki od njih su npr. Rab1, Rab1b…Rab6,Rab7,Rab21…). Njihov smještaj na pravoj membrani je kao ključ za uspostavljanje specifičnosti vezikularnog transporta. Svi SNARE proteini imaju spiralno namotanu središnju domenu.
    Lizosomi
    Lizosomi su organeli okruženi membranom koji služe za probavu ( razgradnju ) tvari donošenih u stanicu i za dijelove unutar stanice. Sadrže više od 50 različitih hidrolitičkih enzima za razgradnju proteina, DNA, RNA, polisaharida i lipida. Mutacijom gena koji kodiraju ove enzime nastaju lizosomske bolesti odlaganja.
    Većina lizosomskih enzima su kisele hidrolaze, koje su jedino aktivne u Ph području 5. Kada lizosom pukne, njegovi enzimi ne će biti aktivni u citoslolu ( Ph 7,2 ). Lizosomi održavaju svoj kiseli medij pomoću protonskih crpki, koje ubacuju protone , a za to je potreban ATP.

    Jedna od glavnih uloga lizosoma jest probava unesenog materijala izvana endocitozom. Lizosomi nastaju stapanjem transportnih vezikula koje pupaju iz trans-mreže i spajaju se sa kasnim Endosomima, koji sadrže molekule unesene endocitozom sa stanične membrane

    Endosomi predstavljaju raskrižje sekrecijskog puta i endocitoznog puta. Životinjska stanica ima tri tipa endosoma. Rani endosomi se nalaze blizu stanične membrane i oni primaju sadržaj kojeg razvrstavaju. Tvari koje se trebaju vratiti u staničnu membranu se pomoću reciklažnih endosoma šalju nazad u membranu ( membranski receptori ), a oni koji su namijenjeni razgradnji se šalju kasnim endosomima za stapanje sa lizosomskim enzimima. Dozrijevanje ranih u kasne endosome obilježeno je snižavanjem Ph do oko 5,5.

    Daljnje uloge lizosoma:
    Fagocitoza – specijalizirane stanice poput makrofaga i neutrofila unose i razgrađuju velike čestice ( bakterije, stanilni otpad i dotrajale stanice ). Te se čestice unose u fagosome, koji se potom stapaju sa lizosomima ( fagolizosomi ). Autofagija – razgradnja vlastitih staničnih dijelova i ovaj mehanizam funkcionira u svim stanicama. Proces započinje ograničenjem malog područja citoplazme i organela citosolnom membranom, a nastala vezikula ( autofagosom ) se satapa sa lizosomom.
  17. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, 6. - Ishemija i infarkt miokarda   
  18. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, Epiduralni hematom   
    Epiduralni hematom, ponekad nazivan i ekstraduralni hematom, je nakupina krvi koja se stvara izmeðu unutrašnje površine lubanje i vanjskog sloja tvrde moždane ovojnice (dura mater). Često su epiduralni hematomi povezani s povijesti traume i povezanom frakturom lubanje, te se tipično vide u mlaðih osoba koje su pretrpile traumu glave. Oko 15-20% epiduralnih hematoma su fatalni.
    Za razliku od subduralnog hematoma, pri kojem je teško čisto ustanoviti traumu glave, ekstraduralna krvarenja obično su percipitirana čisto definiranom traumom glave.
     
    Klinička slika
    Tipična prezentacija je ona mlaðeg pacijenta s udarcem u glavu (često tijekom sportske aktivnosti ili kao rezultat nesreća na motorima), koji su pretrpili (ne nužno) prolazni gubitak svijesti. U trećine pacijenata klinička slika karakterizirana je iznenadnim gubitkom svijesti u trenutku traume. Nakon ozljede povrate normalni interval svijesti (lucidni interval) koji traje najčešće oko pola sata, no obično imaju konstantnu i često tešku glavobolju. Tijekom sljedećih nekoliko sati poremećaj svijesti se postupno ponovno razvija zbog porasta hematoma koji pomakom moždanih hemisfera uzrokuje kompresiju moždanog debla unkalnom hernijacijom. Karakteristični simptom je ipsilateralna anizokorija i arefleksija (Hutchinsonova zjenica), uz produbljivanje kome koja završava smrtno ako se ne poduzme hitna neurokirurška intervencija. 
    Ako je pak krvarenje u stražnoj lubanjskoj jami, karakterizirano je razvojem poremećaja svijesti, zakočenošću šije i cerebelarnim simptomima. pomak moždanog tkiva u kaudo-kranijalnom smjeru uzrokuje oštećenje moždanog debla ili hernijaciju kroz foramen magnum, a to uzrokuje brzu smrt. Hernijacija je ovdje tonzilarna i uzrokuje Cushingov trijas: hipertenziju, bradikardiju i nepravilno disanje.
     
    Patofiziologija
    Izvor krvarenja je tipično pokidana meningealna arterija, obično srednja meningealna arterija (a.meningea media). U 75% slučajeva prisutne su i frakture lubanje. Bol u obliku teške glavobolje uzrokovana je odljuštenjem dure s kosti tijekom širenja hematoma. Stražnja lubanjska jama rijetka je lokacija ozljede općenito, uključujući subduralni hematom. Povremeno epiduralni hematom može biti rezultat venskog krvarenja, tipično zbog ozljede venskog sinusa zbog povezane frakture.
    Činjenica da su mlaði pacijenti češće zahvaćeni ovom ozljedom nije samo rezultat demografije pacijenata s ozljedama glave, nego i s promjenama koje se dogaðaju tvrdoj moždanoj ovojnici u starijih pacijenata - u njih je dura puno pričvršćenija za lubanju.
    Epiduralni hematomi su unilateralni u više od 95% slučajeva. 95% ih je takoðer smješteno supratentorijalno. Temporoparijetalno ih je 60% (pterion, koji leži nad srednjom meningealnom arterijom, relativno je slab i sklon ozljedi), frontalno 20%, parijetoocipitalno 20%. Manje od 5% epiduralnih hematoma smješteno je infratentorijalno u stražnjoj lubanjskoj jami (i to češe zbog krvarenja iz ozljede sinusa).
    S obzirom na to da su epiduralni hematomi smješteni izmeðu lubanje i parijetalnog sloja tvrde moždane ovojnice, koja je zapravo periost kosti, širenje epiduralnog hematoma ograničeno je obično šavovima lubanje, pošto periost prolazi kroz šav povezan s vanjskim periostalnim slojem. To pomaže u razlikovanju epiduralnog od subduralnog hematoma - subduralni hematom nije ograničen šavovima.
    No epiduralni hematomi mogu proći venske sinuse i podignuti ih ako tamo nisu prisutni šavovi - venski sinusi su smješteni izmeðu parijetalnog i visceralnog sloja dure. 
    Iznimke naravno postoje. Primjerice, ako sama fraktura lubanje prelazi preko šava ili ako su šavovi abnormalno prošireni (npr. kao fiziološki u novoroðenčadi).
     
    Dijagnosticiranje
    Na CT-u se epiduralni hematomi tipično vide kao hiperdenzne bikonveksne tvorbe najčešće ispod skvamoznog dijela temporalne kosti. Oštro su ograničene. Ovisno o veličini hematoma mogu biti prisutne sekundarne karakteristike zbog masenog učinka hematoma (pomak središnje linije, subfalksna hernijacija, unkalna hernijacija). Ako postoji daljni izlazak svježe, nekoagulirane krvi u hematom, ta je svježija krv na nativnom CT-u manje atenuacije nego zgrušana krv koja je okružuje - « swirl sign ».
    MRI više pomaže u razlikovanju epiduralnih i subduralnih hematoma, pošto se dura na MRI snimanju i u T1 i u T2 snimci prikazuje kao hipointenzna linija. Akutni epiduralni hematom je izointenzivan na T1 a varijabilan na T2. Rani subakutni epiduralni hematom je hipointenzivan na T2, dok je kasni subakutni i kronični epiduralni hematom hiperintenzitet i na T1 i na T2 sekvenci.
     
    Liječenje
    Kao i s drugim tipovima intrakranijalnih hematoma, krv se može otkloniti kirurški i tako smanjiti pritisak na mozak. Hematom se vadi trepanacijom ili kraniotomijom.
     
    Prognoza
    Prognoza je dobra čak i s relativno velikim hematomom, ako se hematom brzo izvadi. Mali hematom bez masenog učinka ili « swirl » znaka može se liječiti konzervativno, što ponekad rezultira kalcifikacijom dure. Ponekad se susreću odgoðene komplikacije, obično povezane s ozljedom meningealne krvne žile, poput pseudoaneurizme i AV fistule. Prognoza je općenito bolja ako je postojao lucidni interval. 
  19. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, Antibiotici   
    antibiotik - Pravi antibiotik dobiva se iz prirodnih izvora (primjerice bakterija). To je agens koji reducira proliferaciju ili funkciju organizma (bakteriostatik ili baktericid), što rezultira smrću organizma. bakteriostatik - Bakteriostatik ometa funkcioniranje bakterijske stanice i oštećuje mogućnost bakterija da se umnožavaju. Stoga se njihova populacija postupno smanjuje, postupno umiru i ne zamnjenjuju se novim organizmima. MIC - minimal inhibitory concentration - najmanja koncentracija antibiotika koja inhibira rast bakterije u tekućoj kulturi. MBC - minimal bactericidal concentration - minimalna baktericidna koncentracija antibiotika u tekućoj kulturi.

    Mehanizmi otpornosti bakterija: promjene ciljnog receptora smanjen ulazak lijeka ili povećano izbacivanje lijeka promjene metaboličkih putova

    Bojenje po Gramu:
    * Gram-pozitivne bakterije zadržavaju gentian violet boju pri bojenju,
    * Gram-negativne bacterije gube gentian violet boju kada se odbojavaju alkoholom, ali postaju crvene kada se ponovno boje saframinom.

    Mehanizmi djelovanja antibiotika: inhibicija sinteze staničnog zida beta-laktamski: penicilini, cefalosporini, karbapanemi, monobaktami; ne-beta-laktamski: vankomicin, teikoplanin, polimiksin B, kolistin) inhibicija sinteze proteina (aminoglikozidi, tetraciklini, makrolidi, kloramfenikol, streptogramini, linkozamidi, linezolid) inhibicija sinteze folne kiseline (sulfonamidi, trimetoprim) inhibicija sinteze DNA/RNA (fluorokinoloni, metronidazol)


    Antibiotici koji inhibiraju sintezu staničnog zida


    A) Beta-laktamski antibiotici

    Penicilini


    Penicilini inhibiraju sintezu stanične stijenke i uništavaju stanice kroz aktivaciju autolizina.

    Autolizini = karboksipeptidaze / endopeptidaze.

    NUSPOJAVE: hipersenzitivnost (od hunjavice do anafilaktičkog šoka odmah po primitku lijeka) - isto se događa s cefalosporinima zbog slične strukture, pa osobe koje ne toliriraju peniciline vjerojatno ne toleriraju ni cefalosporine. s obzirom na to da se izlučuju nepromijenjeni u urinu, kontraidicarani su kod pacijenata s bubrežnim problemima (smanjeni klirens, tj. zatajenje bubrega). velike intravenske doze mogu voditi do napada ili antiplatelet učinaka putem utjecaja na normalnu GI floru, može doći do sekundarnih infekcija (vaginalne infekcije, pseudomembranozni kolitis.)

    INTERAKCIJE ne daju se s bakteriostaticima - bakterije trebaju moći rasti da bi penicilini djelovali, pa dolazi do farmakološkog antagonizma. ne daju se s oralnim kontraceptivima (estrogeni se recikliraju putem enterohepatičkog metabolizma, a penicilini utječu na GI floru).

    SUBKLASIFIKACIJA: Prirodni penicilini Aminopenicilini Na penicilinazu otporni penicilini Antipseudomonalni penicilini.

    Prema pravilu palca, prirodni penicilini i na penicilinazu otporni penicilini (1 i 3) najčešće se koriste za Gram pozitivne bakterije, a aminopenicilini i antipseudomolani penicilini (mnemo: AA-) za Gram negativne bakterije.

    Penicilini se mogu administrirati s ireverzibilnim inhibitorima beta-laktamaze, što im proširuje spektar djelovanja.

    SKUPINA 1 - PRIRODNI PENICILINI - primjer: Penicilin G (benzopenicilin) i penicilin V (fenoksimetilpenicilin) lako se razgrađuju u kiselom okruženju želuca, stoga se moraju primjeniti intravenski ili intramuskularno primjena na Gram pozitivne bakterije; streptokokalne infekcije; neurosifilis, endokarditis.

    SKUPINA 2 - AMINOPENICILINI - primjer: Amoksicilin i ampicilin daju se enteralnim ili parenteralnim putem neučinkoviti protiv bakterija koje imaju beta-laktamazu najčešće se koriste za infekcije uha, nosa, grla, donjeg respiratornog trakta, te kao profilaksa za endokarditis specifična nuspojava je tzv. ampcilinski osip na vratu. amoksicilin se često kombinira s beta-laktamskim inhibitorom klavulonskom kiselinom kao co-amoxiclav

    SKUPINA 3 - NA PENICILINAZU (beta-laktamazu) OTPORNI PENICILINI - primjer: flukloksalicin imaju bočni lanac koji ih štiti od inaktivacije bakterijskom beta-laktamazom primjenjuju se parenteralno česta upotreba jest meningitis, septicemija, endokarditis, streptokokalne infekcije gornjeg i donjeg respiratornog trakta nuspojave su specifične za pojedine lijekove, ali neke uključuju hepatitis i nefritis.

    SKUPINA 4 - ANTIPSEUDOMONALNI PENICILINI - primjer: tikarcilin, piperacilin često se nazivaju penicilinima proširenog spektra (extended spectrum penicillins) koriste se za liječenje ozbiljnih infekcija urinarnog trakta Gram negativnim bakterijama; infekcije respiratronog trakta, mekih tkiva, kostiju, zglobova, te za sepsu često se daju sa aminoglikozidima zbog sinergističkog učinka nuspojave - sadrže velike količine natrija pa su kontraindicirani kod ljudi sa srčanim problemima (hipertenzija, kongestivno zatajenje srca).


    Cefalosporini


    Cefalosporini strukturno sliče penicilinima, te kao penicilini, posjeduju beta-laktamski prsten. Za razliku od prirodnih penicilina, relativno su stabilni pri pH promjenama i mogu se uzimati sa ili bez hrane. Mehanizam djelovanja je isti kao kod penicilina. Kao skupina, otporniji su na beta-laktamaze nego penicilini.

    Klasificiraju se prema generacijima - sa svakom sukcesivnom generacijom gubi se aktivnost na gram-pozitivne bakterije, dok se dobiva aktivnost na gram-negativne bakterije.

    Otpornost na njih se razvija mutacijama penicillin-binding proteina ili promjenama porina.

    NUSPOJAVE: pacijenti alergični na penicilin alergični su i na cefalosporine (5-10% slučajeva). Stoga se prije administracije obvezno provjerava povijest bolesti. GI iritacija je česta s oralnim cefalosporinima, no to se može spriječiti administracijom s hranom. Parenteralna primjena uzrokuje lokalnu iritaciju na mjestu primjene. Izlučuju se bubrezima, pa je moguća renalna toksičnost - kontraindicirani kod pacijenata s renalnom bolesti. Kao i kod penicilina, zbog utjecaja na GI floru, može doći do sekundarnih infekcija.


    CEFALOSPORINI PRVE GENERACIJE (primjer: cefaleksin) Prema pravilu, imaju odličnu aktivnost protiv gram-pozitivnih aerobnih bakterija. Često se koriste za liječenje nekompliciranih kožnih infekcija i infekcija mekog tkiva, te respiratornih infekcija uzrokovanih na penicilin osjetljivim sojevima S.pneumoniae.


    CEFALOSPORINI DRUGE GENERACIJE (primjer: cefuroksim) Posjeduju širu aktivnost protiv gram-negativnih bakterija i anaerobnih mikroorganizama nego prva generacija. Cefuroksim je jedini cefalosporin druge generacije koji može ući u CNS i stoga se koristi za liječenje meningitisa.


    CEFALOSPORINI TREĆE GENERACIJE (primjer: ceftriakson, cefotaksin) Široka aktivnost protiv gram-negativnih bakterija i anaerobnih bakterija, stoga su alternativa aminoglikozidima prolaze krvno-moždanu barijeru i mogu se koristiti za liječenje meningitisa Klinički, koriste se za liječenje infekcija stečenih u bolnici ili kompliciranih infekcija koje zahvaćaju respiratorni trakt, krv, kožu, meka tkiva, urinarni trakt (i spolne bolesti) i intraabdominalne infekcije


    Nuspojave: Disulfiram-like reakcije (disulfiram je lijek koji se koristi za obeshrabljenje zloporabe alkohola, jer izaziva neugodne nuspojave podižući plazmatsku razinu aldehida), hipoprotrombinemija.

    CEF: ALEX SINS, UROK plays SIMS with 3 AXONS
    cefaleksini 1., 2. i 3. generacije: cef-alexin, cef-urok-sim, cef-3-akson


    Karbapenemi i monobaktami


    KARBAPENEMI (primjer: imipenem) baktericidan drukčija struktura beta-laktamskog prstena, što ih čini otpornima na penicilinazu antibiotici su širokog spektra učinkoviti protiv gram-pozitivnih (stafilokoki i streptokoki) i gram-negativnih bakterija (pseudomonas, anaerobi) daju se uvijek sa CILASTATINOM koji nema antimikrobnu aktivnost, nego inaktivira renalne dehidropeptidaze koje inaktiviraju imipenem


    MONOBAKTAMI (primjer: aztreonam) za pacijente alergične na penicilin specifični za gram-negativne bakterije koriste se za respiratorne, urinarne, kožne, ginekolške i intraabdominalne infekcije primjenjuju se skupa s aminoglikozidima


    B) Ne-beta-laktamski inhibitori sinteze staničnog zida

    Vankomicin, teikoplanin, polimiksin B i E


    Vankomicin je glikopeptid koji:
    ometa sintezu staničnog zida mijenja permeabilnost bakterijske membrane ometa sintezu RNA baktericidan je, ali djeluje samo protiv gram pozitivnih bakterija. često se naziva "last resort" antibiotikom.

    Primjenjuje se: parenteralno za: ozbiljne sistemske stafilokokne (npr. MRSA), streptokokne i enterokokne infekcije; oralno za C.difficile (pseudomembranozni kolitis).

    NUSPOJAVE: "red neck sindrom" - svrbež, osip, vrućica, hipotenzija, flebitis - nije alergična reakcija, nego je povezana s brzom infuzijom lijeka i može se spriječiti prethodnom administracijom antihistaminika ili sporijom administracijom lijeka nefrotoksičnost i ototoksičnost povezana s visokim serumskim razinama lijeka - potrebno konstantno praćenje serumskih razina.

    Teikoplanin je sličan vankomicinu, samo dužeg djelovanja.

    Polimiksin B i polimiksin E (kolistin)- baktericidan za gotovo sve gram-negativne bakterije, s iznimkom Proteusa. Kationski je detrdžent koji uništava lipoproteine u staničnom zidu, povećavajući membransku permeabilnost.

    Upotrebljava se topički za okularne i otičke infekcije. Ne apsorubiraju se u probavnom traktu. Uporaba ograničena toksičnošću (nefrotoksičnost i neurotoksičnost).


    2. Antibiotici koji inhibiraju sintezu proteina

    Kako zapamtiti koji antibiotici inhibiraju sintezu na 30S, a koji na 50S jedinici?
    AT 30, CELL 50
    30s ribosomalni inhibitori, Aminoglikozidi, Tetraciklini; 50s inhibitori, Cloramphenicol, Eritromicin, Linkomicin, kLindamicin


    Aminoglikozidi


    Aminoglikozidi (primjeri: gentamicin, netilmicin, amikacin, streptomicin) se vežu za 30S ribosomalnu jedinicu i: ometaju formiranje inicijacijskog kompleksa uzrokuju pogrešno očitavanje mRNA na rastućem lancu uzrokuju odvajanje ribosoma od mRNA. penetracija kroz membranu ovisi o bakterijskom transportnom mehanizmu ovisnom o kisiku, tako da su neučinkoviti kod anaeroba. Previše su topljivi da bi se davali oralno, stoga je primjena parenteralna. Marginalno penetriraju u CNS, ali se akumuliraju u unutrašnjem uhu i renalnom korteksu. Zbog antitranslacijskog djelovanja, mikrobi umiru i ako se smanji plazmatska koncentracija, što se naziva postantibiotički učinak


    Uporaba: Teške gram-negativne infekcije, daju se skupa s inhibitorima sinteze staničnog zida zbog sinergističkog učinka.

    Gentamicin je prvi izbor pri parenteralnoj primjeni, streptomicin se koristi za mikobakterijske infekcije.

    Nuspojave: Visoke serumske koncentracije vode do nakupljanja lijeka u unutranjem uhu i renalnom korteksu, što vodi do ireverzibilnih auditornih i vestibularnih oštećenja, te reverzibilne nefrotoksičnosti. Uzrokuju neuromuskularnu blokadu, te su kontraindicirani pri miastenji gravis i uporabi sukcinilkolina.

    M-KATS
    kontraindicirani tijekom trudnoće
    Metronidazol, Kloramfenikol, Aminoglikozidi, Tetraciklini, Sulfonamidi


    Tetraciklini


    Tetraciklini (primjer: doksaciklin, minociklin) se vežu za 30S podjedinicu ribosoma. Bakteriostatici su širokog spektra, djeluju na gram-pozitivne i gram-negativne bakterije. U gram-negativne ulaze pasivnom difuzijom, u gram-pozitivne aktivnim transportom.

    Pri oralnoj primjeni, dolazi do kelacije s dvovalentnim ionima, što može inhibirati GI apsorpciju - stoga ih je najbolje davati na prazan želudac. Ili parenteralno.

    Doksaciklin se razgrađuje u jetri, pa je najbolja opcija za pacijente s bubrežnim bolestima.

    VACUUM your Bed Room
    uporaba tetraciklina
    Vibrio cholerae, Acne, Chlamycia, Ureaplasma Urealyticum, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Rickettsia

    Nuspojave: Kontraindicirani kod trudnica i djece ispod 8 godina, jer kelacija s ionima kalcija dovodi do odlaganja u kosti i zube - zubi ostaju obojani, a rast kostiju se inhibira. Mogu voditi do fotosenzitivnosti, eksfolijativnog dermatitisa, pri oralnoj primjeni utječu na GI floru pa se mogu pojaviti sekundarne infekcije; jetrene i bubrežne bolesti, supresija koštane srži, preudotumor cerebri.

    M-KATS
    kontraindicirani tijekom trudnoće
    Metronidazol, Kloramfenikol, Aminoglikozidi, Tetraciklini, Sulfonamidi

    Makrolidi


    Makrolidi (primjer: eritromicin, klaritromicin, azitromicin): inaktiviraju sintezu proteina vežući se za 50S podjedinicu bakteriostatici/baktericidi širokog spektra, ovisno o koncentraciji ulaze u fagocite daju se oralno

    Primjena: prvi izbor za pacijente alergične na peniciline/cefalosporine; prvi izbor za infekcije atipičnim mikroorganizmima, uključujući Legionellu, Mycoplasmu pneumoniae, klamidiju, eradikaciju H.Pylori.

    Nuspojave: GI iritacija (mučnina, povraćanje) koja se može ublažiti uzimanjem s hranom. Eritromicin i klaritromicin induciraju P450 i produžuju QT interval. Visoke doze su ototoksične.

    Kloramfenikol, streptogramini, linkozamidi i linezolid


    KLORAMFENIKOL

    Veže se za 50S jedinicu, bakteriostatik, ali ubija H. influenzae.
    Razgrađuje se glukuronidacijom u jetri - kod novorođenčadi i odraslih s jetrenim bolestima nije dostatna glukuronidacija, što rezultira gray baby sindromom (40% smrtnosti).

    Primjena: ozbiljne infekcije uzrokovane salmonelom, H.influenzae, infekcije anaerobima; te kad god su manje opasni antibiotici neučinkoviti protiv meningitisa, rikecija i gram-negativnim bakterijma uzrokovanih bakterijemija.

    Nuspojave: Supersija koštane srži > aplastična anemija. Kontraindiciran kod deficijencije glukoza-6-fosfat dehidrogenaze.

    M-KATS
    kontraindicirani tijekom trudnoće
    Metronidazol, Kloramfenikol, Aminoglikozidi, Tetraciklini, Sulfonamidi


    STREPTOGRAMINI (primjer: kinupristin/dalfopristin)

    Kombinacija kinupristin+dalfopristin (u omjeru 3:7) inhibira sintezu proteina na 50S podjedinici.
    Koriste se za MRSA, vankomicin-otporni Enteroccocus faecium
    Daje se intravenski, razgradnja u jetri.


    LINKOZAMIDI (primjer: klindamicin)

    Također se veže za 50S podjedinicu.
    Topički, upotrebljava se za liječenje akna vulgaris, te baginalno za bakterijske vaginoze.
    Sistemski, daje se za eliminaciju brojnih vrsta gram-pozitivnih bakterija, te je najaktivniji antibiotik za liječenje anaerobnih infekcija (B.ragilis).
    Zbog širokog spektra, koristi se za liječenje ozbiljnih plućnih abscesa, kožnih infekcija, septicemija, intraabdominalnih infekcija,....

    Nuspojave: Klindamicin učinkovito eliminira brojne anaerobne i gram-pozitivne mikroorganizme, olakšavajući oportunističke GI infekcije uzrokovane pretjeranim rastom C.difficile, što vodi do pseudomembranoznog kolitisa karakteriziranog potencialno smrtnim proljevom združenim s abdominalnim grčevima i GI krvarenjem.


    LINEZOLID

    Linezolid ometa sintezu proteina vežući se na podjedinicu 50S.
    Bakteriostatik protiv enterokoka i stafilokoka, te baktericid za većinu streptokoknih sojeva.
    Često se upotrebljava za liječenje na vankomicin otpornih Enterococcus faecium, MRSA-e i S.pneumoniae.
    Inhibira MAO, stoga treba izbjegavati hranu koja sadrži tiramin (recimo, pivo, vino, sir, čokolada), te lijekove kao što su selektivni blokatori ponovnog uzimanja serotonina i pseudoefedrina.


    3. Antibiotici koji inhibiraju sintezu folne kiseline

    Sulfonamidi i trimetoprim


    SULFONAMIDI

    Primjeri sulfonamida: sulfametoksazol, sulfasalazin, sulfadiazin.

    Sulfonamidi su strukturni analozi p-aminobenzoične kiseline (PABA), koja je esencijalni prekursor folne kiseline (folat je potreban za sintezu DNA). Sulfonamidi se natječu s PABA-om za enzim dihidropteroat sintetazu.

    Sulfonamidi su bakteriostatici. Pošto su neki lokalni anestetici (poput prokaina) slične strukture kao PABA, mogu se u slučaju zajedničke administracije sa sulfonamidima natjecati za isto mjesto na enzimu, te tako smanjiti djelovanje antibiotika.

    Dobro se apsorbiraju iz GI trakta, dosežu peak koncentracije nakon 4-6 sati, prolaze u inflamatorni eksudat, kroz moždanu i placentalnu barijeru. Vežu se za plazmatske proteine.

    Kontraidicirani su kod trudnica koje su blizu termina i neonatusa, jer mogu izgurati bilirubin iz mjesta za vezanje na plazmatskim proteinima. Hiperbilirubinemija u neonatusa može uzrokovati kernikterus (poremećaje CNS-a uzrokovane povišenim bilirubinom.

    M-KATS
    kontraindicirani tijekom trudnoće
    Metronidazol, Kloramfenikol, Aminoglikozidi, Tetraciklini, Sulfonamidi

    Metaboliziraju se u jetri.


    NUSPOJAVE:

    manje ozbiljne: mučnina, povraćanje, glavobolja, depresija;

    ozbiljnije: hepatitis, reakcije hiperosjetljivosti, depresija koštane srži, kristalurija.

    4S
    nuspojave sulfonamida
    Sulfonamide side effects: Steven-Johnson syndrome; Skin rash; Solubility low (causes crystalluria), Serum albumin displaced (kernikterus)

    Za primjenu pogledaj Co-Trimoxasole.


    TRIMETOPRIM

    Inhibira drugi enzim u sintezi folata - dihidrofolat reduktazu. Također je bakteriostatik. Također se primjenjuje oralno.

    Eliminira se putem bubrega, a s obzirom na to da je slaba baza, smanjenje pH urina pogoduje bržem izlučivanju.

    TMP (trimetoprim)
    mnemotehnika za pamćenje toksičnosti trimetoprima
    Treats (bone) Marrow Poorly

    CO-TRIMOXASOLE

    Kombinacija sulfametoksazola i trimetoprima. Primjena mu je ograničena na pneumoniju uzrokovanu P. carnii, toksoplazmozu i nokardiozu.
    Nuspojave: Stevens-Johnsons sindrom, depresija koštane srži.


    4. Antibiotici koji inhibiraju DNA/RNA sintezu

    Fluorokinoloni


    Flouorokinolini su baktericidni (širokog spektra) i ometaju sintezu DNA inhibirajući jedan od dvaju enzima. Neki inhibiraju DNA girazu, drugi topoizomerazu IV. (npr. gemifloksacin inhibira oba). Primjer: ciprofloksacin, nalidiksična kiselina, perfloksacin, norfloksacin

    Hrana ili kationi mogu smanjiti apsorpciju fluorokinolona.
    Prolazak u CNS je minimalan, ali se distribuiraju u gotovo sve druge tjelesne odjeljke.

    Uporaba: Rani fluorokinoloni, kao što je ciprofloksacin, predominantno su djelovali na gram-negativne mikroorganizme (H.influenzae, Pseudomonas aeruginosa), i upotrebljavali su se za liječenje urinarnih infekcija.

    Noviji fluorokinoloni imaju širi spektar aktivnosti, s djelovanjem protiv gram-pozitivnih mikroorganizama kao što su streptokoki i atipičnih bakterija kao Mycoplasma Pneumoniae, Chlamidia Pneumoniae i Legionella Pneumoniae - zbog šireg spektra danas se upotrebljavaju i za respiratorne infekcije.

    Otpornost se razvija kroz promjene membranske permeabilnosti ili mutacijama DNA-binding regija.

    Nuspojave: Fotosenzitivnost, osip, Steven-Johnson sindrom. Neki produžuju QT interval. Učinci na CNS kroz sprečavanje vezanja GABA-e na receptore. Zbog učinka na hrskavice, kontraindicirani u trudnica, tijekom laktacije i u djece ispod 17 godina.


    Metronidazol


    Metronidazol inhibira sintezu DNA, razgrađuje postojeću DNA, uzrokuje cijepanje lanaca DNA i inhibira sintezu nukleinskih kiselina, što sve vodi do smrti bakterijske stanice. Zbog tih djelovanja je potencijalno mutagen i vjerojatno karcinogen.

    Kontraidiciran tijekom prvog tromjesečja trudnoće. Zanimljiv je jer ne djeluje samo protiv bakterija, nego i protiv parazita (Giardia, amebe).

    Prodire u CNS i ponekad se koristi za liječenje meningitisa, te moždanih abscesa uzrokovanih anaerobima.

    Topički se upotrebljava za liječenje akni i bakterijskih vaginoza uzrokovanih Trichomonasom, te oralno ili IV za H.Pylori, amebijaze, C.difficile.

    Nuspojave uključuju periferne neuropatije i metalni osjećaj u ustima. Ponekad disulfiram-like reakcije.
  20. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, Bubrežni klirens   
    Klirens je volumen plazme koji bubrezi očiste od neke tvari u jedinici vremena. Iako se niti jedna tvar ne može potpuno ukloniti, klirens služi kao procjena bubrežne funkcije (filtracija, reapsorpcija, sekrecij ) i za određivanja veličine protoka krvi kroz bubrege. Ako je npr. u svakoj litri plazme prisutno 1 mmol neke tvari, a bubrezi izlučuju 1 mmol te tvari, onda se 1L plazme očisti od te tvari u minuti.




    Inulin je tvar koja se slobodno filtrira poput vode, ne reapsorbira se, niti secernira, tako da je veličina izlučivanja jednaka veličini filtracije. Zato se inulin koristi u mjerenju MGF-a (minutne glomerularne filtracije):




    U određivanju MGF-a koristi se još kreatinin i radioaktivni jod-talamat. MGF inulina je 125 mL/min. Kreatinin se ipak malo secernira, no zbog pogreške u određivanju plazmatske koncentracije te dvije greške se poništavaju. Promjene MGF-a mogu se mjeriti i plazmatskom koncentracijom kreatinina, koja je obrnuto proporcionalna MGF-u:




    Smanji li se za 50% MGF, bubrezi će izlučivat samo polovicu kreatinina i on će se nakupljati u plazmi.

    Klirens neke tvari koja se potpuno ukloni iz plazme trebao bi biti jednak bubrežnom protoku plazme (BPP):




    Budući da MGF iznosi 20% BPP-a , tvar koja se potpuno uklanja iz palzme mora se i secernirati. Paraaminohipopurčina kiselina (PAH) se iz plazme uklanja 90%, pa klirens PAH-a se može rabiti kao približna procjena BPP-a. Postotak tvari koji se uklanja iz krvi naziva se omjer ekstrakcije.




    Ukupni bubrežni protok krvi možemo izračunati iz ukupnog BPP i hematokrita. Ako je hematokrit ,045, a BPP 650 mL/min, ukupni protok krvi je 650 (1 – 0,45) = 1,182 mL/min. Filtracijska frakcija računa se prema formuli:




    Ako poznajemo veličine glomerularne filtracije i bubrežne ekskrecije tvari, možemonizračunati postoji li reapsorpcija i sekrecija tvari:




    Ukupno uklanjanje otopljenih tvari iz krvi može se izračunati kao osmolarni klirens. On je pokazatelj volumena plazme koji se svake minute očisti od otopljene tvari:






    Klirens čiste vode računa se kao razlika između izlučivanja vode
    (protok mokraće) i osmolarnog klirensa, a označuje veličinu
    kojom bubrezi izlučuju vodu bez otopljenih tvari:




    Kada je osmolarnost mokraće veća od osmolarnosti plazme
    klirens čiste vode biti će negativan, što znači da se voda čuva u
    organizmu.

    Na koncentraciju hormona u krvi utječe količina izlučivanja i veličina odstranjivanja iz krvi (mL/min ), što predstavlja metabolički klirens:

  21. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, Takayasuov arteritis   
    Takayasuov arteritis (vaskulitis) je upalna bolest koja zahvaća aortu, njene orgranke i pulmonalne arterije. Javlja se uglavnom u mladih žena, a etiologija nije poznata. Upala krvnih žila može uzrokovati stenozu arterije, okluziju, dilataciju ili aneurizme. Bolest se može prezentirati asimetričnim pulsom, nejenakim krvnim tlakom na udovima (npr. između ruku ili između ruke i noge na istoj strani), klaudikacijom udova, simptomima smanjene perfuzije mozga (npr. prolaznim vizualnim poremećajima, prolaznim ishemijskim napadima, moždanim udarom), te hipertenzijom i njenim komplikacijama. Dijagnoza se postavlja aortalnom arteriografijom ili MRI angiografijom. Liječenje je kortikosteroidima i drugim imunosupresivima, te ako prijeti ishemija organa, vaskularnim intervencijama poput premosnice.
    Takayasuov arteritis je rijetka bolest koja osam puta češće zahvaća žene, s početkom bolesti tipično između 15 i 30 godine života. Godišnja incidencija se procjenjuje na 2-3 slučaja na milijun ljudi.
     
    Patologija
    Takayasuov arteritis zahvaća prvenstveno velike elastične arterije, najčešće a.innominatu i a.subclaviu, aortu (uglavnom uzlaznu aortu i luk aorte), zajedničke karotidne arterije i bubežne arterije. Većina pacijenata ima stenoze ili okluzije. U oko trećine se javljaju aneurizme. Obično su stijenka aorte ili njeni ogranci nepravilno zadebljani. Kada je zahvaćen luk aorte, otvori većih arterija koje s nje polaze mogu biti znatno sužene ili čak obliterirane zadebljanjem intime. U oko 50% pacijenata zahvaćene su i plućne arterije. Ponekad su zahvaćeni i srednje veliki ogranci plućnih arterija.
    Histološki se rano u bolesti nalazi mononuklearni infiltrat u adventiciji s perivaskularnim suženjem vasa vasorum. Kasnije se javlja značajna mononuklearna upala medije, ponekad praćena granulomatoznim promjenama, divovskim stanicama i nekrozom medije. Morfološke se promjene mogu teško razaznati od arteritisa divovskih stanica. Panarteritični upalni infiltrat uzrokuje znatno zadebljanje zahvaćene arterije i posljedično suženje lumena i njegovu okluziju.
    Takayasuov arteritis klasificira se na temelju lokacije:
    tip I - klasični tip gdje su zahvaćeni samo ogranci aortalnog luka: truncus brachiocephalicus, karotidna arterija i subklavikularna arterija. tip II: IIa - zahvaćanje aorte samo na njenom uzlaznom dijelu i/ili na aortalnom luku +/- ogranci aortalnog luka IIb - zahvaćanje silazne torakalne aorte +/- ogranci aortalnog luka tip III - zahvaćanje torakalne i abdominalne aorte distalno od luka i njegovih većih ogranaka, npr. silazna torakalna aorta + abdominalna aorta +/- renalne arterije tip IV - samo zahvaćanje abdominalne aorte i/ili renalnih arterija tip V - generalizirano zahvaćanje svih aortalnih segmenata.  
    Znakovi i simptomi
    Većina pacijenata ima samo fokalne simptome koji su odraz hipoperfuzije zahvaćenog organa ili uda. Oko trećina pacijenata prijavljuju konstitucijske simptome poput vrućice, malaksalosti, noćnog znojenja, gubitka težine, umora i/ili artralgije. Oko 10% pacijenata s Takayasuovim arteritisom su asimptomatični i bolest se otkriva samo slučajno. 
    Repetitivni pokreti ruku i duže držanje ruku u zraku može uzrokovati bol i umor. Arterijske pulzacije u rukama i nogama mogu biti smanjene i asimetrične. Na ekstremitetima mogu postojati znakovi ishemije (hladni udovi, klaudikacija). Šumovi se često čuju nad subklavijalnim arterijama, brahijalnim arterijama, karotidnim arterijama, abdominalnom aortom ili femoralnim arterijama. Smanjen krvni tlak na jednoj ili dvjema rukama je čest.
    Zahvaćanje karotidne arterije i vertebralnih arterija rezultira smanjenim protokom krvi u mozgu što se manifestira vrtoglavicom, sinkopom, ortostatskom hipotenzijom, glavoboljama, prolaznim smetnjama vida, prolaznim ishemijskim napadima ili moždanim udarima.
    Stenotične lezije subklavikularne arterije mogu uzrokovati « subclavia steal sindrom » - skupinu znakova i simptoma koji su rezultat retrogradnog tijeka krvi u vertebralnoj arteriji (ili unutrašnjoj torakalnoj arteriji). Pri tome se ruka opskrbljuje krvlju koja teče retrogradnim smjerom iz vertebralne arterije, na štetu vertebrobazilarne cirkulacije.
    Angina pektoris ili infarkt miokarda mogu biti rezultat suženja otvora koronarne arterije zbog aortitisa ili koronarnog arteritisa. Može se javiti aortalna regurgitacija ako je uzlazna aorta znatno dilatirana. Posljedica može biti i zatajenje srca.
    Opstrukcija silazne torakalne aorte ponekad uzrokuje znakove koarktacije aorte (npr. hipertenzija, glavobolja, klaudikacija potkoljenica). Ako su zahvaćene abdominalna aorta ili renalne arterije može se razviti i renovaskularna hipertenzija.
    Plućne arterije su ponekad zahvaćene, uzrokujući plućnu hipertenziju. Zahvaćanje srednje velikih ogranaka plućnih arterija može uzrokovati plućne infarkte. S obzirom na kronični tijek bolesti, razvija se kolateralna cirkulacija pa su ishemijske ulceracije ili gangrena zbog opstrukcije arterija ekstremiteta vrlo rijetke.
    Tijek bolesti možemo podijeliti u tri stadija. Stoga simptomi koji se vide ovise o tome koliko brzo nastupi prezentacija, a prezentacija obično nastupa kasno, što odgađa dijagnozu. Ipak, podjela bolesti u tri stadija je pretjerano pojednostavljivanje bolesti prema studiji napravljenoj na samo 60 pacijenata promatranih tijekom 20 godina, gdje je samo 33% pacijenata imalo konstitucijske simptome, a 18% pacijenata progrediralo je do stadija tri.
    Prvi stadij je rana sistemska faza tijekom koje se pacijenti žale na konstitucijske simptome (umor, malaksalost, vrućica,…). Ovaj stadij se smatra prevaskulitičnim.
    Drugi stadij je vaskularni upalni stadij, kada se javljaju stenoza, aneurizme i vaskularna bol. Tu se mogu javiti i konstitucijski simptomi, bol u ekstremitetima i zglobovima, dispneja, palpitacije, glavobolje, osip (erythema nodosum ili leptirasti osip sličan onome u lupusu), hemoptiza, ulceracije i gubitak težine. 
    Treći stadij je « burnout » stadij, kada nastupi fibroza, i općenito je povezan s remisijom. Ovaj se stadij ne javlja u svih pacijenata.
     
    Dijagnoza
    Na dijagnozu valja posumnjati kada simptomi upućuju na ishemiju organa koje prokrvljuje aorta ili njeni ogranci ili kada su periferne pulzacije smanjene ili odsutne u pacijenata s niskim rizikom ateroskleroze i drugih aortalnih poremećaja, osobito u mlađih žena. U ovih pacijenata, arterijski šumovi ili razlike u pulzacijama na lijevoj i desnoj ruci ili između gornjeg i donjeg ekstremiteta, te razlike u krvnom tlaku također upućuju na dijagnozu. Potvrda dijagnoze zahtijeva arteriografiju aorte, no MRI angiografija i CT angiografija se također mogu upotrijebiti za procjenu ogranaka aorte.
    Najčešći nalazi na CT-u i MRI-u su: zadebljanje stijenke (akutna aktivna faza), bolest aortalnog zalistka (stenoza, regurgitacija), okluzija većih aortalnih ogranaka, aneurizmatska dilatacija aorte i njenih ogranaka, formiranje pseudoaneurizmi, difuzno suženje distalno (npr. silazne i abdominalne aorte) u kasnoj fazi bolesti.
    Krvni tlak valja izmjeriti na svim ekstremitetima. Točno mjerenje krvnog tlaka ipak može biti teško. Ako su obje subklavikularne arterije teže zahvaćene, sistemski krvni tlak može se točno izmjeriti samo na nogama. Ako poremećaj zahvaća obje subklavikularne arterije i pacijenti imaju koarktaciju silazne aorte i/ili zahvaćanje obiju ilijačnih ili femoralnih arterija, krvni tlak se ne može točno izmjeriti na bilo kojem udu. U tim slučajevima se centralni arterijski tlak mora mjeriti angiografijom kako bi se otkrila hipertenzija, koja može uzrokovati komplikacije. Na okultnu hipertenziju mogu ukazati fundoskopski znakovi hipertenzivne retinopatije i ehokardiografski znakove koncentrične hipertrofije lijevog ventrikula. Kada teški znakovi hipertenzije nisu prepoznati, komplikacije se mogu zamijeniti sa znakovima vaskulitisa kao uzroka organske ishemije.
    Laboratorijski testovi nisu specifični i ne pomažu pri dijagnozi. Mogu biti prisutni anemija kronične bolesti, povišen broj trombocita, povremeno povišeni broj leukocita, te povišena sedimentacija i CRP. Indikatori aktivnosti bolesti su:
    simptomi i znakovi: novi sistemski simptomi (npr. vrućica, umor, gubitak težine, anoreksija, noćno znojenje), simptomi koji upućuju na vaskulitis koji zahvaća nova područja arterija (npr. klaudikacija), novi šumovi i nove promjene u mjerenom krvnog tlaku. laboratorijski testovi: znakovi upale na krvnim testovima (iako markeri upale mogu biti normalni s aktivnim arteritisom) imidžing studije: razvoj stenoze ili aneurizmi u prethodno nezahvaćenim arterijama (obično se procjenjuje MRI-om). Unatoč ovim indikatorima aktivnosti, Takayasuov arteritis može tiho napredovati čak i kada klinički i laboratorijski nalazi upućuju na kompletnu remisiju. Stoga je periodično snimanje aorte i velikih arterija obvezno. 
    Moraju se isključiti poremećaji koji oponašaju Takayasuov arteritis. Uključuju nasljedne neupalne poremećaje vezivnog tkiva (npr. Ehlers-Danslos ili Marfan), vaskularne infekcije (tuberkuloza, sifilis), fibromuskularne displazije, poremećaje koji uzrokuju arterijsku trombozu (hiperkoagulabilna stanja) i idiopatska upalna stanja (npr. ankilozirajući spondilitis s aortitisom, reumatoidni artritis, Coganov sindrom, Bechetovu bolest, Kawasaki bolest, sarkoidoza) - svi oni mogu zahvaćati velike krvne žile.
    Točne klasifikacijske kriterije za Takayasu arteritis daje The American College of Rheumatology. Za dijagnozu su potrebna 3 od 6 dolje navedenih kriterija. Prisutnost triju ili više kriterija daje senzitivnost 90.5% i specifičnost 97.8%. Kriteriji su:
    dob 40 godina ili mlađi pri početku bolesti klaudikacija ekstremiteta smanjene pulzacije jedne ili obiju brahijalnih arterija razlika u sistoičkom tlaku je najmanje 10 mmHg između dviju ruku šum iznat jedne ili obaju subklavikularnih arterija ili nad abdominalnom aortom arteriografsko suženje ili okluzija cijele aorte, njenih primarnih ogranaka ili velikih arterija na godnjem ili donjem ekstremitetu, što ne znastupa radi ateroskleroze, fibromuskularne displazije ili drugih uzroka.  
    Liječenje
    Temelj liječenja čine kortikosteroidi. Optimalna doza ni dužina terapije nisu određeni. Samo liječenje kortikosteroidima potiče remisiju u većine pacijenata. Obično se upotrebljava prednizon, 1 mg/kg tjelesne mase peroralno jednom dnevno tijekom jednog do 3 mjeseca, nakon čega se doza postupno smanjuje tijekom nekoliko mjeseci. Oko pola pacijenata reagira relapsom kada se doza smanji ili terapija zaustavi, unatoč inicijalnom odgovoru.
    Drugi lijekovi su metotreksat, ciklofosfamid, azatioprin, mikofenolat mofetil i TNF inhibitori, s kojima se može pokušati ako kortikosteroidi nisu dovoljno učinkoviti ili im se doza ne može smanjiti.
    Vaskularne intervencije, obično premosnica, mogu biti potrebni ako se protok u ishemičnim tkivima ne uspostavi terapijom lijekovima. Indikacije mogu biti: aortalna insuficijencija, stenoza koronarne arterije, disekcija povećane aortalne aneurizme, teška hipertenzija sekundarna stenozi renalne arterije, ishemija udova, ishemija mozga, koarktacija aorte i nemogućnost točnog mjerenja krvnog tlaka na bilo kojem udu.
    Oko 20% pacijenata ima monofazni tijek bolesti. Za ostale, tijek je s relapsima i remisijama ili kronični i progresivni. Progresivni tijek i prisutnost komplikacija (npr. hipertenzije, aortalne regurgitacije, zatajenja srca, aneurizmi) ukazuje na manje povoljnu prognozu.
  22. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, Cushingov sindrom   
    Cushingov sindrom ili hipersekrecija kortizola (ICD-10: E24) je bolest kore nadbubrežne žlijezde u kojoj dolazi do prekomjerna izlučivanja kortizola i posljedičnih metaboličkih promijena u tijelu. Povišena količina kortizola može biti rezultat endogenog viška kortizola (hiperplazija u 75% slučajeva, adenomi 20% i karcinomi 5%), ili egzogene naravi.

    Naješći uzrok Cushingova sindroma danas je egzogeni tip, tj. lijekovi koji sadrže steroide poput lijekova za supresiju imunosnog sustava (glukokortikoidi).



    Pri endogenoj su hiperplaziji pak nadbubrežne žlijezde bilateralno povećane, zadebljane žute kore; hiperplazija može biti primarna ili sekundarna zbog stimulacije ACTH-om. Da ga lakše zapamtite, možete ga nazvati adrenalnim Cushingom.

    Poseban oblik Cushingova sindroma uzrokovan adenomom hipofize naziva se Cushingova bolest, gdje sekrecija ACTH ne ovisi o unutarnjim kontrolnim mehanizmima, tj. ne ovisi o negativnoj povratnoj sprezi. Da ga lakše zapamtite, možete ga nazvati pituitarnim Cushingom.

    Napokon, dolazimo do paraneoplastične Cushingove bolesti, gdje tumori izvan pituitarno-adrenalnog sustava mogu proizvoditi ACTH koji utječe na nadbubrežne žlijezde (primjerice, često sa sitnostaničnim rakom pluća).

    Uz hiperplaziju kore nadbubrežne žlijezde, kao endogene uzroke Cushingova sindroma imamo adenome kore nadburežne žlijezde (mali žuti tumori nakrcani lipidima) i karcinome (tumori različite veličine, nepravilna oblika, žute boje na presijeku s brojnim žarištima nekroze i krvarenja, skloni metastazama i širenju).


    Klinički gledano, Cushingov sindrom obilježen je povećanjem vrijednosti kortizola, odnosno njegova metabolite 17-hidrokortikosteroida. Manifestira se kao pojačana pretilost, osobito u gornjim dijelovima tijela. Lice je okruglo pa se govori o “licu poput mjeseca”, uz izražen hirzutizam. Prisutni su i povišen tlak, neurološke i psihičke promjene, te poremećaji menstrualnog ciklusa u žena. Koža ima strije, osobito u donjim dijelovima trbuha. Razina ACTH je u Cushingovu sindromu niska (osim u Cushingovoj bolesti, gdje je ACTH povišen).
  23. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, 8. - Metoda od 11 koraka za očitavanje EKG-a   
    EKG vodič
    ► Uvod ► 1.poglavlje - Osnove ► 2.poglavlje - Hipertrofija i povećanje srca ►3.poglavlje - Aritmije ► 4. poglavlje - Kondukcijski blokovi ► 5. poglavlje - Preekscitacijski sindromi ► 6.poglavlje - Ishemija i infarkt miokarda ► 7. poglavlje - Dodatni poremećaji koje morate znati ► 8. poglavlje - Metoda očitavanja EKG-a u 11 koraka  

    Ostaje nam osvrnuti se na način kako organizirati sve ove spomenute podatke i naći jednostavan metodičan pristup koji se može primijeniti na svaki EKG. Bitno je da svakom EKG-u pristupite na uredan način, osobito dok ste još novi u ovome, tako da ništa bitno ne propustite. Kako gledate više i više elektrokardiograma, ono što Vam se u početku činilo usiljeno i mehanički brzo će se isplatiti i činit će Vam se kao da je očitavanje EKG-a urođeno.

    Dvije napomene:
     
    Upoznajte pacijenta. Istina je da se EKG može očitavati jako točno daleko od pacijenta, ali se moć ovog alata iskorištava samo ako je integriran u cjelokupni klinički kontekst. Očitavajte EKG-e. Onda očitavajte još. Očitavajte ih kad god naletite na njih u udžbenicima, radovima, kartonima, možda i na vratima WC-a u NSB-u. I čituckajte i knjige o EKG-u, svaka može ponuditi nešto novo.
    Za EKG vele da mu ima pristupa koliko i kardiologa. Svatko eventualno nađe metodu koja mu najviše odgovara. Mi ćemo se osvrnuti na metodu u 11 koraka.


    Metoda od 11 koraka za očitavanje EKG-a

    Prikupljanje podataka
    1. Standardizacija. Uvjerite se da je standardizacijski znak na EKG papiru visok 10 mm tako da je 10 mm = 1 mV. Uvjerite se da je ispravna i brzina papira.

    2. Frekvencija srca. Odredite srčani ritam brzom metodom u tri koraka opisanom ranije.

    3. Intervali. Izmerite dužinu PR i QT intervala i širinu QRS kompleksa.

    4. QRS os. Je li os normalna, ili postoji devijacija osi?

    Dijagnoze
    5. Ritam. Uvijek se upitajte četiri pitanja:
    Jesu li prisutni normalni P valovi?  
    Jesu li QRS kompleksi široki ili uski?  
     
    Koji je odnos između P valova i QRS kompleksa?  
     
    Je li ritam pravilan ili nepravilan?  
     
     
    6.  
     
      AV blok . Primjenite kriterije iz poglavlja 4.  
     
    7.  
     
    Blok provodne grane ili hemiblok . Primijenite kriterije iz poglavlja 4.  
     
    8.  
     
      Preekscitacija . Primijenite kriterije iz poglavlja 5.  
     
    9.  
     
    Povećanje i hipertrofija . Promijenite kriterije i za povećanje atrija i za hipertrofiju ventrikula.  
     
    10.  
     
    Koronarna srčana bolest . Tražite Q valove i promjene ST segmenata i T valova. Upamtite da takve promjene ne znače uvijek koronarnu srčanu bolest; upoznajte diferencijalne dijagnoze.  
     
    11.  
     
    Totalna konfuzija . Postoji li na EKG-u nešto što ne razumijete? Uvijek upitajte pomoć. 7oG3H6uk
    ECVS4fWD
    ww5NTVvL
    YRU3Obwf
    Dm67RQQB
    zO5llANo
    xdcSuV6X
    x3MyqO4z
    KZf0YzhN
    IM6iditA
    T5GyYuik
    bt69TvNb
    q2tTvRbV
  24. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, Endometrioza   
    Endometrioza je benigna ginekološka bolest koja se očituje prisutnošću ektopičnog endometrijskog tkiva koje ima histološke značajke normalnog endometrija ( žlijezde, stroma, makrofazi s hemosiderinom ). Gotovo se isključivo javlja u žena reproduktivne dobi, a vrlo rijetko u postmenopauzi. Uobičajeno se nalazi na peritonealnim površinama reproduktivnih organa i na priležečim strukturama zdjelice, ali se može javiti i na brojnim drugim organima. Veličina ektopičnog tkiva varira od mikroskopskih veličina, pa sve do velikih invazivnih Petera koje erodiraju u organ, uzrokuju stvaranje adhezija i ometaju fiziološku funkciju. Žene s endometriozom mogu biti asimptomatske, subfertilne ili imati različit intenzitet pelvialgije i drugih simptoma.


    Epidemiologija

    Endometrioza je česta bolest i važan zdravstveni problem u žena. Prava učestalost nije poznata jer je za dijagnozu bolesti potreban kirurški zahvat i jer su žene s tom bolešću često asimptomatske, ali se smatra da je prevalancije u žena reproduktivne dobi oko 6-10%. Kako promatramo različite skupine žena tako se i učestalost drastično mijenja, pa je tako učestalost bolesti u infertilnih žena 25-35%. U histerektomiranih žena je prevalencija 10%, a u adolescenata sa jakim pelvičnim bolovima čak 53% ( sidnrom zdjelične boli ).


    Etiologija

    Pravi razlog nastanka endometrioze nije poznat, ali postoji nekoliko teorija koje objašnjavaju nastanak ove bolesti, a to su retrogradna menstruacija, celomska metaplazija, limfatično i vaskualrno širenje, indukcijska teorija, genetski faktori i poremećaji imunološkog sustava. Opisani su i brojni faktori rizika koji su prikazani u tablici ( tablica 1 ).

    Retrogradna menstruacija ( Sampsonova teorija ) je najranija i široko prihvaćena teorija nastanka endometrioze. Prema toj teoriji postoji retrogradni ( prema nazad ) protok menstruacijske krvi kroz jajovod u peritonealnu šupljinu. Endometrijalni fragmenti adheriraju i invadiraju peritonealni mezotel i uspostavljaju vlastiti krvotok, što dovodi do preživljavanja i rasta tako implantiranog tkiva. U žena s endometriozom je uočena uterina hiperperistaltika i disperistatlika koje mogu dovesti do retrogradne menstruacije. Na eksperimentalnim modelima na majmunima kojima je podvezan cervikalni kanal je uočena nastanak endoemtrioze. Slično se događa i kod žena koje imaju opstrukciju cervikalnog kanala i normalnog protoka menstruacije. Kod njih je veća učestalost endometrioze. Smatra se da je češće u žena s produljenim trajanjem menstrualnog krvarenja i u onih s kraćim trajanjem menstruacijskog ciklusa. Iako vrlo jednostavna i na prvi pogled prihvatljiva teorija, ona ipak ne objašnjava nastanak endometrioze na udaljenim mjestima kao što su to pluća i mozak i u žena koje nemaju razvijen uterus ( npr. Turnerov sindrom )

    Limfatično ili vaskularno širenje endometrijskog tkiva je također mogući put nastanka endometrioze, iako postoji tek nekolicina istraživanja koja se bave ovom teorijom. Nalaz endometrioze na neuobičajenim mjestima, poput perineuma i prepona, podupire ovu teoriju. Širenje adenokarcinoma endometrija putem limfatičnog puta pokazuje kojom bi lakoćom moglo nastati i širenje endometrija sličnim načinom.

    Celomična metaplazija epitela ( Mayerova teorija ). Prema toj teoriji dolazi do pretvorbe stanica parijetalnog peritoneuma, za koje se smatra da su pluripotentno tkivo, u tkivo koje histološki sliči normalnom endometriju. Jajnici i progenitorna tkiva endometrija ( Müllerov kanal ) razvijaju se iz celomičnog epitela, pa bi metaplazija mogla biti odgovorna i za razvoj endometrioze jajnika. Činjenice koje govore u prilog ove teorije su prisutnost endometrioze u žena koje nemaju menstruaciju i u muških osoba koji su liječeni estrogenima. Protiv teorije govori činjenica da nema razvoja endometrioze u svim tkivima deriviranih iz celomičnog epitela. Celomični epitel je jedan sloj stanica koji okružuje celomsku šupljinu uključujući gonadalni primordium.

    Indukcijska teorija govori o hormonalnim i biološkim faktorima koji mogu inducirati diferencijaciju nediferenciranog tkiva u tkivo endometrija. Faktori mogu biti egzogeni ili endogeni nastali direktno iz endometrija. Prema jednom istraživanju je dokazano da površinski epitel jajnika pod utjecajem estrogena može diferencirati u endometrijsko tkivo.

    Uloga genske predispozicije za razvoj endometrioze prisutna je u 7-9% oboljelih. Smatra se da je alel HLA-B7 odgovoran za poremećenu aktivnost citotoksičnih NK stanica, što je povezano s imunološkim sustavom.


    Tablica 1 - rizični faktori za razvoj bolesti

    Uloga imunološkog sustava

    Velika većina žena koja ima retrogradnu menstruaciju ne doživi razvoj endometrioze, a razlog tome je imunološki sustav. Menstrualni sadržaj koji dospije u peritoneum biva uklonjen od strane makrofaga, NK stanica i limfocita, pa je stoga disfunkcija imunološkog sustava ( stanična i humoralna imunost, citokini, čimbenici rasta ) vjerojatno važan korak u razvoju endometrioze.

    Pronađen je povećan broj makrofaga u žena oboljelih od endometrioze. Normalno bi oni trebali imati inhibitorni učinak na proliferaciju ektopičnog tkiva, ali u oboljelih ima suprotan učinak. Izolacija monocita u žena s endometriozom pokazuje da oni imaju proliferativni učinak na rast endometrijskih staničnih kultura in vitro, dok monociti iz zdravih žena anti-proliferativni učinak. Broj Nk stanica nije smanjen u peritonealnoj tekućini, ali je njihova citotoksična aktivnost suprimirana vjerojatno putem nekih topljivih čimbenika otpuštenih od strane ektopičnog endometrijskog tkiva. Povećan je broj limfocita u peritonealnoj tekućini i poremećena je njihova citotoksična funkcija.
    Postoje dokazi da bi endometrioza, barem djelomično, mogla biti autoimunosna bolest. Potvrđena su IgG i IgA protutijela u cervikalnim i vaginalnim sekretima i u krvi usmjerena na endometrijsko i ovarijsko tkivo. Pronađene su povišene razine brojnih citokina u peritonealnoj tekućini i endometrijskom tkivu ( IL-1β, IL-6, IL-8,VEGF, MCP-1 -monocyte chemoattractant protein-1 , RANTES - regulated on activation, normal T-cell expressed and secreted ).


    Hormonska ovisnost

    Estrogen dokazano djeluje kao stimulans za razvoj endometrioze. Ektopično endometrijsko tkivo sadrži enzime aromatazu, za pretvorbu androgena u estrogene ( androstendion u estron ), i enzim 17β-hidroksisteroid-dehidrogenazu tip 1 za pretvorbu estrona u estradiol, ali nedostaje enzim 17β-hidroksisteroid-dehidrogenazu tip 2, koji je odgovoran za inaktivaciju estrogena. Takva kombinacija ekspresije enzima omogućuje stalnu stimulaciju estrogenima. Normalno endometrijsko tkivo nema enzim aromatazu, ali ima povećanu ekspresiju enzima 17β-hidroksisteroid-dehidrogenazu tip 2, kao odgovor na utjecaj progesterona. Tkivo endometrioze se nalazi u stanju rezistencije na progesteron, te se tako sprječava atenuacija stimulacije estrogena.

    Najvažniji induktor aktivnosti aromataze je prostaglandin E2 ( PGE2 ) koji djeluje preko prostaglandinskih EP2 receptora. Tako nastali estradiol, vjerojatno zajedno sa IL-1β i VEGF, djeluje na COX-2 enzim u maternici i povećava sintezu PGE2 . Stvara se krug pozitivne povratne sprege koji potencira estrogenski učinak na proliferaciju endometrijskog tkiva. Navedeni mehanizam je razlog za korištenje inhibitora aromataze u liječenju endometrioze.


    Patogeneza

    Inicijalni korak je stvaranje primarnog endometrijskog implantata iz čestica endometrija koje dospijevaju u peritoneum. U taj korak se upliće imunološki sustav koji je već ranije opisan. Dolazak endometrijskih fragmenata u peritoneum vjerojatno je uzrokovan retrogradnom menstruacijom ili drugim mehanizmima ( slika 1 ). Implantacija i razvoj tkiva ima nekoliko koraka: Adhezija stanica endometrija na peritonalne mezotelne stanice. Za taj prvi korak je važna ekspresija brojnih adhezijskih molekula poput integrina, kadherina, VCAM-1 i ICAM-1. Invazija ektopičnih stanica, pri čemu dolazi do promjena u mezotelu ( remodeliranje, promjena morfologije stanica, gubitak čvrstih spojeva među stanicama ). Za remodeliranje je važna ekspresija matriks metaloproteinaza. Razvoj upale koju posreduju makrofazi i druge upalne stanice. Dolazi do sekrecije citokina koji potiču proliferaciju i neoangiogenezu. Izbjegavanje imunološkog sustava. Najvažnije je poremećena funkcija NK stanica.



    Slika 1 - patogeneza bolesti. A - retrogradna menstruacija kroz jajovod dolazi u peritonealnu šupljinu. B - Fragmenti menstrualnog tkiva se implantiraju na peritonealnu površinu organa zdjelice i abdomena.


    Patofiziologija

    Ektopično tkivo endometrija je hormonski osjetljivo i može prolaziti cikličke promjene kao i normalno tkivo. Bol koja se pri tome javlja je uglavnom premenstrualna i smatra se da nastaje zbog stimulacije endometrioze estrogenima i progesteronima za vrijeme menstrualnog ciklusa. Tkivo se povećava, prolazi kroz sekretorne promjene i krvari. Fibrozno tkivo oko endometrioze onemogućuje pravu ekspanziju tkiva i širenje krvi.


    Bol nastaje zbog pritiska i upale unutar samog tkiva i u okolnim strukturama ( živčani završetci ). Može doći do trakcije priraslica koje se često javljaju. Mnoge žene s razvijenom endometriozom nemaju bolove i asimptomatske su. Veličina i lokalizacija endometrioze pokazuje slabu povezanost s jačinom u učestalosti bolova. Jaka bol je povezana s lezijama koje dublje infiltriraju okolne strukture.

    Razvoj adhezija i promijenjena anatomija zdjelice ( razaranje tkiva ovarija i jajovoda ) se povezuju s razvojem neplodnosti. Već i manje količine endometrioze mogu dovesti do neplodnosti. Utjecaj na ovulaciju ima i promijenjen sastav peritonealne tekućine. Oboljeli od endometrioze imaju i smanjene razine AMH ( anti-Müllerov hormon ).


    Patologija

    Makroskopski izgled endometrioze je dosta karakterističan, te iskusan kirurg već na prvi pogled može zaključiti o čemu se radi. Patohistološki najprije dolazi do intramezotelnog površinskog implantata iz kojeg nastaje submezotelni i potom tipična endometriotska lezija peritoneuma ( serozno-hemoragične vezikule ). Endometriotska cista jajnika nastaje invaginacijom njegova korteksa na mjestu prirastanja implantata peritoneuma. Uglavnom se nalaze multiple lezije, a rijetko jedna solidna lezija. S vremenom se broj lezija povećava i razvija se sve više okolnih priraslica.

    Pretežito se prvo javljaju nepigmentirane lezije koje su slabo vaskularizirane i niskog stupnja mitoze. Zatim se javljaju crvene lezije koje su jako vaskularizirane s visokim stupnjem mitoze i agresivnog ponašanje. S vremenom one prelaze u tamnoplave i crne tipične lezije okružene fibrozom.

    Kada je endometrioza prisutna na jajnika, cista se može povećati do nekoliko centimetara i tada se naziva endometriom ili ˝čokoladna cista˝. Nastaje spajanjem manjih čvorića u veću cistu koja se ispuni ustajalom, zgrušanoj ili polurazgrađenom krvlju. Mogu biti unilokularne ili multilokularne. Cista katkad u cijelosti zauzima jajnik. Veličina varira, a mogu biti i do 15 cm u promjeru. U 1/3 slučaja nastaje obostrano.
    Vrlo rijetko se endometrioza nalazi na udaljenim mjestima poput pluća, pleure, mozga i bubrega. Pleuralni implantati su povezani s nastankom rekurentnog desnostranog pneumotoraksa u vrijeme menstruacije ( katamenijski pneumotoraks ). Lezije u središnjem živčanom sustavu mogu dovesti do epilepsija ( katamenijske konvulzije ).

    Mikroskopski se endometrioza sastoji od tkiva koje nalikuje normalnom endometrijskom tkivu. Sadrži endometrijske žlijezde okružene stromom. U endometričnom žarištu može doči do razvoja hiperplazije i malignih tumora.


    Lokalizacija

    Endometrioza se može razviti u zdjelici i na ekstrapelvičnim površinama peritoneuma. Najčešće lokalizacije su jajnici ( oko 50% ), pelvični peritoneum, prednji i stražnji cul-de-sacs ( douglasov prostor ili rektouterini prostor ), uterosakralni ligament, rektovaginalni septum, apendiks, jajovod i ligamentum rotundum. Rjeđe je zahvaćen ureter, mokraćni mjehur, tanko crijevo, sigmoidni kolon, omentum, rodnica, perineum, prepona, postoperativni ožiljci, cekum, pupak itd. Od udaljenih lokalizacija moguća je prisutnost endometrioze u perikardu, pleuri, plućima, mozgu i bubregu. Prema jednom istraživanju endometrioza jedino nije dokazana u slezeni. Prisutnost endometrioze u miometrijumu nazivamo adenomioza. Zbog udaljenih lezija klinička slika bolesti može biti različita ( pneumotoraks, akutni apendicitis


    Klinička slika

    Simptomatologija endometrioze ovisi o lokalizaciji bolest, a najčešći simptomi su kronična zdjelična bol i smetnje reprodukcije. Dijagnozi bolesti često prethodi i anamneza dismenoreje, dispareunija i nastup menarha nakon 14. godine.

    Zdjelična bol je najčešći simptom, a može biti ciklička i kronična ( neciklička ). Jačina boli varira, a karakter može boli može također biti različit ( difuzna neodređena bol ). Uzrok boli nije poznat, ali moguće da mehanizam nastanka boli uključuje otpuštanje citokina i prostaglandina iz endometrioznog tkiva u peritonealnu tekućinu. Jačina boli vjerojatno korelira s dubinom invazije i neuronalnom invazijom koja dovodi do hiperekscitabilnosti i razvoju perzistentne boli. Bol je čest premenstruacijska i smanjuje se u intenzitetu nakon nastupa menstruacije. Može se javiti i niska sakralna bol na leđima ili se širiti u područje rektuma. Bol se može širiti i duž nogu ako je zahvaćen stražnji peritoneum.

    Dismenoreja se očituje kao ciklička bolnost povezana sa menstruacijom. Javlja se 24 do 48 sati prije menstruacije i slabo reagira na liječenje s nesteroidnim protuupalnim lijekovima i oralnom hormonskom kontracepcijom. Bol je jača od primarne dismenoreje i postoji pozitivna korelacija s jačinom dismenoreje i rizikom za razvoj endometrioze. Također je bitna dubina invazije endometrioze ( > 5 mm ).

    Dispareunija je povezana sa endometriozom rektovaginalnog septuma i uterosakralnog ligamenta, a manje je povezana s endometriozom jajnika. Pri spolnom odnosu ( posebno pri dubljoj penetraciji ) navedene strukture se rastežu ( pretežito uterosakralni ligament ), što izaziva bolnost. Na endometriozu može upućivati dispareunija koja se javlja nakon prethodno godinama bezbolnih spolnih odnosa.

    Disurija je rijedak simptom endometrioze. Očituje se kao bolno mokrenje i promjene u frekvenciji mokrenja. Pacijentice imaju negativnu urinokulturu, a moguća je pojava hematurije i drugih simptoma vezanih uz mokraćni sustav. Potrebno je učiniti cistoskopiju. Moguć je razvoj ureteralne opstrukcije.

    Bolna defekacija je također rijedak simptom, a može se pojaviti kada je endometrioza prisutna u rektosigmoidnom dijelu kolona. Bol je ciklička ili kronična i povezana sa konstipacijom, proljevom i cikličkom pojavom hematohezije. Moguć je razvoj gastrointestinalne opstrukcije

    Neplodnost je važna posljedica endometrioze. Može biti uzrokovana adhezijama u jajovodu ili poremećenom funkcijom jajnika i imunološkog sustava. Neplodnost se javlja već kod blažih oblika bolesti gdje nisu prisutne adhezije. U težim oblicima endometrioze sa promjenama u arhitekturi jajovoda i jajnika je očekivano da će oplodnja biti ne moguće, ali pokazano da je i u takvim slučajevima oplodnja i trudnoća ipak moguća. U žena s endometriozom je poremećena folikulogeneza ( pri IVF se dobivaju manje kvalitetni embriji ) i povećana je fagocitoza spermija, što sve pridonosi razvoju neplodnosti. U nekih žena je neplodnost jedini simptom endometrioze.


    Dijagnoza

    Anamneza i fizikalni pregled je nezaobilazni korak u dijagnozi endometrioze. Inspekcijom često nije moguće uočiti bilo kakve abnormalnosti, ali postoje iznimke. Primjerice, endometrioza na kirurškim ožiljcima ( epiziotomija ), perineumu, preponama ili trbušnom zidu. Također je moguće uočiti vidljiva krvarenja iz rektuma, uretre, vaginalna, uterina i druga. Kod pregleda spekulumom moguće je uočiti plave ili crvenkaste lezije cerviksa ili stražnjeg forniksa koje krvare na dodir. Bimanualnim pregledom moguće palpirati anatomske defekte i procijeniti fiksiranost organa. Nodularnost ili bolnost uterosakralnog ligamenta može biti znak endometrioze ili ožiljkavanje ligamenta. Palpacija adneksa može otkriti veliku pomičnu ili fiksiranu palpabilnu Peteru koja odgovara ovarijskom endometriomu. Može se javiti bolnost maternice pri pomicanju, a može biti čvrsta i fiksirana za rektouterini prostor. Treba svakako obaviti i digitorektalni pregled.

    Laboratorijske pretrage služe za isključivanje drugih bolesti zdjelice. Treba odrediti kompletnu krvnu sliku, serumski i urinarni hCG, analiza urina, urinokultura, vaginalne kulture i cervikalni bris. Istraživani su brojni potencijalni serumski markeri za dijagnozu endometrioze, a kao najvažniji se pokazao glikoprotein CA125 ( cancer antigen 125 ) čije razine koreliraju s težinom bolesti. Također je marker za karcinom jajnika, a povišen je i u upalnim stanjima. Pokazao se kao dobar za dijagnozi endoemtrioze III. i IV. stupnja. Jednom određen CA125 može poslužiti za praćenje i procjenu uspješnosti terapije. Fiziološki je CA125 povišen u perimenstruacijskom razdoblju. Za glikoprotein CA 19-9 se također pokazalo da pozitivno korelira s težinom endometrioze. Određivanje serumskog interleukina-6 i TNF-α iz peritonealne tekućine može poslužiti u nekim slučajevima za diskriminaciju žena sa ili bez endometrioze. Za serumski placentarni protein 14 ( PP14 ) se inicijalno pokazalo da ima dobru osjetljivost, ali su potrebna daljnja istraživanja i potvrde navedenog.

    Ultrazvučni pregled je od ograničene vrijednosti, ali je koristan za detekciju endometrioma jajnika i za isključivanje drugih uzroka pelvične boli. Transvaginalnim ultrazvukom moguće je vidjeti endometriome veličine od 20 mm i više. Prikazuju se kao cistične strukture sa hipoehogenim središtem, ali su mogući i drugi nalazi ovisno o stanju endometrioma ( deblja stjenka, septacije isl. ). Sonovaginografija je dobra metoda za detekciju vaginalne endometrioze, a transrektalni ultrazvuk za endometriozu gastrointestinalnog sustava ( rektum, sigma, kolon ). Transvaginalni i transrektalni ultrazvuk su podjednako učinkoviti u otkrivanju stražnje pelvične endometrioze. Može se u dijagnostici koristi CT ( MSCT ) i MR. Indikacija za te pretrage je uglavnom proširena bolest. Na MR-u lezije u T1 vremenu izgledaju kao hiperintenzivne, a u T2 kao hipointenzivne.

    Dijagnostička laparoskopija je primarna metoda za dijagnozu endometrioze putem izravne vizualizacije lezija. Izvodi se u perimenstruacijskom razdoblju, a vidljive lezije mogu imati raznoliku morfologiju. Tamne lezije sadrže hemosiderin nastao zarobljavanjem menstruacijske krvi, dok bijele i crvene lezije najviše koreliraju s nalazom endometrioze. Bijele lezije često imaju veći udio fibroze, dok su crvene dobro vaskularizirane. Mogu imati izgled polipa, vezikule ili defekta u peritoneumu poput rupe. Može se učiniti i biopsija u koliko lezije imaju nekarakterističan i dvojben izgled. Patohistološki je potrebno dokazati prisutnost endometrijalnih žlijezda i strome.


    Klasifikacija

    Revidirani sustav klasifikacije od AFS-a ( American Fertility Society ) na snazi je još od 1985. i do danas je najčešće klasifikacijski sustav za endometriozu. Nedavno je razvijen ENZIAN klasifikacijski sustav kao dodatak AFS-u za opis težih stupnjeva endometrioze, ali se rijetko koristi. Postoji i novija klasifikacija ( endometriosis fertiltiy indeks, EFI ) za predviđanje broja trudnoća u neplodnih žena nakon kirurške dijagnostike i liječenja. U razvoju je i nova kategorizacija koja će biti više usmjerena na bol.

    Prema AFS-u se endometrioza dijeli u stupnja s obzirom na zahvaćenost peritoneuma, oba jajnika i ova jajovoda, veličinu lezije (< 1 cm, 1-3 cm, > 3 cm ), dubini prodora ( površinske ili dubinske lezije ), gustoći priraslica i obliteraciji Douglasovog prostora. Ovisno o promjena se dodjeljuju bodovi: Minimalna endometrioza ( 1 – 5 bodova ) Blaga endometrioza ( 6 do 15 bodova ) Umjerena endometrioza ( 16 do 40 bodova ) Teška endometrioza ( > 40 bodova )


    Liječenje

    Izbor i način liječenja endometrioze ovisi o željama pacijentice, simptomima, lokalizaciji i ciljevima, a usmjereno je na smanjenje topografske proširenosti bolesti, smanjivanjem ili otklanjanje boli i poboljšanje reprodukcijskih svojstava žene. Liječenje može biti medikamentozno, kirurško i kombinirano ili odabir samog praćenja bolesti. Praćenje bolesti

    Praćenje bi mogao biti izbor za žene koje su asimptomatske ili imaju blage simptome. Iako se smatra da je endometrioza progresivna bolest, nema dokaza da bi kod oboljelih koji odaberu praćenje kasnije došlo do pogoršanja bolesti. Pojedina istraživanja su pokazala da je plodnost kod žena na praćenju kasnije slabije, dok druga istraživanja nisu pokazala iste rezultate. Analgetska terapija

    Dokazano je da endometrijsko tkivo ima povećanu ekspresiju za COX-2 enzime, pa bi stoga inhibicija stvaranje prostaglandima mogla umanjiti bol. Nesteroidni protuupalni lijekovi su često prva linija liječenja za žene s dismenorejom i pelvialgijom, dok se ne potvrdi da je riječ o endometriozi. COX-2 selektivni lijekovi trebaju se rabiti kratko i u najmanjoj mogućoj dozi zbog povećanog kardiovaskularnog rizika. Neki od često korištenih lijekova su ibuprofen ( 400 mg svaka 4-6 sata ), naproksen ( 500 mg inicijalno, te 250 mg svakih 6-8 sati ), mefanemična kiselina ( 500 mg inicijalno, te kada započne menstruacija 250 mg svakih 6-8 sati kroz tri dana ) i ketoprofen (50 mg svakih 6-8 sati). Hormonsko liječenje

    Svrha ovog oblika liječenja je prekid cikličke stimulacije i krvarenja ektopičnog endometrijskog tkiva, a u tu svrhu se koriste oralni hormonski kontraceptivi, gestageni ( progestini ), danazol, GnRH analoge i inhibitore aromataze.

    Gestageni ( progestini ) se već duže vrijeme rabe za liječenje endometrioze. Djeluju antiestrogeno dovodeći inicijalno do decidualizacije i zatim do atrofije endometrija. Pokazano je da smanjuju rast i gustoću živčanog tkiva u endometriotičnim lezijama. Inhibiraju ponovno stvaranje estrogenskih receptora u endometriju. Kao nuspojava ili sekundarni učinak mogu se javiti neredovita krvarenja, mučnina, osjetljivost dojki, retencija tekućine, edemi, porast tjelesne Petere, nadutost, depresija i negativne promjene u lipidogramu. Mogu se primjenjivati na više načina, a najčešće je per os medroksiprogesteron acetat ( MPA ) 10-30 mg dnevno, noretindron acetat 5 mg dnevno ili megestrol acetat 40 mg dnevno. Dienogest ( Vissane ) se pokazao također kao učinkovit lijek za liječenje endometrioze ( 2 mg dnevno ). MPA se može davati intramuskularno ( Depo-Provera ) 150 mg kao jedna injekcija svaka tri mjeseca. Mogu se rabiti i intrauterini ulošci koji otpuštaju levonorgestrel, a mogu trajati i do pet godina. Oko 80% oboljelih koji su liječeni progestinima imaju poboljšanje simptoma ili nestanak boli.

    Korištenje kombiniranih oralnih hormonskih kontraceptiva ima sličan učinak kao progestini. Najčešće se rabe monofazični pripravci, a pogodni su za žene s blagim ili umjerenom bolešću. Djeluju inhibirajući otpuštanje gonadotropina, smanjujući gustoću i rast živčanog tkiva i decidualiziraju implantate. Ultra niskodozažni preparati ( 20 μg etinil estradiola ) se nisu pokazali učinkovitiji od normalnih doza. Mogu se koristiti ciklički ili kontinuirano kroz 6 do 12 mjeseci. Smanjuju simptome dismenoreje i moguće da zaustavljaju progresiju bolesti. Androgeni

    Prije nego što su bili dostupni noviji lijekovi, androgeni su igrali veliku ulogu u liječenju endometrioze, ali danas je njihovo korištenje postalo rijetko. Prvi androgen odobren za ovu svrhu bio je danazol.

    Danazol je izoksazolilni derivat etisterona ( 17α-etinil-testosteron ) sa slabim gestagenim, androgenim i glukokortikoidnim učincima. Koristi se za supresiju funkcije jajnika. Inhibira nagli skok LH i FSH u sredini ciklusa, ali ne smanjuje značajno bazalnu vrijednost LH i FSH u zdravih žena. Veže se za androgene, progesteronske i glukokortikoidne receptore, te može potaknuti premještaj androgenih receptora u jezgru i početak prijepisa gena reaktivnih na androgene. Ne veže se za estrogenske receptore, ali se veže za plazmatske globuline koji prenose spolne hormone ( SHBG ) i tako povećava slobodnu frakciju testosterona. Inhibira P450scc, 3β-hidroksisteroid-dehidrogenazu, 17α-hidroksisteroid-dehidrogenazu i druge enzime. Povećava klirens progesterona vjerojatno istiskujući ga s veznih mjesta na plazmatskim proteinima. Koristi se za liječenje endometrioze, fibrocističkih bolesti dojke i za hematološke i alergijske poremećaje. Preporučena doza je 600 do 800 mg dnevno.
    Danazol ima puno nuspojava koje uključuju porast tjelesne težine, edeme, smanjenje dojki, akne, Peterna koža, hirzutizam, produbljen glas, glavobolja, napadaji vrućine, promjene libida i grčevi u mišićima. Ponekad može uzokovati supresiju nadbubrežne žlijezde zbog svog glukokortikoidnog djelovanja. Dio nuspojava se može ublažiti tjelovježbom. Moguće da danazol ima teratogeni učinak.

    Gestrinon je 19-norsteroid s blagim androgenim učinkom, te s antiestrogenim, antiprogesteronskim i antigonadotropnim djelovanjem. Najizraženjija su antiprogesteronska djelovanja koja se očituju kao nastup krvarenja i smanjenje estrogenskih i progesteronskih receptora. Daje se u dozi od 2,5 do 10 mg tjedno. GnRH analozi

    GnRH analozi mogu biti antagonisti ili agonisti. Sintetski analozi GnRh su gonadorelin, goserelin, histrelin, leuprolid, nafarelin i triptorelin. Davanje oralnih GnRh je neučinkovito, te se daju intramuskularno, subkutano ili intranazalno. Bitno je da se daju kontinuirano, što dovodi do inhibicije lučenja gonadotropina ( hipofizna desensitizacija ) i smanjene steroidogeneze u jajnicima. Posljedica je stvaranje hipoestrogenog okruženja kao u postmenopauzi. Na početku liječenja dolazi najrpije do porasta lučenje gonadotropina ( flare ). GnRH agonisti smanjuju razine COX-2 enzima. Leuprolid acetat daje se intramuskularno u dozi od 3,75 mg mjesečno ili kao 11,25 mg tromjesečno. GnRH agonisti ne bi se trebali rabiti duže od 6 mjeseci zbog nuspojava ( gubitak gustoće kostiju ), a u terapiju se može dodati noretindron, konjugirani estrogen, bisfosfonati, PTH ili kalcitonin, kako bi se umanjio učinak na kost.

    Od GnRH antagonista postoje ganireliks, cetoreliks, abareliks i degareliks koji kompetitivno inhibiraju GnRH receptore. Selektivno inhibiraju FSH i LH ovisno o dozi. Osim za endometriozu koriste se za kontroliranu stimulaciju jajnika i za liječenje karcinoma prostate. Potentnije inhibiraju gonadotropine od GnRH agonista ( nema početnog povećanja lučenja gonadotropina ) i manja je učestalost sindroma hiperstimulacije jajnika. Smatra se da mogu inhibirati steroidogenezu do te mjere da zaustave razvoj folikula. Pokazalo se da mogu u 60% slučaja dovesti do regresije endometrioze i da se bolje podnose. Inhibitori aromataze

    Inhibitori aromataze inhibiraju enzim koji je potreban za pretvorbu androgena u estrogene, a to su anastrozol, letrozol, eksemestan ( ima steroidnu građu i ireverzibilno inhibira aromatazu ) i fadrazol. Mogu se koristiti kao adjuvantna terapija zajedno sa GnRh analozima. Letrozol i anastrozol se koriste u dozi od 2,5 mg dnevno. Endometriotično tkivo ima povećanu ekspresiju enzima aromataze koja stvara estrogene, a oni pak povećavaju stvaranje PGE2 koji je induktor enzima aromataze. Tako nastaje začarani krug pozitivne povratne sprege u ektopičnom tkivu endometrija, te primjena inhibitora aromataze potencijalno zaustavlja proliferaciju takvog tkiva. Istražuje se primjena ove skupine lijekova u liječenju boli i neplodnosti uzrokovane endometriozom. Kirurško liječenje

    Pošto je laparoskopija primarna metoda dijagnoze endometrioze, može se već tad učiniti i kirurški zahvat odstranjivanja ektopičnog tkiva i priraslica ( adhezioliza ). Laparotomija ima prednost kod težih oblika, kod čvrstih priraslica i ako je prisutan endometriom. Poštedni zahvat se preporučuje ženama u reproduktivnoj dobi koje planiraju imati djecu. Ako je bolest proširena, žena starija od 40 godina i ako su simptomi bolesti teški, može se učiniti radikalni zahvat ( histerektomija, bilateralna salpingo-ophorektomija ). U odabranim slučajevima može se učiniti presakralna neurektomija ili LUNA ( laparoskopska ablacija živaca maternice ).
  25. Gost
    Gost received reputation from Gost for a tekst, Sistemska skleroza; skleroderma   
    Sistemska skleroza ili skleroderma (ICD-10: M34) je rijetka kronična bolest nepoznatog uzroka karakterizirana difuznom fibrozom, degenerativnim promjenama, vaskularnim abnormalnostima kože, zglobova, unutarnjih organa (osobito jednjaka, donjeg probavnog sustava, pluća, srca i bubrega). Česti simptomi su Reynaudov fenomen, poliartralngija, disfagija, žgaravica te eventualno zadebljanje kože i kontrakture prstiju. Zahvaćanje pluća, srca i bubrega odgovorno je za većinu smrti. Sistemska skleroza ima najveću smrtnost od svih autoimunosnih reumatskih bolesti. Dijagnoza se postavlja klinički, no laboratorijski testovi mogu pomoći u potvrđivanju dijagnoze. Specifično liječenje je teško, naglasak je uglavnom na liječenju komplikacija.

    Incidencija sistemne skleroze je 10 u milijun godišnje, a žene su zahvaćenje tri puta češće. Vrhunac incidencije je između tridesete i pedesete godine starosti, u djece je rijetka. Sistemska skleroza može se razviti u sklopu miješane bolesti vezivnog tkiva.


    Patofiziologija

    U podlozi skleroderme je vaskularno oštećenje i aktivacija fibroblasta - pretjerano se proizvode kolagen i izvanstanični proteini u raznim tkivima.

    Rane vaskularne lezije zahvaćaju male arterije, arteriole i kapilare. Pri ovom inicijalnom oštećenju endotela otpuštaju se citokini (uključujući endotelin-1) što uzrokuje vazokonstrikciju. Kontinuirano oštećenje intime vodi do povećane krvožilne propusnosti i aktivacije stanica i adhezijskih molekula (E-selektin, VCAM, ICAM-1), s migracijom stanica u izvanstanični matriks. Limfociti koji migriraju proizvode interleukin-2 te izražavaju površinske antigene poput CD3, CD4 i CD5. Ovi faktori uzrokuju otpuštanje drugih medijatora (npr. interleukina-1, 4, 6 i 8, TGF-β, i PDGF) s aktivacijom fibroblasta.

    Kolagen koji se odlaže je kompaktniji u retikularnom dermisu, epidermis se stanjuje, gube se rete i atrofiraju dermalne sveze, sve kao rezultat ove ekstenzivne fibroze. U ležištima noktiju kapilarne se petlje proširuju, a neke se mikrovaskularne petlje gube. Na ekstremitetima se također javlja kronična upala i fibroza sinovijalnih ovojnica i površina, te periartikularnih mekih tkiva.

    Smanjuje se pokretljivost jednjaka, donji ezofagealni sfinkter postaje nekompetentan zbog čega se javlja gastroezofagealni refluks i sekundarne strikture. Degenerira intestinalna muscularis mucoza što vodi do pseudodivertikula debelog crijeva i ileuma. Može se razviti intersticijska i peribronhalna fibroza ili intimalna hiperplazija malih plućnih arterija - ako je hiperplazija dugotrajna, može se javiti plućna hipertenzija. Ako se javi difuzna fibroza miokarda mogu se javiti i abnormalnosti provođenja električnog impulsa u srcu. Hiperplazija intime interlobularnih i arkuatnih arterija bubrega može uzrokovati renalnu ishemiju i hipertenziju.

    Sistemska skleroza varira trežinom i progresijom, od generaliziranog zadebljanja kože s brzoprogresivnim i obično fatalnim zahvaćanjem visceralnih organa (sistemska skleroza s difuznom sklerodermom ili jednostavno difuzna kutana skleroderma) do izoliranog zahvaćanja kože (često samo prsti i lice) i sporom progresijom (obično nekoliko desetljeća) prije nego se visceralna bolest razvije. Ovaj zadnje navedeni oblik naziva se ograničena kutana skleroderma ili CREST sindrom (calcinosis cutis, Reynaudov fenomen, ezofagealni dismotilitet, sklerodaktilija, teleangiektazije) i čini oko 70% slučajeva ove bolesti.

    Sistemska skleroza može se preklapati s drugim autoimunosnim reumatskim poremećajima, primjerice sklerodermatomiozitisom (zadebljana koža i mišićna slabost koja se ne može razlučiti od polimiozitisa) te miješanom bolesti vezivnog tkiva.


    Simptomi i znakovi

    Najčešći zajednički inicijalni simptom i znak za sve oblike sistemske skleroze su Reynaudov fenomen i sporo oticanje distalnih ekstremiteta s postupnim zadebljanjem kože prstiju. Reynaudov fenomen vidi se u gotovo 100% slučajeva i može prethoditi početku pune bolesti mnogo godina.


    Kožne manifestacije

    Oticanje kože obično je simetrično i napreduje do induracije. Može biti ograničeno na prste ruku (sklerodaktilija), ili može zahvatiti cijelo tijelo. Zategnuta koža preko prstiju često uzrokuje fleksijske deformitete prstiju. Na vrhovima prstiju, obično iznad koštanih izbočina, često se mogu razviti potkožne kalcifikacije. Ulceracije na prstima su česte, osobito na vrhovima prstiju, nad njihovim zglobovima i iznad kalcinotičnih čvorića. Koža na kraju postane zategnuta, sjajna te hipopigmentirana ili hiperpigmentirana - lice postaje izgleda poput maske, s karakterističnim “kljunastim” nosom i malim ustima (mikrostomija). Oftalmoskopom se pod noktima mogu vidjeti abnormalne kapilare i mikrovaskularne petlje. Mogu se javiti i poliartralgije i blagi artritis.


    Gastrointestinalne manifestacije

    Disfunkcija jednjaka je najčešća komplikacija na unutarnjim organima i javlja se u većine pacijenata. Obično se prvo razvija disfagija. Refluks želučane kiseline može uzrokovati žgaravicu i strikture. Barrettov jednjak se javlja u oko trećine pacijenata i predstavlja predispoziciju komplikacijama (npr. strikturama i adenokarcinomu). Zbog hipomotilnosti i dilatacije tankog crijeva javlja se sindrom prerastanja bakterija s malapsorpcijskim sindromom, a može se javiti i atonija debelog crijeva. U mnogih pacijenata može se javiti i analna inkontinencija. Na debelom crijevu se mogu razviti i divertikuli.


    Kardiopulmonalne manifestacije

    Plućna bolest, i intersticijska fibroza i plućna hipertenzija, pridonose značajno smrtnosti u sistemskoj sklerozi. Zahvaćanje pluća obično napreduje tiho. Fibroza može smanjiti izmjenu plinova koja se manifestira kao dispneja pri naporu i restriktivna bolest pluća s eventualnim respiratornim zatajenjem. Plućna hipertenzija može biti izolirana ili sekundarna fibrozi, a mogu se mjeriti visoke plazmatske razina endotelina-1. Fibroza miokarda vodi u aritmije i poremećaje provođenja. Ponekad se vidi perikarditis.


    Bubrežne manifestacije

    Zahvaćanje bubrega je akutno ili kronično. Akutna hipertenzivna renalna kriza prije je bila najčešći uzrok smrti u sistemskoj sklerozi. ACE inhibitori i bolja briga skupa s dijalizom i transplantacijom bubrega su to promijenili. Akutna hipertenzivna renalna kriza najčešće se javlja u prvih 4 do 5 godina bolesti pacijenata s difuznim oblikom skleroderme. Kako i samo ime kaže, prezentira se kao nagla teška hipertenzija, s obilježjima trombotične mikroangiopatske hemolitičke anemije.


    Dijagnoza

    Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke procjene i nalaza antitijela (obično antinuklearnih antitijela, antitijela na topoizomerazu I i anticentromernih antitijela).

    Na sistemsku sklerozu valja posumnjati u pacijenata s Reynaudovim fenomenom, tipičnim mišićnokoštanim i kožnim manifestacijama ili neobjašnjenom disfagijom, malapsorpcijom, plućnom fibrozom, plućnom hipertenzijom, kardiomiopatijom ili poremećajima provođenja impulsa. Dijagnoza je očita u pacijenata s klasičnim manifestacija, no u nekih se dijagnoza ne može postaviti klinički i potrebni su laboratorijski testovi - pozitivni testovi mogu povećati vjerojatnost bolesti, no negativni je nažalost ne isključuju.

    Antitijela u sklerodermi U ograničenoj kutanoj sistemskoj sklerozi: “speckled”, nukleolarna ili anticentromerna antitijela nalaze se u 70% slučajeva; u difuznoj kutanoj sistemskoj sklerozi: protutijela na topoizomerazu I (anti-ScL-70) u 30% slučajeva, te anti-RNA-polimerazna antitijela (I, II i III) u 20-25% slučajeva; reumatoidni faktor pozitivan je u 30% slučajeva; antinuklearna antitijela pozitivna u 95% slučajeva. Valja uzeti serumska antinuklearna antitijela (ANA) i Scl-70 antitijela (protutijela na topoizomerazu I). ANA su često prisutna s antinukleolarnim uzorkom. Kako je navedeno u boxu sa strane, anticentromerna protutijela javljaju se u visokom postotku u pacijenata s CREST sindromom i detektiraju se na ANA. Scl-70 je antigen je protein koji se veže na DNA i osjetljiv je na nukleaze; anti-Scl-70 češće se javlja u difuznoj sklerodermi nego u onih s CREST sindromom.


    Ako se sumnja na zahvaćanje plućnog tkiva, valja napraviti testove funkcije pluća, CT prsa i ehokardiografiju kako bi se procijenila težina zahvaćanja. Dismotilitet jednjaka potvrđuje se gutanjem barija. U nekih pacijenata s akutnom bubrežnom bolesti vidi se normokromna normocitna anemija i mikroangiopatska hemolitička anemija.


    Liječenje

    Trenutno lijek za ovu bolest ne postoji i terapija bi trebala biti usmjerena na kontrolu bolesti. Za razliku od mnogih drugih autoimunosnih reumatskih bolesti, rijetko se upotrebljavaju kortikosteroidi i imunosupresivi (osim u svezi s plućnom fibrozom, koja se trenutno liječi imunosupresijom, najčešće ciklofosfamidom ili azatioprinom u kombinaciji s niskom dozom oralnog prednizolona). Nesteroidni antireumatici mogu pomoći s artritisom no mogu uzrokovati gastrointestinalne probleme. Kortikosteroidi mogu pomoći ako postoji primjerice miozitis, no mogu potaknuti renalnu krizu. Blokatori kalcijskih kanala mogu pomoći s Reynaudovim fenomenom no mogu pogoršati želučani refluks. Refluksu mogu pomoći inhibitori protonske pumpe. Antibiotici širokog spektra pomažu supresiji intestinalne flore pri sindromu bakterijskog prerastanja i mogu olakšati malapsorpciju. Nijedno liječenje ne utječe na kalcinozu.

    Za akutne renalne krize nužno je hitno liječenje ACE inhibitorima jer može jako produžiti preživljenje. Smrtnost pri renalnim krizama ostaje visoka. Ako se razvije bubrežno zatajenje, može čak biti reverzibilno, no ponekad su potrebne dijaliza i transplantacija.


    Prognoza

    U ograničenoj kutanoj sklerodermi bolest je blaža, s manjim zahvaćanjem unutarnih organa i skoro 70%-tnim desetogodišnjim preživljenjem. Plućna hipertenzija je značajni kasniji uzrok smrti. Fibroza pluća i teško zahvaćanje probavnog trakta također su faktori smrtnosti. U difuznoj bolesti, gdje je zahvaćanje organa obično teže u ranijim stadijima, smrt obično nastupa zbog zahvaćanja pluća, srca ili bubrega. Ukupno gledano, zahvaćanje pluća, vaskularno ili intersticijsko, odgovorno je za oko 50% smrti pri sklerodermi.