Pretraži forum

Prikaz rezultata pretrage za tagove 'patologija'.

  • Pretraži po tagovima

    Utipkajte tagove, razdvojene zarezima
  • Pretraži po autoru

Tip sadržaja


Forum

  • About the site
    • Forum Rules & Getting Started
    • Feedback, Suggestions & Support
    • Introduction
  • Download Section
    • Pretklinički predmeti
    • Klinički predmeti
  • Perpetuum-lab
    • MEF Zagreb
    • MEF Rijeka (MedRi)
    • MEF Split (MefSt)
    • MF Sarajevo & MF Tuzla & MF Beograd
    • Doctors' Lounge
    • Portal
    • Forum Nazionale y Internazionale
    • Ispit zrelosti
    • Oglasnik
  • General
    • Studentski život
    • Kreativni kutak
    • Etika, filozofija, religija
    • Politika, bez cenzure
    • Jadranka Kosor ™

Categories

  • Ošteæenje stanice
  • Upala i imunopatologija
  • Hemodinamièki poremeæaji
  • Novotvorine
  • Bolesti okoliša i prehrane
  • Srce
  • Dišni sustav
  • Glava i vrat
  • Jetra
  • Bubrezi
  • Muški spolni sustav i urinarni sustav
  • Ženski spolni sustav
  • Kosti i zglobovi
  • Endokrini sustav
  • Koža

Categories

  • A-B
  • C-D
  • E-F
  • G-H
  • I-J
  • K-L
  • M-N
  • O-P
  • Q-R
  • S-T
  • U-V
  • W-Z

Categories

  • Opæa patologija
  • Bolesti krvnih žila
  • Bolesti srca
  • Bolesti krvotvornih organa i limfnih èvorova
  • Bolesti pluæa i medijastinuma
  • Bolesti probavnog sustava
  • Bolesti jetre i bilijarnog sustava
  • Bolesti gušteraèe
  • Bolesti bubrega i mokraænog sustava
  • Bolesti muškog i ženskog spolnog sustava i dojke
  • Bolesti kože, kostiju, zglobova i mekih tkiva
  • Bolesti perifernog i središnjeg živèanog sustava

Categories

  • Anatomski termini i njihove derivacije

Categories

  • Anatomija
  • Patologija
  • Interna medicina
    • EKG vodič
  • Traumatologija
  • Farmakologija
  • Mikrobiologija
  • Fiziologija
  • Propedeutika
    • Kardiovaskularni sustav
    • Respiratorni sustav
  • Biokemija
  • Neurologija
  • Praktièni postupci
  • Znanstveni rad

Categories

  • Anatomija
    • Središnji živèani sustav
  • Histologija
    • Epitelno tkivo
    • Vezivno tkivo
    • Hrskavica
    • Koštano tkivo
    • Mišiæno tkivo
  • Patologija
    • Bubrezi
    • Opæa patologija
    • Urinarni trakt
  • MKBK II

Categories

Nema rezultata za prikaz.

Categories

Nema rezultata za prikaz.


Pronađen(o) je 71 rezultata

  1. Patologija - primjeri testova Sređena baza iz patologije, uključuje P1 i P2 pitanja sada (osim fajlova s pitanjima sa seminara i nekih za koje ne znam porijeklo), sve na jednom mjestu, neizmjerno me živcira ako je razbacano, ne moramo učiti iz kupusa. Samo šaljite, ja ću dodavati u ovaj fajl. Ako netko želi nadopuniti ovaj fajl točnim odgovorima ili komentarima odgovora, javite se Senti. Hvala svima koji su slali pitanja, onima koji se samo okorištavaju sustavom, kao i uvijek, želimo najgore ispitivače na usmenom ispitu.   Patologija - baza.pdf Ostali testovi Patologija_testovi.zip Patologija_2.rar Patologija - testovi sa seminara.zip       
  2. Patologija atlasi

    ​Imam ja, ali mislim da bi trebalo napravit temu s dwnld linkovima P2 atlas-drugi dio.pdf P2 atlas-prvi dio.pdf P1 atlas.pdf
  3. Instrukcije iz patologije P1 i P2

    Instrukcije iz patologije za medicinski fakultet u Zagrebu daje specijalizant. Dugogodišnje iskustvo u instrukcijama iz pretkliničkih predmeta, osobito patologije sa integrativnim pristupom. Instrukcije su moguće kombinirano i preko Skypea! Cijena (povoljna) na upit. kontakt: 099 21 88 500 viberom, whatssupom
  4. Robbins Basic Pathology Author: Vinay Kumar / Abul K. Abbas / Nelson Fausto / Richard Mitchell Summary: Get the pathology knowledge you need, the way you need it, from the name you can trust! Robbins Basic Pathology has helped countless students master the core concepts in pathology. Outstanding, user-friendly coverage of the latest information in the field. Clinicopathologic correlations highlight the relationships between basic science and clinical medicine, while state-of-the-art gross and photomicrographic illustrations help you understand complex principles. Robbins Basic Pathology 9E.pdf
  5. prodajem knjigu iz patologije

    ovu ovdje: http://www.medicinskanaklada.hr/product.aspx?p=4264 za 350kn. nepodcrtana je i jako dobro očuvana. zainteresirani se mogu javiti na 095 845 9701. primopredaja samo u području Zagreba.
  6. Knjiga je dobro očuvana, neke lekcije (manji broj) su rješavane i podcrtavane, no isključivo grafitnom olovkom. Cijena je 150kn.
  7. prodajem Patologija - NOVO

    Prodajem potpuno novu, nekorištenu knjigu iz Patologije, 4. izdanje. - PRODANO Znači doslovno netaknuta. 450 kn Isto tako Priručnik za pripremu ispita iz patologije (autori: Damjanov, Nola). Skroz nov i nekorišten. - PRODANO 300 kn Za slike i više info kontaktirati na 0989910113 ili tu na PM.
  8. prodajem Patologija 4

    Prodajem nepodcrtavanu knjigu iz Patologije, 4. izdanje (najnovije). Knjiga je kao nova, osim sto se odvojio komad korica (sto se dogodi valjda na svakoj za par mjeseci). Cijena 400kn Mobitel 095 591 8328
  9. PATOLOGIJA (Nola, Seiwerth...)

    Kupujem original knjigu PATOLOGIJA, Urednici: Ivan Damjanov, Sven Seiwerth, Stanko Jukić, Marin Nola Po mogućnosti 4. izdanje, ali ponudite što imate
  10. Pozdrav....daklem, svima nam po koji put zapne učenje na pretklinici, nekima i na klinici. Neki zastanu sa određenim predmetom i "ni naprijed ni nazad", a počesto se to zna dogoditi sa ispitom koji su vrata u kliniku. Puno toga nauči se, a onda se zblesira nad pismenim pitanjima sa više odgovora. Počesto nam se čini tamo negdje na trećoj godini da što studiramo kad teško da to ima veze sa klinikom, o kojoj zapravo do 4 .g. čujemo premalo. Da biste lakše prošli patologiju, nudim višegodišnje iskustvo u podukama iz patologije za studente medicinskog fakulteta u Zagrebu. Motiviram ,dajem testove, mentoriram učenje, ispitujem, pojašnjavam, strukturiram za povoljnu cijenu za cijelih 60 minuta. Diplomirao sam na MEFZGF te privatno na ekonomskom fakultetu. 2 godine sam nastavnik bio anatomije, patologije i farmakologije u Vinogradskoj školi za medicinske sestre. Radim u ambulanti obiteljske medicine, u slobodno vrijeme držim poduke. 099 21 88 500, dr Bubić
  11. Reumatoidni artritis

    Reumatoidni artritis (ICD-10: M05-M06) je kronična, sustavna autoimunosna bolest karakterizirana prvenstveno kroničnim simetričnim poliartritisom. Iako ima izrazito varijabilan tijek, najčešće su simetrično upaljeni periferni zglobovi (zapešće, metakarpofalangealni zglobovi) što vodi do progresivnog uništavanja zglobnih struktura, obično praćeno sustavnim simptomima. Oboljeli od ove bolesti imaju veći kardiovaskularni rizik i povećani mortalitet tj. skraćenu očekivanu životnu dob. U najteže oboljelih životni vijek je skraćen za 8-15 godina. Oko 40% oboljelih nakon 3 godine postanu trajni invalidi, a u blažem obliku bolesti nakon 20 godina. Bilježi se brzi pad funkcije zahvaćenih dijelova tijela u prvoj godini nakon nastupa bolesti, te je upravo prva godina važan prognostički pokazatelj za daljnji tijek bolesti. Reumatoidni artritis zahvaća 0.5-1.0% populacije. žene oboljevaju 2-3 puta češće nego muškarci. Početak bolesti može biti u bilo kojoj dobi, no najčešće vrijeme početka bolesti je između 30 i 50 godina. Točan uzrok bolesti nije poznat, vjerojatno je multifaktorna. Poznato je da su žene prije menopauze zahvaćene tri puta češće nego muškarci, a nakon menopauze je učestalost početka bolesti slična među spolovima. Bolest ima veću incidenciju u obitelji, odnosno među rođacima u prvom koljenu i s visokom pojavnosti u monozigotnih blizanaca (do 15%) i dizigotnih blizanaca (3.5%). Povremeno u obiteljima zahvaća nekoliko generacija. Prepostavlja se da genetički faktori pridonose do 60% u podložnosti bolesti. Postoji jaka asocijacija između podložnosti reumatoidnom artritisu i HLA-DR4 haplotipu koji se javlja u 50-70% pacijenata i korelira s lošijom prognozom. Kronična upala zglobne ovojnice uzrokovana je aktivacijom T limfocita CD4+ tipa. Genetički i okolišni čimbeniciZa razvoj bolesti su potrebni okolišni faktori ili neki pokretač (˝trigger˝) u genetički predisponiranih osoba. Pokazalo se da zaštitno djeluje uzimanje oralnih kontraceptiva. Učestalost je povraćena u subfertilnom i pospartalnom razdoblju. Infekcije (EBV, CMV, parvovirus i bakterije poput Proteus mirabilis i mycoplasma) preko HSP (heat shock protein) sudjeluju u nastanku reumatoidnog faktora. Od ostalih čimbenika izrazitu važnost ima pušenje, a nešto manju razne dijete, klimatski i geografski utjecaj. Pušenje se također povezuje i sa slabijom učinkovitošću u liječenje s DMARD i biološkom terapijom. U sklopu infekcije kao moguće pokretače bolesti treba spomenuti brojne komorbiditete koji se povezuju s nastankom reumatoidnog artritisa, a to su peridontalna bolest, koja predstavlja kroničnu infekciju koja započinje kao gingivits i napreduje do periodontitisa i destrukcije kosti, urinarna infekcija uzrokovana Proteusom, gastrointestinalne infekcije uzrokovane salmonelom, šigelom, campylobacterom, yersinijom i klamidijom trahomatis. Polimorfizam HLA gena igra važnu ulogu u nastanku bolesti, te većina ljudi ima HLA-DR4, HLA-DR1 i HLA-DW15. U većini etničkih grupa je prisutan DR4, dok je npr. DRW važniji u Japanaca. Postoji i značajan polimorfizan za druge gene: PADI4 – peptidylarginin deiminaza tip, prisutan u koštanoj srži i perifernim leukocitimaPTPN22 - Protein tyrosine phosphatase, nonreceptor type 22, kodira unutarstaničnu tirozin kinazu koja je snažni inhibitor aktivacije T-limfocita.STAT4 - Signal transducer and activator of transcription 4, transkripcijski faktor koji interferira sa aktivacijom putem citokina IL-12, IL-23 i IL-27.CTLA4 - Cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4, iz porodice membranskih imunoglobulina koji inhibira aktivaciju T-limfocita.TRAF1 - TNF receptor associated factor 1, igra važnu ulogu u apoptozi, proliferaciji i diferencijaciji upalnih stanica.Polimorfizam za TNF-α PatofiziologijaNastup bolesti je karakteriziran infiltracijom sinovijalne membrane limfocitima, plazma stanicama, dendritičkim stanicama i makrofagima. CD4 limfociti, uključujući TH1 stanice, koje izlučuju IFN-ϒ, i Th17 stanice, koje izlučuju IL-17A, IL-17F i IL-22, igraju središnju ulogu u patogenezi jer ulaze u interakciju s drugim stanicama. Dolazi do razvoja limfoidnih folikula unutar sinovijalne membrane u kojima nastaju interakcije između T i B limfocita, što dovodi do produkcije citokina i autoantitijela u limfocitima B (uključujući reumatodini faktor iACPA – anti-citrullinated peptide antibodies). Aktiviraju se sinovijalni makrofagi putem imunokompleksa i zbog lokalnog oštećenja, te oni započinju s produkcijom upalnih citokina (TNF, IL-1, IL-6, IL-15). Ti izlučeni upalni citokini djeluju na sinovijalne fibroblaste, što dovodi do edema sinovijelne membrane i oštećenja mekih tkiva i hrskavice. Aktivirani fibroblasti bogat su izvor citokina, kemokina, leukotrina i matriks-metaloproteinaza koje pogoršavaju lokalno tkivno oštećenja, ali također uzrokuju i remodeliranje. Sinovijalna membrana postaje hiperplastična. Važan događaj je i aktivacija osteoklasta putem RANKL (izlučen iz T-limfocita i makrofaga) i aktivacija hondrocita putem IL-1 i TNF, što dodatno pogoršava destrukciju kosti i hrskavice. Zglobne strukture u reumatoidnom artritisu postaju hipoksične i dolazi do stvaranja novih krvnih žila (neoangiogeneza). Upalno promijenjena sinovijalna membrana postaje vaskularizirana sa aktiviranim endotelnim stanicama koje potiču daljnju kemotaksiju leukocita, te održavaju i pojačavaju upalnu reakciju u zglobovima. Od svih citokina najvažniju ulogu imaju TNF i IL-6. Interleukin–6 ima ulogu u regulaciji sistemnih učinaka u reumatoidnom artritisu putem indukcije akutne faze upale, anemije kronične bolesti, dislipidemije, umora i redukcijom kognitivnih funkcija. TNF ima najvažniju ulogu u aktivaciji endotelnih stanica, protekciji fibroblasta i neoangiogenezi. Posljedice gore navedenih procesa je stvaranje granulacijskog tkiva, reumatoidnih nodula i hiperplastičnih limfnih čvorova i koštane srži: Upalno granulacijsko tkivo (pannus) se širi iznad i ispod zglobne hrskavice koja se progresivno oštećuje. Kasnije se razvija fibrozna ili koštana ankiloza zgloba. Mišići koji priliježu uz upalno promijenjeni zglob mogu biti također zahvaćeni i infiltrirani limfocitima.Reumatoidni noduli sastoje se od središnjeg područja fibrinoidnog materijala koje je okruženo palisadom proliferirajućih mononuklearnih stanica. Osim u zglobovima takvi noduli mogu biti prisutni i u pleuri, plućima, perikardu i skleri.Limfni čvorovi u reumatodinom artritisu su često hiperplstični s brojnim limfoidnim folikulima sa velikim germinativnim centrima i s brojnim plazma stanicama u sinusu i meduli limfnog čvora.Koštana srž je također hiperplastična.PatologijaReumatoidni artritis karakterizira rašireni dugotrajni sinovitis (upala zglobne ovojnice). Kako je spomenuto, uzrok nije poznat, ali sigurno je da ulogu igra reumatoidni faktor kojeg proizvode plazma stanice te lokalna upala s nastankom imunosnih kompleksa. Normalna zglobna ovojnica je tanka i čini je nekoliko slojeva stanica. Te stanice su sinoviociti slični fibroblastima te makrofazi koji svi skupa prekrivaju rahlo vezivno tkivo. Sinoviociti iglaju centralnu ulogu u upali zglobne ovojnice. U reumatoidnom artritisu zglobna ovojnica se jako zadebljava, toliko da se može palpirati kao oteklina oko zlobova i tetiva. Postoji proliferacija zglobne ovojnice u nabore, a tkivo je infiltirano mnogim različitim upalnim stanicma, uključujući polimorfonukleare, limfocite i plazma stanice. Stoga normalno tanka zglobna ovojnica postaje hiperplastična i zadebljana. Postoji i znatna proliferacija krvnih žila. Povećana propusnost krvnih žila i unutrašnjeg sloja zglovne ovojnice vodi do efuzije u zglobni prostor, a efuzija sadrži limfocite i umiruće polimorfonukleare. Hiperplastična zglobna ovojnica širi se sa rubova zglobova na površinu hrskavice. To se naziva “panus”. Panus upaljene ovojnice oštećuje podležeću hrskavicu blokirajući joj normalan put prehrane (hrskavica se prehranjuje pasivno, iz zglobne tekućine) te izravnim učinkom citokina na kondrocite. Hrskavica se stanjuje, a kost ispod nje postaje izložena. Lokalna proizvodnja citokina uzrokuje jukstaartikularnu osteoporozu tijekom aktivnog sinovitisa. Fibroblasti iz proliferirajuće zglobne ovojnice također urastaju oko krvnih žila između ruba zglobne ovojnice i epifizne kosti i oštećuju kost. To se vidi na MRI-u u prvih 3-6 mjeseci nakon početka artritisa, prije nego se dijagnostičke koštane erozije pojave na RTG-u. Stoga ta rana oštećenja opravdavaju uporabu DMARD-ova u prvih 3-6 mjeseci od početka artritisa. Steroidi u niskim dozama te anti-TNF-α lijekovi zaustavlaju ili čak obrću stvaranje erozija. Erozije vode do raznih deformiteta i pridonose dugotrajnom invaliditetu. Reumatoidni faktor i anti-CCP antitijelaReumatoidni faktor je cirkulirajuće antitijelo kojemu je Fc dio IgG protutijela antigen. Ovakva priroda antigena znači da se samostalno nakupljaju u imunosne komplekse i stoga aktiviraju komplement i potiču upalu, uzrokujući kronični sinovitis. Prolazna proizvodnja reumatoidnog faktora važan je dio normalnog tjelesnog mehanizma za otklanjanje imunosnih kompleksa, no u reumatoidnom artritisu pokazuju puno viši afinitet, te je njihova proizvodnja stalna i događa se u zglobovima. Mogu biti bilo koja klasa imunoglobulina (IgM, IgG ili IgA), a klinički testovi najčešće otkrivaju IgM reumatoidni faktor. Oko 70% pacijenata s poliartikularnim reumatoidnim artritisom imaju IgM reumatoidni faktor u serumu. Pozitivni titri mogu prethoditi početku reumatoidnog artritisa. Izraz seronegativni reumatoidni artritis odnosi se na pacijente kojima su standardni testovi za IgM reumatoidni faktor stalno negativni. Oni obično imaju ograničeniji uzorak sinovitisa. IgM reumatoidni faktor nije dijagnostički za reumatoidni artritis i njegova odsutnost ne isključuje bolest, no on je korisni pokazatelj prognoze. Stalno visoki titar u ranoj bolesti ukazuje na konstantnije aktivni sinovitis, veće oštećenje zglobova i veći invaliditet eventualno, te opravdava raniju uporabu DMARD-ova. Protutijela protiv citruliniranih proteina (anti-CCP antitijela) i reumatoidni faktor skupa su specifičniji za reumatoidni artritis. Anti-CCP predviđa razvoj erozija i goru prognozu. Klinička slika, simptomi i znakoviTipična prezentacija reumatoidnog artritisa (oko 70% slučajeva) započinje kao sporoprogresivni, simetrični, periferni poliartritis koji se razvija tijekom nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci. Pacijent je obično u tridesetim do pedesetim godinama, no bolest se može javiti u bilo kojoj dobi. Rjeđe (15%), brzi početak bolesti se može javiti tijekom nekoliko dana, ili čak preko noći, s teškim simetričnim polartikularnim zahvaćanjem. Ovi pacijenti često imaju bolju prognozu. Gora prognoza od prosječne (s prediktivnom točnosti od oko 80%) korelira sa ženskim spolom, postupnim početkom bolesti tijekom nekoliko mjeseci, pozitivnim IgM reumatoidnim faktorom i/ili anemijom unutar 3 mjeseca od početka bolesti. Većina pacijenata žali se na bol i ukočenost malih zglobova ruku (metakarpofalangealni, proksimalni i distalni interfalangelani) i stopala (metatarzofalangealni). Zapešća, laktovi, ramena, koljena i skočni zglobovi također mogu biti zahvaćeni. U većini slučajeva zahvaćeno je više zglobova, no oko 10% se prezentira monoartritisom koljena ili ramena ili sindromom karpalnog tunela. Zglobovi su obično topli i tvrdi, s nekim stupnjem oteknuća. Postoji ograničenje pokreta i gubitak mišićne mase. Tipično ukočenost zgloba traje više od 60 minuta nakon nakon buđenja no može se javiti nakon bilo koje produžene tjelesne aktivnosti. Lagana aktivnost može pak olakšati simptome. Sustavni simptomi uključuju poslijepodnevni umor i malaksalost, anoreksiju, generaliziranu slabost i povremeno vrućicu niskog stupnja. Zahvaćenost zglobovaUčinak reumatoidnog artritisa na ruke je veliki. U ranoj bolesti prsti su natečeni, bolni i ukočeni. Upala tetivnih ovojnica povećava funkcionalno oštećenje i može uzrokovati sindrom karpalnog tunela. Oštećenje zglobova uzrokuje razne tipične defermitete. Najtipičnija je kombinacija ulnarna devijacija i palmarna subluksacija metakarpofalangealnih zglobova. Ta deformacija može izgledati ružno, no funkcija može biti dobra kada se pacijent nauči adaptirati, a bol se kontrolira. Fiksirana fleksija (boutonniere deformitet) ili fiksirana hiperekstenzija (“labuđi vrat) proksimalnih interfalangealnih zglobova ugrožava funkciju ruku. Bolest često može zahvatiti i rotacijsku sposobnost ramena, s bolovima u rukama noću. Također se javlja ukočenost koja će ometati dnevne aktivnosti kao oblačenje i hranjenje. Sinovitis laktova uzrokuje oticanje i bolni fleksijski deformitet. Jedna od najranijih manifestacija reumatoidnog artritisa je bolno oticanje metakarpofalangealnih zglobova stopala. Stopalo postaje šire i razvija se “čekićasti” deformitet palca. Izlaganje metatarzalne zglobne površine pritisku i guranje zaštitnog masnog jastučića prema naprijed uzrokuje bol. Ispod metatarzalnih glavica mogu se razviti ulceracije i žuljevi, kao i na dorzumu prstiju. Reumatoidni artritis zglobova srednjeg i stražnjeg dijela stopala uzrokuje ravan medijalni luk i gubitak fleksibilnosti stopala. Gležanj često zauzima valgus položaj. Stoga su prikladne široke, duboke, podstavljene cipele, no rijetko su u potpunosti adekvatne, te je hodanje često bolno i ograničeno. Može biti potreban kirurški zahvat. Javlja se masivni sinovitis i efuzije koljena, no odgovaraju dobro na aspiraciju i injekcije steroida. Ustrajale efuzije povećavaju rizik stvaranja poplitealne ciste i rupture. U kasnijim fazama bolesti, erozije hrskavice i kosti uzrokuju gubitak zglobnog prostora vidljiv na RTG-u i oštećenje medijalnog i0ili lateralnog i/ili retropatelarnog odjeljka koljena. Ovisno o uzorku zahvaćanja, koljena mogu razviti varus ili vargus deformitete. Nastaje sekundarni osteoartritis. Često je potpuna endoproteza koljena jedini način za vraćanje mobilnosti i olakšanje boli. Kukovi su rijetko zahvaćeni u ranom reumatoidnom artritisu i rjeđe su zahvaćeni nego koljena u svim stadijima bolesti. Bol i ukočenost prati radiološki gubitak zglobnog prostora i jukstaartikularna osteoporoza. Potonje može dopustiti medijalnu migraciju acetabula (protrusio acetabulae). Kasnije se razvija sekundarni osteoartritis. Obično je potrebna endoproteza. Bolna ukočenost vrata u reumatoidnom artritisu je često mišićna, no može biti zbog reumatoidnog sinovitisa koji zahvaća sinovijalne zglobove gornje vratne kralježnice i bursae koje razdvajaju dens od anteriornog luka atlasa. Sinovitis vodi do uništenja kosti, oštećuje ligamente i uzrokuje atlantoaksijalnu ili nestabilnost gornje vratne kralježnice. Subluksacija i oticanje lokalne sinovijalne ovojnice može oštetiti kralježničnu moždinu, stvarajući piramidne i senzoričke znakove. Najbolji način za vizualiziranje ovog oštećenja je MRI. U kasnijim fazama bolesti mogu se javiti poteškoće s hodanjem koje se ne mogu objasniti bolesti zglobova - slabost nogu ili gubitak kontrole crijeva ili mjehura mogu nastati zbog kompresije kralježnične moždine i predstavlja neurokiruško hitno stanje. Potrebno je slikanje vratne kralježnice u fleksiji i ekstenziji u pacijenata s reumatoidnim artritisom prije operacije ili gornje gastrointestinalne endoskopije kako bi se provjerilo za nestabilnosti i smanjilo rizik ozljede kralježnične moždine tijekom intubacije. Drugi zglobovi koji mogu biti zahvaćeni bolesti su temporomandibularni, akromioklavikularni, sternoklavikularni, krikoaritenoidni i bilo koji drugi sinovijalni zglob. Vanzglobne manifestacijeSubkutani noduli su čvrsti, intradermalni i općenito se javljaju nad dijelovima pod pritiskom, tipično laktovima, zglobovima prstiju i Ahilovoj tetivi. Histološki postoji nekrotični centar okružen redovima aktiviranih makrofaga, koji sliči sinovitisu bez sinovijalnog prostora. Noduli mogu ulcerirati i inficirati se, no obično nestaju kada bolest dođe pod kontrolu. Noduli se mogu maknuti kirurški ili se u njih može ubrizgati kortikosteroid ako prave probleme. Često se vraćaju. Olecranon i druge bursae mogu biti natečene (bursitis). Tenosinovitis zahvaćene fleksorne tetive na ruci može uzrokovati ukočenost i skvrčenje prsta. Oticanje ekstenzorne tetive and dorzumom zapešća je često. Gubitak mišićne mase oko zglobova je također često. Koncentracije enzima mišića su normalne, miozitis je ekstremno rijedak. Miopatija inducirana kortikosteroidima se može javiti. Periferni intrapulmonarni noduli su obično asimptomatični no mogu kavitirati. Kada je prisutna pneumokonioza (Caplanov sindrom), mogu se razviti veliki kavitirajući plućni noduli. Druge manifestacije mogu biti serozitis koji uzrokuje pleuralne efuzije, pleuralni noduli, fibrozirajući alveolitis (plućna fibroza), opstruktivni bronhiolitis, infektivne lezije (npr. tuberkuloza u pacijenata na lijekovima koji modificiraju imunosni odgovor). Vaskulitis uzrokuju imunosni kompleksi koji se odlažu u stijenkama arterija, i ovo stanje nije često. Pušenje je rizični faktor. Druge manifestacije su infarkti ležišta noktiju zbog kožnog vaskulitisa, rašireni kožni vaskulitis s nekrozom kože koji se viđa u pacijenata s vrlo aktivnom i izrazito seropozitivnom bolesti, mononeuritis multipleks, infarkt crijeva zbog nekrotizirajućeg arteritisa mezenteričnih krvnih žila (što se teško razlikuje od poliarteritisa nodosa). Slabo kontrolirani reumatoidni artritis s dugotrajno povišenim CRP-om je rizični faktor za preuranjenu aterosklerozu koronarnih i cerebralnih arterija neovisnu o tradicionalnim rizičnim faktorima. Klinički perikarditis je rijedak. U jako seropozitivnom reumatoidnom artritisu, post-mortem ehokardiogram pokazuje da 30-40% pacijenata ima zahvaćanje perikarda. Endokarditis i bolesti miokarda se rijetko viđaju klinički, no također post-mortem se nađe 20%tno zahvaćanje. Javlja se i Reynaudov sindrom. Amiloidoza uzrokuje nefrotički sindrom i zatajenje bubrega. Prezentira se proteinurijom. Javlja se uglavnom u teškoj, dugoj reumatoidnoj bolesti zbog odlaganja stabilnog serumskog amiloid A proteina (SAP) u intercelularnom matriksu raznih organa. SAP je reaktant akutne faze, kojeg jetra normalno proizvodi. Amiloidoza je rijetka, a proteinura u RA češće nastaje zbog lijekova koji modificiraju bolest. Feltyjev sindrom je splenomegalija i neutropenija u pacijenata s reumatoidnim artritisom. Komplikacije su ulceracije na nogama i sepsa. HLA-DR4 nalazi se u 95% pacijenata, u usporedbi s 50-75% pacijenata samo s reumatoidnim artritisom. Limfni čvorovi mogu biti palpabilni, obično u distribuciji zahvaćenih zglobova. Može biti periferni limfedem ruku ili nogu. Anemija je gotovo univerzalna i obično je normokromna, normocitna anemija kronične bolesti. Može postojati i deficijencija željeza zbog gastrointestinalnog gubitka krvi zbog uzimanja nesteroidnih antireumatika, ili čak rijetko hemolitička (pozitivan Coombsov test). Može postojati pancitopenija zbog hipersplenizma u Feltyjevom sindromu ili kao komplikacija DMARD liječenja. Visoki broj trombocita javlja se s aktivnom bolesti. DijagnozaDijagnoza se temelji na ACR (The American College of Rheumatology) kriterijima. Njihov algoritam dijagnosticiranja prikazan je na slici, a kriteriji u tablici. Inicijalne pretrage uključuju: kompletnu krvnu sliku. Može biti prisutna anemija. Sedimentacija eritrocita i CRP povišeni su u proporciji s aktivnosti upalnog procesa i korisni su za praćenje liječenja.serološke pretrage. Anti-CCP je pozitivan ranije u bolesti, i u ranom upalnom artritisu upućuje na vjerojatnost progresije u RA. Reumatoidni faktor je prisutan u oko 70% slučajeva, a ANA u niskom titru u oko 30% slučajeva.RTG zahvaćenih zglobova. Samo oticanje mekog tkiva se vidi u ranoj bolesti. MRI može pokazati rane erozije, no rijetko se traži.Aspiracija zgloba ako je prisutna efuzija. Aspirat izgleda zamućeno zbog prisutnosti bijelih krvnih stanica. U naglo bolnom zglobu može se sumnjati na septički artritis. Diferencijalna dijagnozaMnogi poremećaji mogu oponašati reumatoidni artritis: kristalima inducirani artritisosteoartritissistemski lupus eritematosus (SLE)sarkoidozareaktivni artritispsorijatični artritisankilozirajući spondilitisartritis povezan s hepatitisom C.Reumatoidni faktor može biti nespecifičan i često je prisutan u nekoliko autoimunosnih bolesti; kao što je već spomenuto, prisutnost anti-CCP-a je specifičnija za RA. Primjerice, hepatitis C može biti povezan s artritisom sličnim RA klinički i RF je pozitivan, ipak, anti-CCP je negativan. Neki pacijenti s kristalima induciranim artritisom mogu zadovoljiti dijagnostičke kriterije za RA, no ispitivanje sinovijalne tekućine trebalo bi raščistiti dijagnozu. Prisutnost kristala čini RA nevjerojatnim. Zahvaćanje zglobova i supkutani noduli mogu biti rezultat gihta, kolesterola i amiloidoze kao i RA; može biti potrebna aspiracija i biopsija nodula. SLE se obično može razlikovati ako postoje kožne lezije na svjetlu izloženim dijelovima kože, gubitak kose, lezije oralne i nazalne sluznice, odsutnost erozija zglobova čak i u dugotrajnom artritisu, sinovijalnoj tekućini koja često ima manje od 2000 bijelih krvnih stanica po mikrolitru (predominantno mononuklearne stanice), antitijela na dvostruku uzvojnicu DNA, renalnoj bolesti, te niskoj serumskoj razini komplementa. Za razliku od RA, deformiteti pri SLE se obično mogu smanjiti zbog nedostatka erozija i oštećenja hrskavice ili kosti. Artritis sličan RA može se također javiti u drugim reumatskim poremećajima (npr. poliarteritis, sistemna skleroza, dermatomiozitis ili polimiozitis) ili mogu postojati obilježja više od jedne bolesti, što ukazuje na sindrom preklapanja. Sarkoidoza, Whippleova bolest, multicentrična retikulohistiocitoza i druge sistemne bolesti mogu zahvaćati zglobove. Akutna reumatska vrućica ima migratorni uzorak zahvaćanja zglobova i dokaze prethodne streptokokne infekcije. Reaktivni artritis se može razlikovati po prethodnim gastrointestinalnim ili genitouretralnim simptomima; asimetrično zahvaćanje i bol na hvatištu Ahilove tetive, sakroilijačnim zglobovima i zglobovima nogu; konjunktivitis, iritis, bezbolni bukalni ulceri; balantitis circinata; keratoderma blennorhagicum na tabanima i drugdje. Psorijatični artritis je obično asimetričan i obično nije udružen s RF, no diferencijacija može biti teška u odsutnosti lezija noktiju ili kože. Zahvaćanje distalnih intrafalangealnih zglobova i arthritis mutilans jako upućuju na dijagnozu, kao i prisutnost difuzno oteknutih prstiju (“kobasičasti” prsti). Ankilozirajući spondilitis može se razlikovati po zahvaćanju spinalnih i aksijalnih zglobova, odsutnosti supkutanih lezija i negativni RF. Osteoartritis se može razlikovati po zahvaćenim zglobovima, odsutnosti reumatoidnih čvorića, sistemnim manifestacijama ili značajnim količinama RF te manje od 2000 bijelih krvnih stanica po mikrolitru sinovijalne tekućine. Osteoartritis ruku najtipičije zahvaća distalne interfalangealne zglobove, baze palaca i proksimalne interfalangealne zglobove. Reumatoidni artritis ne zahvaća distalne interfalangealne zglobove. LiječenjeDijagnoza reumatoidnog artritisa neizbježno uzrokuje zabrinutost i strah i pacijent zahtijeva puno objašnjavanja i podrške. Rano postavljanje dijagnoze s ranim upućivanjem reumatologu je najvažnija komponenta. Valja napomenuti da će uz pomoć lijekova većina pacijenata moći nastaviti više-manje normalan život unatoč artritisu; 25% se u potpunosti oporavi. Najranije godine su često najteže, te ljude treba ohrabriti da ostanu na poslu tijekom ove faze ako je moguće. Planiranje je otežano nesigurnosti oko toga kada će bolest imati remisiju ili pogoršanje, kada i hoće li lijekovi raditi, te hoće li proizvesti nuspojave. Ljudi se nauče prilagoditi jako dobro, no za to je potrebno vrijeme i potpora. Nema lijeka koji će izliječiti reumatoidni artritis, no dostupni su lijekovi koji sprečavaju pogoršanje bolesti. Simptomi se kontroliraju analgeticima i nesteroidnim antireumaticima. Studije sada podupiru uporabu lijekova koji modificiraju bolest (DMARD) u ranoj bolesti kako bi se spriječilo ireverzibilno oštećenje zbog upale zglobova, a lijekovi koji blokiraju TNF-α i IL-6 te uporaba ablacije B-stanica rituksimabom revulucionariziraju zbrinjavanje reumatoidnog artritisa. Nesteroidni antireumatici (NSAID)Većina pacijenata ne može se nositi s boli noću i ukočenošću bez nesteroidnih antireumatika. NSAID-ovi ne smanjuju podležeći upalni proces. Svi djeluju na put ciklooksigenaze. Individualni odgovor na nesteroidne antireumatike jako varira, stoga je poželjno isprobati nekoliko različitih lijekova kako bi se pronašao onaj koji osobi najviše odgovora. Svaki od tih lijekova pak treba davati najmanje tjedan dana. Racionalno je započeti s jeftinijim NSAID-ovima koji imaju manje nuspojava i s kojima ste bolje upoznati. Redovite doze su potrebne kako bi terapija bila učinkovita. Ako su prisutne gastrointestinalne nuspojave i pacijent je stariji od 65 godina, nije loše dodati inhibitor protonske pumpe. Pripravci sa sporim otpuštanjem (npr. diklofenak sa sporim otpuštanjem 75 mg, nakon večere) obično funkcioniraju dobro i mogu se dati uz drugu terapiju ako je potrebno. Za dodatnu analgeziju po potrebi se može uzimati jednostavni analgetik (npr. paracetamol ili kombinacija kodeina ili dihidrokodeina i paracetamola). Mnogi pacijenti trebaju noćnu sedaciju. KortikosteroidiPostoje studije koje ukazuju na to da rana uporaba kortikosteroida usporava tijek bolesti. Intraartikularne injekcije polukristaličnih steroida imaju moćan ali ponekad samo kratkotrajni učinak. Intramuskularne depo injekcije (40-120 mg depo metilprednizolona) pomažu kontrolirati teške egzacerbacije bolesti, no ne valja ih često koristiti. Uporaba oralnih kortikosteroida uzrokuje mnoge probleme. Oni su moćni u kontroliranju bolesti, no dugotrajno ih valja izbjegavati zbog neizbježnih nuspojava. Antireumatici koji modificiraju bolest (DMARD-ovi)Tradicionalni DMARD-ovi, koji uglavnom djeluju putem inhibicije citokina smanjuju upalu, sa smanjenjem upale zglobova, smanjenjem reaktanata akutne faze u plazmi i usporavanjem razvoja erozija zglobova i ireverzibilnog oštećenja. Njihov učinak nije brz i može biti samo djelomičan ili prolazan. DMARD-ovi često imaju parcijalni učinak, postižući između 20 i 50% poboljšanja u ACR kriterijima za remisiju bolesti (jutranja ukočenost traje manje od 15 min, nema umora, boli zglobova, oteknuća mekih tkiva; sedimentacija eritrocita manja od 30 u žena i manja od 20 u muškaraca). Lijekovi koji blokiraju TNF-α i rituksimab postižu gotovo 70%-tno poboljšanje u oko 20% pacijenata i djeluju brže. Sulfasalazin, metotreksat, leflunomid, TNF-α blokatori, ciklosporin i rituksimab svi pokazuju smanjenje brzine progresije oštećenja zglobova u ranoj i kasnoj bolesti. Općenito gledano, DMARD-ovi se upotrebljavaju nakon simptomatskog liječenja. Ipak, pacijenti pozitivni na reumatoidni faktor i anti-CCP s ustrajalim oteknućem zglobova imaju lošu prognozu i trebali bi se rano liječiti DMARD-ovima - po mogućnosti prije pojave erozija na RTG-u na rukama i stopalima. Studije na ranim slučajevima RA upućiju da intervencija DMARD-ovima 6 tjedana do 6 mjeseci od početka bolesti poboljšava ishod. Uporaba kombinacija triju ili četiriju lijekova (steroidi, metotreksat, sulfasalazin i hidroksiklorokin) u ranom RA, sa smanjenjem broja lijekova kada se remisija postigne, nije široko prihvaćena i efikasnost takve terapije treba tek dokazati. Efikasno liječenje DMARD-ovima smanjuje kardiovaskularni rizik u pacijenata s RA. Ne bi se trebalo pretjerano liječiti ljude koji neće razviti erozije. Većina prognostičkih procjena u ranoj bolesti su samo 80% točne za rizik nastanka erozija i posljedični invaliditet, te procjena kliničara ostaje najvažnija karika u zbrinjavanju reumatoidnog artritisa. Sulfasalazin je kombinacija sulfapiridina i 5-aminosalicilne kiseline, gdje je sulfapiridin vjerojatno aktivni sastojak. Dobro se tolerira i za većinu je DMARD prvog izbora, osobito u mlađih pacijenata i žena koje planiraju trudnoću. Stvara odgovor u oko pola pacijenata u prvih 3-6 mjeseci. Ozbiljne nuspojave su rijetke, uglavnom leukopenija i trombocitopenija. Metotreksat je prema mnogima prva opcija. Strogo je kontraindiciran u trudnoći. Začeće stoga treba odgoditi bar 3-6 mjeseci nakon uzimanja metotreksata za oba partnera. Daje se u početnoj tjednoj dozi 2.5-7.5 mg oralno, što se povećava do 15-25 mg ako je potrebno. Dobro se tolerira i ova terapija se može koristiti rano u bolesti. Mučnina ili slaba apsorpcija mogu ograničiti njegovu učinkovitost. Može se davati samostalno supkutanom injekcijom. Uz metotreksat valja davati folnu kiselinu kako bi se ograničile nuspojave, iako to malo može smanjiti učinkovitost. Valja pratiti kompletnu krvnu sliku u testove funkcije jetre. Metotreksat obično djeluje unutar 1-2 mjseca. Najveći broj pacijenata ostaje na metotreksatu što ukazuje na to da je ovo učinkovita terapija s relativno malo nuspojava. Leflunomid je DMARD koji svoje imunomodulacijske učinke postiže sprečavajući proizvodnju pirimidina u proliferirajućim limfocitima putem blokade enzima dihidroorotat dehidrogenaze. Većina stanica može zaobići ovu blokadu, no T stanice ne mogu - stoga ima specifični učinak na blokiranje klonalne ekspanzije T stanica usporavanjem progresije kroz faze G i S1. Dobro se absorbira kada se uzima oralno. Ima dugačko poluvrijeme raspada, 4-28 dana. Obično se upotrebljava bolus doza od 100 mg kroz 1-3 dana, a zatim 20 mg (10 mg ako je proljev problem). Glavne nuspojave su proljev, mučnina, alopecija i osip. Proljev se smanjuje s vremenom. Nadziranje kompletne krvne slike je obvezno. Početak djelovanja leflunomida je 4 tjedna, za razliku od metotreksata koji ima 6 tjedana. Inicijalni odgovor je sličan onome sulfasalazina no napredovanje se nastavlja i bolje se održava nakon 2 godine. Leflunomid funkcionira u nekih pacijenata koji ne odgovaraju na metotreksat, ili se može dati s metotreksatom kako bi se poboljšao odgovor. Što se planiranja trudnoće tiče, valja čekati 2 godine nakon uzimanja leflunomida za začeće kod žena, 3 mjeseca kod muškaraca, tako da ga je najbolje izbjegavati u žena koje planiraju obitelj. Biološka terapijaDostupnost lijekova koji blokiraju TNF-α značajno je promijenila tradicionalnu uporabu DMARD-ova. Zbog svoje cijene, upotrebljavaju se onda kada su bar dva DMARD-a (obično sulfasalazin i metotreksat) isprobana. Infliksimab je kimeričko monoklonsko antitijelo protiv TNF-α, daje se intravenski i propisuje zajedno s metotreksatom kako bi se spriječio gubitak efikasnosti zbog proizvodnje antitijela. Adalimumab je u potpunosti humanizirano monoklonsko antitijelo protiv TNF-α i daje se također skupa s metotreksatom. Ovi lijekovi usporavaju ili zaustavljaju stvaranje erozija u do 70% pacijenata. Pacijenti često prijavljuju da im se malaksalost i umor poboljšavaju na način koji se ne viđa s drugim DMARD-ovima. Postoji 50%-tna incidencija sekundarnog zatajenja s infliksimabom u prvoj godini, manje sa adalimumabom i još jednim TNF-α blokatorom, etanerceptom. Tada je promjena na drugi anti-TNF lijek opravdana i opet se postiže kontrola bolesti. Mali dio pacijenata koji uzimaju biološku terapiju mogu postati ANA pozitivni i razviti reverzibilni sindrom sličan lupusu, leukocitoklastični vaskulitis ili intersticijsku plućnu bolest. Reaktivacija stare tuberkuloze može se također javiti (stoga je prije liječenja potrebno napraviti RTG prsa ili kvantiferonski test) te tuberkulozu valja liječiti prije početka terapije. Postoji povećani rizik infekcija koji zahtijeva pobliže praćenje. Biološka terapija ekstremno je skupa u usporedbi s klasičnim DMARD-ovima, no može smanjiti cijenu liječenja dugoročno smanjujući invaliditet i potrebu za hospitalizacijom. Rituksimab je kimeričko monoklonsko antitijelo koje uzrokuje lizu CD-20 pozitivnih B stanica. CD-20 je površinski fosfoproteinski antigen i njegova ekspresija ograničena je na pre-B i zrele B stanice, no nije prisutan na matičnim stanicama te se gubi prije diferencijacije u plazma stanice. Rituksimab stvara značajno poboljšanje u na reumatoidni faktor pozitivnom reumatoidnom artritisu na 8 mjeseci do nekoliko godina kada se upotrebljava sam ili u kombinaciji s kortikosteroidima i/ili metotreksatom. To je povezano s šest do devetmjesečnom B staničnom limfopenijom s malim promjenama u cirkulirajućim imunoglobulinima. Ponovna aktivacija bolesti je povezana s vraćanjem broja perifernih limfocita i povišenom razinom CRP-a. Rituksimab se može ponovno upotrijeviti ako se bolest aktivira. Ponavljane terapje tijekom 5 godina su prihvatljive i dobro se toleriraju te oko 80% RF pozitivnih pacijenata odgovara, a 50-60% ih pokazuje dugotrajnu kontrolu bolesti. Stoga ovim lijekom valja pokušati u pacijenata koji nisu odgovorili na anti-TNF terapiju. Rjeđe upotrebljavani lijekoviHidroksiklorokin je antimalarik koji se u blagoj bolesti može upotrijebiti kao dodatak drugim DMARD-ovima. Najozbiljnija nuspojava je retinopatija, no rijetka je prije bar 6 godina liječenja. Azatioprin u maksimalnoj dozi od 2.5 mg/kg tjelesne mase i ciklofosfamdid 1-2 mg0kg tjelesne mase su upotrebljavani obično kad drugi DMARD-ovi nisu bili učinkoviti. Često se upotrebljavaju s teškim ekstraartikularnim manifestacijama, osobito s vaskulitisom. Postoji visoki rizik neutropenije i moguće toksičnosti jetre u pacijenata koji su genetički deficijentni za enzim tiopurin metiltransferazu. Ciklosporin 2.5-4 mg/kg se upotrebljava za aktivni reumatoidni artritis kada je konvencionalna terapija bila neučinkovita. Nuspojave uključuju podizanje razine kreatinina i hipertenziju. PrognozaReumatoidni artritis smanjuje očekivanu životnu dob 3 do 7 godina, gdje su glavni krivci za smrt bolesti srca, infekcije i gastrointestinalno krvarenje; liječenje, maligne bolesti kao i podležeća bolesti mogu također biti odgovorni. Bar 10% pacijenata eventualno imaju trajni invaliditet unatoč punom liječenju. Ljudi bijele rase i žene imaju goru prognozu, kao i pacijenti sa supkutanim nodulima, većom dobi pri početku bolesti, upalom više od 20 zgloboa, ranim erozijama, pušenjem, višom sedimentacijom eritrocita i višim razinama reumatoidnog faktora ili anti-CCP-a.
  12. Polimiozitis i dermatomiozitis

    Polimiozitis (Icd-10: 33.2) je rijetki sustavni reumatski poremećaj nepoznatog uzroka u kojem kliničkom slikom dominira upala i degeneracija poprečnoprugastih mišića što uzrokuje simetričnu slabost proksimalnih mišića (najčešće mišića ramenog pojasa). Ako je zahvaćena i koža, naziva se dermatomiozitis. Incidencija je oko 2-10 na milijun ljudi godišnje. Javlja se u svim dobnim skupinama, ali najčešće između 40 i 60 godina. žene oboljevaju dva puta češće. KlasifikacijaPolimiozitis i dermatomiozits klasificiraju se na sljedeći način: I - primarni idiopatski polimiozitis - može se javiti u bilo kojoj dobi i ne zahvaća kožu.II - primarni idiopatski dermatomiozitis - sličan primarnom idiopatskom polimiozitisu, no zahvaća i kožu.III - polimiozitis ili dermatomiozitis povezan s malignom bolesti - može se javiti u bilo kojoj dobi no najčešći je u starijih osoba; maligno stanje može se razviti do dvije godine prije ili poslije miozitisa.IV - dječji polimiozitis ili dermatomiozitis može biti povezan sa sistemskim vaskulitisom.V - polimiozitis ili dermatomiozitis povezan s drugom bolesti vezivnog tkiva - može se javiti s drugim reumatskim bolestima, poput progresivne sistemske skleroze, miješane bolesti vezivnog tkiva, reumatoidnim artritisom, sistemskim lupusom eritematosusom ili sarkoidozom.VI - miozitis inkluzijskih tjelešaca - iako se klasificira kao upalna miopatija, miozitis inkluzijskh tjelešaca pokazuje minimalne znakove upale. Najčešća je upalna miopatija u pacijenata starijih od 50 godina. Puno češće zahvaća distalne mišiće, dulje traje, gore odgovara na terapiju.EtiologijaPolimiozitis je imunosno posredovani sindrom sekundaran defektivnoj staničnoj imunosti. Može nastati samostalno ili u svezi s viralnim infekcijama, malignim bolestima ili bolestima vezivnog tkiva. Dokazi upućuju na T-stanicama posredovni citotoksični odgovor usmjeren prema za sada neidentificiranim mišićnim antigenima. Ovaj zaključak potupiru CD8 stanice koje, skupa s makrofazima, u početku bolesti okružuju zdrava i nenekrotična mišićna vlakna i eventualno ih invadiraju i uništavaju. Faktori koji pokreću T-stanicama posredovani odgovor u polimiozitisu nisu jasni. S bolesti su povezani virusi, no do sada su samo HIV, HTLV-1 i coxsackie virus B povezani s bolesti. Ovi virusi možda direktno invadiraju mišićno tkivo, oštećujući vaskularni endotel i otpuštajući citokine, što onda inducira abnormalnu ekspresiju MHC molekula i čini mišić podložnim uništavanju. Autoimunosni odgovor na jezgrene i citoplazmatske autoantigene otkriva se u oko 60-80% pacijenata s polimiozitisom i dermatomiozitisom. Neka serumska antitijela dijele se s drugim autoimunosnim bolestima (MAA - myositis associated antibodies) a neka su jedinstvena za miozitis (MSA - myositis specific antibodies). Za miozitis specifična antitijela nalaze se u oko 40% pacijenata s polimiozitisom ili dermatomioziticom, dok se s miozitisom povezana antitijela nalaze u oko 20-50% pacijenata. Za miozitis specifična antitijela (MSA): Identificirani MSA ciljni proteini su: tRNA sintetaze (anti-Jo-1 antitijela),nuklearni Mi- protein ikomponente SRP-a (signal recognition particle). Prisutnost autoantitijela protiv Jo-1 antigena prijavljena je u do 23% slučajeva polimiozitisa. Ona su gotovo u potpunosti specifična za miozitis i češća su u polimiozitisu nego u dermatomiozitisu. Prisutnost anti-Jo-1 antitijela definira posebnu skupinu pacijenata s polimiozitisom s intersticijskom plućnom bolesti, artritisom i vrućicama. Protutijela koja prepoznaju Mi-2 antigen smatraju se specifičnim serološkim markerom dermatomiozitisa i otkrivaju se u oko 20% slučajeva pacijenata s miozitisom. Povezano su s relativno akutnim početkom bolesti, dobrom prognozom i dobrim odgovorom na terapiju. Pacijenti s anti-SRP antitijelima imaju akutni polimiozitis sa zahvaćanjem srca, lošiju prognozu i lošiji odgovor na terapiju. S miozitisom povezana antitijela (MAA) Antinuklearna antitijela (ANA) prisutna su u do 50% slučajeva polimiozitisa. Ova antitijela često se susreću u drugim bolestima vezivnog tkiva. Najvažniji antigeni su PM/Scl nukleolarni antigen, nuklearni Ku antigen, mali nuklearni ribonukleoproteini (snRNP) i citoplazmatski ribonukleoproteini (RoRNP). Anti-PM/Scl autoantitijela općenito se nalaze u pacijenata s polimiozitisom koji se preklapa sa sklerodermom. Anti-Ku antitijela nalaze se u pacijenata s miozitisom koji se preklapa s drugim bolestima vezivnog tkiva. Antitijela usmjerna protiv snRNP-a često se nalaze u pacijenata s polimiozitisom koji se preklapa s bolesti vezivnog tkiva, dok se komponente RoRNP kompleksa (Ro/SSA, La/SSB) nalaze u pacijenata sa Sjogrenovim sindromom i sistemskim eritemskim lupusom. Simptomi i znakoviPočetak adultnog oblika polimiozitisa može biti tih i spor, tijekom nekoliko mjeseci, ili akutni (ipak češći u dječjem obliku). Generalizirana malaksalost, gubitak tjelesne težine i vrućica mogu se razviti tijekom akutne faze, no glavni simptom je slabost proksimalnih mišića. Mišići ramenog i pelvičnog pojasa mogu atrofirati, no obično nisu bolni. Lice i distalni mišići udova obično nisu zahvaćeni. Mišićna slabost napreduje tijekom nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci. Za simptomatičnu slabost ipak treba uništenje oko 50% mišićnih vlakana (a slabost je simptom naprednog miozitisa). Pacijentima može postati teško podizati ruke iznad ramena, penjati se uz stepenice ili ustati iz sjedećeg položaja. Kako bolest napreduje, zahvaćanje faringealnih, laringealnih i respiratornih mišića može voditi do disfonije i respiratornog zatajenja. Te teške komplikacije su rijetke ako se bolest na vrijeme počne liječiti. Zahvaćanje i kože (dermatomiozitis) je također češće u žena. Osim mišićne slabosti, ovi pacijenti često imaju i mijalgiju, poliartritis i Reynaudov fenomen, no dermatomiozitis se prvenstveno razlikuje od polimiozitisa karakterističnim osipom. Osip tipično zahvaća očne kapke, gdje je heliotropna diskoloracija (rozoljubičasta, na slici desno) praćena periorbitalnim edemom. Na prstima se u oko 70% slučajeva vide ljubičastocrvene izdignute papule (Gottronove papule) i visoko su specifične za dermatomiozitis. U 25% slučajeva javlja se i ulcerativni vaskulitis i kalcinoze potkožnog tkiva. Dugoročno se mogu razviti fibroza mišića i kontrakture zglobova. Manifestacije na zglobovima općenito su blage, javljaju se češće u pacijenata s Jo-1 ili drugim antisintetaznim antitijelima. Poliartralgija ili poliartritis, obično s oticanjem, efuzijama i drugim karakteristikama nedeformirajućeg artritisa javljaju se u oko 30% slučajeva. "Mehaničarske ruke" pri polimiozitisu i antisintetaznom sindromu (slika desno). 20-30% pacijenata s polimiozitisom ili dermatomiozitisom imaju antitijela na tRNA sintetaza enzime, te imaju povećanu šansu razviti plućnu intersticijsku fibrozu, Reynaudov fenomen, artritis i zadebljanja i fisure kože nad jagodicama prstiju (“mehaničarske ruke”). Ova varijanta polimiozitisa i dermatomiozitisa ponekad se naziva antisintetazni sindrom i često ima lošiji ishod. Respiratorni mišići su zahvaćeni u polimiozitisu ili dermatomiozitisu i do komplementira učinke fibroze intersticija. Disfagija se vidi u oko 50% slučajeva zbog zahvaćanja mišića jednjaka. Gastrointestinalni simptomi su općenito češći u djece, zbog povezanog vaskulitisa, i mogu uključivati hematemezu, melenu i ishemijsku perforaciju crijeva. Relativni rizik karcinoma je 2.4 za muškarce, te 3.4 za žene, a prijavljeni su slučajevi raznih karcinoma. Početak bolesti i njena klinička slika općenito se ne razlikuju od tipičnog polimiozitisa i dermatomiozitisa. Povezano maligno stanje ne mora postati očito 2-3 godina, a rekurirajući i refraktorni polimiozitis i dermatomiozitis trebaju pokrenuti potragu za okultnim malignim stanjem. Neka maligna stanja (npr. karcinom pluća, jajnika, dojke, želuca) mogu prethoditi početku miozitisa, osobito u muškaraca s dermatomiozitisom. Probiranje za karcinome stoga se ponegdje preporučuje za pacijente starije od 40 godina koji imaju dermatomiozitis ili za pacijente starije od 60 godina koji imaju polimiozitis. Probir bi trebao uključiti fizikalni pregled koji uključuje pregled dojki, zdjelice i rektuma (s testiranjem na okultno krvarenje), kompletnu krvnu sliku, biokemijski profil, mamogram, karcioembrionalni antigen, urinalizu, prstni RTG i druge testove prikladne za dob pacijenta, te druge pretrage utemeljene na povijesti bolesti i nalazima fizikalnog pregleda. Mlađim pacijentima bez simptoma karcinoma ne treba raditi probir. DijagnozaDijagnoza se postavlja na temelju kliničkih kriterija i biopsije mišića. Biopsija mišića postavlja definitivnu dijagnozu. Uz gore opisanu kliničku sliku, za postavljanje dijagnoze potrebno je što više od sljedećih pet kriterija: slabost proksimalnih mišića,karakteristični heliotropni osip,povišena kreatin kinaza (ako nije kreatin kinaza povišena, onda aminotransferaze, aldolaza ili LDH, iako su manje specifične), uz napomenu da vrijednosti sedimentacije eritrocita obično nisu povišene. Periodično mjerenje kreatin kinaze je korisno u praćenju liječenja, iako u pacijenata s opširnom mišićnom atrofijom razine mogu biti povremeno normalne unatoč kroničnom aktivnom miozitisu.karakteristični elektromiografski ili MRI nalazi: elektromiografija (EMG) pokazuje tipični trijas promjena s miozitisom - spontani fibrilacijski potencijali u odmoru, polifazične ili kratkotrajne potencijale pri voljnoj kontrakciji, te salve repetitivnih potencijala na mehaničkoj stimulaciji živca. MRI se može koristiti za otkrivanje abnormalnosti upaljenog mišića. biopsija mišića pokazuje nekrozu vlakana i regeneraciju povezanu s infiltracijom limfocita oko krvnih žila i između mišićnih vlakana. Valja je napraviti kako bi se napravila diferencijalna dijagnoza prema sličnim stanjima poput postviralne rabdomiolize i drugih mišićnih poremećaja. Senzitivnost biopsije mišića poboljšavaju odgovarajuća klinička slika (slabost mišića) i ostali nalazi (MRI, EMG). Autoantitijela mogu biti korisna za sindrome preklapanja i razlikovanje podtipova bolesti, kako je opisano u dijelu teksta o antitijelima u polimiozitisu i dermatomiozitisu. LiječenjeKortikosteroidi (prednizolon) su prvi izbor u liječenju - 0.5-1.0 mg/kg tjelesne mase je inicijalno liječenje koje se nastavlja do bar mjesec dana nakon što je miozitis postao klinički i enzimatski neaktivan, s postupnim smanjivanjem doze. Kreatin kinaze je pri tome najbolji rani vodič za učinkovitost terapije. Ako enzimi opet porastu, doza prednizolona se opet povećava. Većina odraslih ipak zahtijeva kronično održavanje prednizolonom. Rana intervencija lijekovima koji štede steroide poput metotreksata, azatioprina, ciklosporina, ciklofosfamida i mikofenolat mofetila je česta, osobito s relapsima ili povećanjem kreatin kinaze sa smanjenjem doze kortikosteroida, ili u pacijenata koji razviju kortikosteroidnu miopatiju. Ponekad intravenski imunoglobulini mogu biti korisni. Miozitis povezan s malignom bolesti ili miozitis inkluzijskih tjelešaca obično je otporniji na kortikosteroide. Miozitis povezan s malignom bolesti može se povući ako se tumor otkloni. Većina ljudi s autoimunosnim poremećajima imaju viši rizik ateroskleroze i treba ih pratiti. Pacijenti s dugotrajnom kortikosteroidnom terapijom naravno trebaju primati profilaksu za osteoporozu. PrognozaDuge remisije (čak i očigledni oporavak) javljaju se u oko 50% liječenih pacijenata u pet godina, a češće su u djece. Relaps se može javiti bilo kada. Ukupno petogodišnje preživljenje je oko 75% i više je u djece. Smrti u odraslih osoba prethodi teška i progresivna mišićna slabost, disfagija, pothranjenost, aspiracijska pneumonija ili respiratorno zadajenje sa superimponiranom plućnom infekcijom.
  13. Behcetova bolest

    Behçetova bolest (Morbus Behçet, ICD-10: M35.2) je multisistemski, relapsirajući, kronični vaskulitis s upalom sluznica, karakteriziran trijasom rekurentnih oralnih aftoznih ulceracija, genitalnih ulceracija i uveitisa. Behçetova bolest javlja se podjednako u muškaraca i žena, no ukupna incidencija varira diljem svijeta. U zemljama Zapada incidencija se kreće uglavom do 1 slučaj na 100 000 ljudi, no u zemljama smještenima duž nekadašnjeg Puta svile mnogo je veća. Tako je primjerice u Turskoj prijavljena incidencija od 420 slučajeva na 100 000 ljudi. Vjerojatno je zato i bolest prvi opisao turski dermatolog Hulusi Behçet 1937. godine. PatogenezaTrenutne teorije o nastanku Behçetove bolesti govore o autoimunoj etiologiji. Iako je bolest sporadična, genetička je podloga dobro poznata - ljudi pozitivni na HLA-B51 imaju povećani rizik razvoja bolesti. HLA-B51 prevalentniji je u zemljopisnim područjima gdje je bolest učestalija, no nije pokazano da korelira s težinom simptoma. Prepostavlja se da izloženost nekom infektu može biti okidač bolesti. Predloženi infekti su virus herpes simplex, streptokoki, stafilokoki i E.coli, koji svi povremeno obitavaju u usnoj šupljini. Niti jedan od njih do sada nije dokazan kao izravna veza s aktivnosti bolesti. Prisutnost HSP-65 (heat shock protein) u visokoj koncentraciji u oralnim ulceracijama i aktivnim kožnim lezijama stimulira proizvodnju antitijela koja pokazuju unakrsnu reaktivnost s vrstama streptokoka prisutnima u ustima. Već je prije pokazano da ljudski HSP-60 i HSP-65 dijele 50%-tnu homologiju s bakterijskim heat shock proteinima, stoga se vjerojatno javlja jači odgovor T-stanica na te antigene. Dokazana je infiltracija upaljenog tkiva i T stanicama i neutrofilima. T stanice su uglavnom TH1 tipa. U perifernoj krvi povišena je koncentracija i CD4+ i CD8+ limfocita, s odgovarajućim povišenjem interleukina-2 i interferona-γ. Uloga neutrofila do sada nije utvrđena, iako je njihova koncentracija povišena u karakterističnim lezijama Behçetove bolesti, uključujući hipopijonu, pustularnim lezijama i patergičnim reakcijama. Simptomi i znakovi Herpetiformne oralne lezijeBolne oralne lezije (aftozne ili herpetiformne) nužni su kriterij za dijagnozu i u 70% slučajeva prva su manifestacija Behçetove bolesti. Ulceri su okrugli ili ovalni, 2 do 10 mm u promjeru, te plitki ili duboki sa središnjim žućkastim nekrotičnim centrom. Ulceri veći od 10 mm cijele ožiljkavanjem. Mogu se javiti bilo gdje u oralnoj šupljini (čak i u skupinama), no češći su na keratiniziranim područjima orofarinksa, pri čemu često zaobilaze nekeratizirane površine dorzalnog jezika, desni i tvrdog nepca. Teško ih je razlikovati od ulceracija zbog drugih razloga, ali imaju visoku stopu rekurencije, često nekoliko puta godišnje i češće se pojavljuju kao multiple lezije u skupinama (često više od šest istodobnih lezija). Ulceracije obično traju 1 do 2 tjedna. Kožne lezije često se javljaju u genitalnoj regiji u obaju spolova. Genitalne ulceracije u muškaraca najkarakterističnije zahvaćaju skrotum. U žena je labijalno područje najčešće zahvaćeno. Genitalne ulceracije tipično zacjeljuju ožiljkavanjem (u oko 75% slučajeva), a bolnije su u muškaraca. Čvorići koji sliče erythema nodosum su češći na donjim ekstremitetima žena. Bolni su, eritematozni, nodularni i obično nestaju nakon 2-3 tjedna, no često rekuriraju. Akneiformne papulopustularne lezije češće su u muškaraca i obično se nalaze na trupu i ekstremitetima. Ekstragenitalne ulceracije koje cijele ožiljkavanjem javljaju se u samo 3% slučajeva, visoko su specifične za Behcetovu bolest i najčešće se nalaze u aksilama, na vratu, dojkama, interdigitalnoj koži stopala i preponama. Patergički (patergija je eritematozni papularni ili pustularni odgovor na lokalnu ozljedu kože) test je pozitivan ako se papula veća od 2 mm pojavi 24 do 48 sati nakon kosog uboda 20-25 gažnom iglom u kožu. Valja napomenuti da i druga stanja mogu dati pozitivan patergički test, tako da on nije 100% specifičan, niti je 100% osjetljiv - samo 50% pacijenata na Bliskom Istoku ima pozitivan test, s nešto većom specifičnosti za mediteranske regije. Hipopijon, označen žutom strelicom. Oči su zahvaćene u 25-75% slučajeva Behcetove bolesti. Očne manifestacije mogu biti povezane s neurološkim manifestacijama. Manifestacije su anteriorni ili posteriorni uveitis, hipopijon, retinalni vaskulitis i kristaloidna makularna degeneracija. Prva su manifestacija bolesti u oko 10% slučajeva, no obično se javljaju nakon oralnih ulceracija. Relapsirajući uveitis ili iridociklitis (najčešći) često se manifestiraju kao bol, fotofobija i crvenilo oka. Hipopijon je sloj gnoja vidljiv u anteriornoj očnoj komori. Uveitis je tipično bilateralan i epizodan, često zahvaća cijeli uvealni trakt, i ne mora u potpunosti zaliječiti između epizoda. Koroiditis, retinalni vaskulitis, vaskularne okluzije i optički neuritis mogu ireverzibilno oštetiti vid i čak progredirati do sljepoće. Prognoza je bolja za ljude koji razviju simptome kasnije u tijeku bolesti. Neurološki simptomi su ukupno gledano neobično kasna manifestacija, 1-8 godina nakon početka bolesti. Zahvaćanje CNS-a je rijetko, ali ozbiljno. U većini slučajeva zahvaćeno je pamćenje. Promjene ponašanja, osobito apatija ili disinhibicija prijavljeni su u 54% pacijenata. Prve manifestacije može biti zahvaćanje parenhima s piramidnim znakovima, bolest malih krvnih žila s uzorkom poput multiple skleroze, ili neparenhimno zahvaćanje s aseptičkim meningitisom ili meningoencefalitisom, ili trombozom duralnih sinusa. Perivaskularna i endovaskularna upala može se javiti u arterijama i venama. Mogu se razviti u arterijama tromboze, aneurizme, pseudoaneurizme, krvarenja i stenoze. Zahvaćanje velikih arterija susreće se u 3-5% svih pacijenta tijekom života, no na obdukciji se dogaže asimptomatično zahvaćanje u oko trećine pacijenata. Aneurizme aorte i pulmonalne arterije mogu rupturirati, i važan su uzrok smrti u ovih pacijenata. Otkrivanje plućne aneurizme uz druge naznake vaskulitisa jako upućuju na Behcetovu bolest. Arterijska bolest je predominantnija u muškaraca i rijetko se javlja u žena, dok je vensko zahvaćanje (obično u obliku tromboflebitisa) češće u žena. Može biti zahvaćeno više vena, uključuući donju i gornju šuplju venu, hepatične vene (što uzrokuje Budd-Chiarijev sindrom) ili gore spomenute duralne venske sinuse (tromboza duralnih venskih sinusa prisutna je u oko 8% slučajeva). U 50% pacijenata javlja se blagi, samoograničavajući i neerozivni artritis ili artralgije, osobito na koljenima i drugim velikim zglobovima. Može se javiti upala sakroilijačnih zglobova. Zahvaćanje gastrointestinalnog sustava ima 3-16% pacijenata, s najčešćim zahvaćanjem jednjaka i ileocekalnog područja. Renalne manifestacije su još rjeđe, kao i srčane manifestacije. DijagnozaInternational Study Group kriteriji za Behcetovu bolest Nužni kriterij:rekurentne oralne ulceracije: manje aftozne, veće aftozne ili herpetiformne ulceracije koje je uočio liječnik ili pacijent, koje su se javljale bar 3 puta u razdoblju od 12 mjeseci Manji kriteriji:Rekurentne genitalne ulceracije: aftozne ulceracije ili ožiljkavanje koje je uočio liječnik ili pacijent, očne lezije: anteriorni uveitis, posteriorni uveitis ili stanice u staklastom tijelu ili retinalni vaskulitis koji je uočio oftalmolog, kožne lezije: erythema nodosum koji je uočio liječnik ili pacijent, pseudofolikulitis ili papulopustularne lezije, ili akneformni noduli koje je uočio liječnik u postadolescentnih pacijenata koji nisu na kortikosteroidnim lijekovima, pozitivni patergični test koji je očitao liječnik u 24-48 h. Za dijagnozu je potreban nužni kriterij i dva manja kriterija. Laboratorijski nalazi (kompletna krvna slika, brzina sedimentacije eritrocita, CRP, albumin) su nespecifični, no karakteristični za upalnu bolest - povišena SE, CRP, α2- i γ-globulini te blaga leukocitoza. Diferencijalna dijagnoza uključuje reaktivni artritis, sistemski eritemski lupus, Crohnovu bolest, ulcerozni kolitis, ankilozirajući spondilitis, sindrome periodičke vrućice, te herpes simplex infekciju. Liječenje Osnovu liječenja čine kolhicin, talidomid, anti-TNF lijekovi i interferon za bolest sluznice, azatioprin ili ciklosporin za bolest očiju, te ciklofosfamid i klorambucil za refraktornu bolest. Kolhicin može smanjiti učestalost i težinu oralnih ili genitalnih ulceracije i može biti učinkovit za nodozni eritem i artralgije. Talidomid se može upotrijebiti za liječenje oralnih, genitalnih i kožnih lezija, no lezije se mogu ponovo javiti kada se liječenje zaustavi. Anti-TNF lijekovi (adalimumab, infliksimab, etanercept) mogu suprimirati mukokutane lezije, te se mogu dati ako je kolhicin neučinkovit. Azatioprin pomaže očuvati vid i spriječiti nove očne lezije, a također je koristan za mukokutane lezije i artralgiju. Ciklosporin je rezerviran za pacijente s težim očnim manifestacijama i može se upotrijebiti s azatioprinom za liječenje refraktornog uveitisa. Ciklofosfamid i klorambucil upotrebljavaju se u pacijenata s refraktornom bolesti, po život opasnim stanjima (npr. plućne aneurizme) i CNS manifestacijama. Topički kortikosteroidi mogu privremeno olakšati očne manifestacije i većinu oralnih lezija, no ni topički ni sistemski kortikosteroidi ne mijenjaju učestalost relapsa. U liječenju se koriste EULAR (The European League Against Rheumatisam) preporuke. Prognoza Behcetova bolest obilježena je egzacerbacijama i remisijama. Mukokutane i očne lezije i artralgije obično se gore u početku bolesti. CNS i manifestacije na velikim krvnim žilama, ako se razviju, obično se javljaju kasnije. Smrt povremeno nastupa zbog neuroloških, vaskularnih ili gastrointestinalnih manifestacija. Rizik smrti je viši u muškaraca, pacijenata s arterijskom bolesti ili velikim brojem egzacerbacija. Većina pacijenata eventualno uđe u remisiju.
  14. SPECIJALNA_PATOLOGIJA_-_DAMJANOV_-_JUKIC_2008.pdf
  15. Cistična fibroza

    Cistična fibroza, ponekad nazivana i mukoviscidoza, (ICD-10: E84) je autosomno recesivno nasljeđivana letalna bolest egzokrinih žlijezda koja prvenstveno zahvaća gastrointestinalni i respiratorni sustav. Karakterizirana je zatajenjem gušterače, ponavljajućim i kroničnim plućnim infekcijama, crijevnom opstrukcijom i muškom neplodnošću. Cistična fibroza je najčešća po život opasna genetička bolest u bjelačkoj populaciji. Incidencija je 1 u 3200 rođenja. Zbog poboljšane terapije, oko 50% pacijenata s cističnom fibrozom su odrasle osobe. Etiologija Gen cistične fibroze ili gen regulator transmembranske propusnosti cistične fibroze (CFTR, eng. cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene) nalazi se na dugome kraku kromosoma 7 i kao autosomno recesivno svojstvo prisutan je u oko 3% bjelačke populacije. Taj gen kodira protein epitelnih kloridnih kanala, točnije, cAMP-om regulirani kloridni kanal koji upravlja transportom klora i natrija preko epitelne membrane. Epitelni kanali za transport klora pri cističnoj se fibrozi ne mogu aktivirati cAMP-om, te takve stanice ne mogu normalno izlučiti klor, zbog čega dolazi do njegova zadržavanja unutar stanica. Epitelni natrijski kanali (ENaC), odgovorni za transport iona natrija iz luminalnog sekreta u stanice, inhibirani su normalnom funkcijom navedenih kloridnih kanala. Ako njihova funkcija nije normalna, aktivnost ENaC bit će povišena te u stanici dolazi do nakupljanja veće količine NaCl i vode. Posljedično dolazi do povećane gustoće sluzi koja blokira dišne puteve, kanaliće gušterače, bilijarne kanaliće i intestinalni sustav, što je razlog zašto se cistična fibroza prije nazivala mukoviscidoza. Suprotno zbivanjima navedenima iznad, u žlijezdama znojnicama mutacija CFTR-a dovodi do smanjenja aktivnosti ENaC-a, što uzrokuje nakupljanje NaCl u lumenima kanalića i stvaranja izrazito slanog znoja. Patofiziologija Gotovo sve egzokrine žlijezde zahvaćene su bolešću, s različitom distribucijom zahvaćenosti i stupnjem zahvaćenosti. žlijezde mogu postati opstruirane viskoznim ili solidnim eozinofilnim materijalnom u lumenu (gušterača, intestinalne žlijezde, intrahepatični žučni vodovi, žučni mjehur i submaksilarne žlijezde); izgledati histološki abnormalno i proizvoditi previše sekreta (traheobronhalne i Brunnerove žlijezde); izgledati histološki normalno no lučiti pretjerane količine Na i Cl (znoj, parotidna žlijezda i male žlijezde slinovnice). Dišni sustav Pluća su općenito histološki normalna pri rođenju, no većina pacijenata počinje razvijati plućne bolesti rano u djetinjstvu. Mukozni čepovi i kronične bakterijske infekcije praćene naglašenim upalnim odgovorom oštećuju dišne puteve, što eventualno vodi do bronhiektazija i respiratorne insuficijencije. Tijek bolesti karakteriziran je epizodnim egzacerbacijama s infekcijama i progresivnim smanjenjem plućne funkcije. Oštećenje pluća vjerojatno započinje difuznom opstrukcijom malih dišnih puteva abnormalno viskoznim mukoznim sekretima. Bronhiolitis i mukopuruletno začepljenje dišnih puteva javlja se sekundarno opstrukciji i infekcijama. Promjene dišnih puteva češće su nego promjene parenhima, a emfizem nije istaknut. Oko 50% pacijenata ima bronhalnu hiperreaktivnost koja odgovara na bronhodilatatore. U pacijenata s naprednijom plućnom bolesti, kronična hipoksemija rezultira mišićnom hipertrofijom pulmonalnih arterija, pulmonalnom hipertenzijom i hipertrofijom desnog ventrikula. Većina pulmonalnog oštećenja može biti uzrokovana upalom sekundarno otpuštanju proteaza i proinflamatornih citokina iz stanca u dišnim putevima. Pluća većine pacijenata kolonizirana su patogenim bakterijama. Rano u tijeku bolesti Staphylococcus aureus je najčešći patogen; no kako bolest napreduje najčešće se izolira Pseudomonas aeruginosa. Mukoidna varijanta P.aeruginosa jedinstveno je povezana s cističnom fibrozom i ukazuje na goru prognozu nego nemukoidna Pseudomonas. Prevalencija na meticilin rezistentnog Staphyloccocusa aureusa (MRSA) u respiratornom traktu je sada viša od 25% - pacijenti s MRSA-om imaju niže stope preživljenja nego oni bez MRSA-e. Kolonizacija s Burkholderia cepacia kompleksom javlja se u oko 3% pacijenata i može biti povezana s bržom deterioracijom pluća. Potencijalni patogeni su i netuberkulozne mikobakterije (npr. Mycobacterium avium kompleks). Prevalencija varira s dobi i zemljopisnom lokacijom i vjerojatno prelazi 10%. Gastrointestinalni sustav Gušterača, crijeva i hepatobilijarni sustav često su zahvaćeni bolesti. Funkcija egzokrinog pankreasa kompromitirana je u oko 85 do 95% pacijenata. Iznimka je podskupina pacijenata koji imaju određene “blage” mutacije cistične fibroze, kod kojih je posljedično funkcija gušterače neoštećena. Pacijenti s insuficijencijom gušterače imaju malapsorpciju masti (i u masti topljivih vitamina) i proteina. Duodenalna tekućina je abnormalno viskozna i pokazuje znakove inaktivacije enzima te smanjenu koncentraciju hidrogenkarbonatnog iona - tripsin i kimotripsin su odsutni ili im je koncentracija u stolici smanjena. Disfunkcija endokrinog pankreasa je manje učestala, no diabetes mellitus prisutan je u oko 2% djece, 20% adolescenata i bar 40% odraslih osoba. Zahvaćanje žučnih vodova sa stazom žuči i začepljenjem žučnih vodova vodi do asimptomatične fibroze jetre u oko 30% pacijenata. U oko 2 do 3% pacijenata progredira u ireverzibilnu multinodularnu bilijarnu cirozu s varikozitetima i portalnom hipertenzijom, obično do 12. godine života. Hepatocelularno zatajenje je rijedak i kasan događaj. Postoji povećanje incidencije kolelitijaze, koja je obično asimptomatična. Abnormalno viskozni intestinalni sekreti obično uzrokuju mekonijski ileus u novorođenčadi, te ponekad mekonijsko začepljenje debelog crijeva. Starija djeca i odrasli također mogu imati povremenu ili kroničnu konstipaciju i intestinalnu opstrukciju. Drugi gastrointestinali problemi su intersuscepcija, volvulus, rektalni prolaps, periapendikalni apscesi, pankreatitis ili povećani rizik raka hepatobilijarnog i gastrointestinalnog trakta, gastroezofagealni refluks i ezofagitis. Neplodnost se javlja u oko 98% odraslih muškaraca sekundarno nerazvitku vas deferens ili drugih oblika opstruktivne azoospermije. U žena je neplodnost malo manja sekundarno viskoznim cervikalnim sekretima - mnoge žene su iznijele trudnoću do termina. Ishod trudnoće i za majku i za dijete ovisi o zdravlju majke. Druge komplikacije uključuju osteopeniju i osteoporozu, bubrežne kamence, deficijenciju željeza i anemiju, te epizodne artralgije i artritise. Simptomi i znakovi Globalno gledano, u pedeset posto novorođenčadi kojima bolest nije dijagnosticirana skriningom novorođenčadi (genetički skrining CF-a ne radi se sustavno u Hrvatskoj) prezentiraju se prvo plućne manifestacije, obično već u ranom djetinjstvu. Rekurentne ili kronične infekcije su česte, a manifestiraju se kašljem, proizvodnjom sputuma i vizingom. Kašalj je najčešća pritužba, praćen sputumom, povraćanjem i poremećajem sna. Interkostalne retrakcije, uporaba akcesornih mišića respiracije, bačvasta deformacija prsnog koša, batićasti prsti i cijanoza javljaju se s napretkom bolest. Zahvaćanje gornjeg dišnog trakta uključuje nosne polipoze i kronični ili rekurentni sinusitis. Adolescenti mogu imati usporeni rast, odgođen početak puberteta te smanjenje tolerancije na fizički napor. Plućne komplikacije uključuju pneumotoraks, infekcije netuberkuloznim mikobakterijama, hemoptizu, alergijsku bronhopulmonalnu aspergiljozu i zatajenje desnog srca sekundarno plućnoj hipertenziji. Mekonijski ileus zbog opstrukcije ileuma viskoznim mekonijama vjerojatno je najraniji znak i prisutan je u oko 15 do 20% novorođenčadi zahvaćenima cističnom fibrozom. Tipično se manifestira abdominalnom distenzijom, povraćanjem i nemogućnošću prolaska mekonija. Neka novorođenčad ima intestinalnu perforaciju, sa znakovima peritonitisa i šoka. Novorođenčad s mekonijskim začepljenjem imaju odgođeno prolaženje mekonija. Mogu imati slične znakove opstrukcije ili vrlo blage i prolazne simptome koji prođu nezapaženo. Stariji pacijenti mogu imati epizode konstipacije ili razviti rekurentne i ponekad kronične epizode parcijalne ili kompletne opstrukcije tankog ili debelog crijeva. Simptomi uključuju grčevitu abdominalnu bol, promjene uzorka defekacije, smanjen apetit i ponekad povraćanje. U novorođenčadi bez mekonijskog ileusa, početak bolesti može najaviti odgađanje u vraćanju težine pri rođenju ili neadekvatni dobitak na težini u 4. do 6. tjednu od rođenja. Povremeno, pothranjena novorođenčad prezentira se generaliziranim edemom sekundarno malapsorpciji proteina. Insuficijencija gušterače obično je klinički očita rano u životu i može biti progresivna. Manifestacije uključuju česti prolazak voluminozne, smrdljive, masne stolice te usporeni rast sa smanjenim subkutanim tkivom i mišićnom masom unatoč normalnom apetitu. Kliničke manifestacije mogu se javiti sekundarno deficijenciji u masti topljivih vitamina. Rektalni prolaps javlja se u 20% neliječene djece. Gastroezofagealni refluks je relativno čest među starijom djecom i kod odraslih. Pretjerano znojenje u toplom vrmenu ili s vrućicom može voditi do epizoda hiponatrijemične / hipokloremične dehidracije i zatajenja cirkulacije. U suhim klimama, novorođenčad se može prezentirati kroničnom metaboličkom alkalozom. Formacija kristala soli i slani okus na koži jako upućuju na cističnu fibrozu. Dijagnosticiranje Univerzalni skrining novorođenčadi za cističnu fibrozu ne provodi se sustavno u Hrvatskoj. Unatoč napretku u genetičkom testiranju, test prisutnosti klora u znoju ostaje standard za potvrđivanje dijagnoze cistične fibroze, zbog svoje senzitivnosti, specifičnosti, jednostavnosti i dostupnosti. Pri testu znojenja lokalizirano se znojenje stimulira pilokarpinom, mjeri se količina znoja, te koncentracija Cl iona. Rezultati su validni nakon 48 sati života, no može biti teško skupiti adekvatnu količinu znoja (više od 75 mg na filter papiru) prije 3. tjedna života. Lažno negativni rezultati su rijetki no mogu se javiti u prisutnosti edema i hipoproteinemije ili neadekvatne količine znoja. Lažno pozitivni rezultati se obično javljaju zbog tehničke pogreške. Iako se koncentracija Cl iona u znoju povećava lagano s dobi, test znoja je validan u svakoj životnoj dobi. Pozitivni rezultat valja potvrditi drugim testom znoja ili identifikacijom genetičke mutacije. Mali dio pacijenata ima blagi ili parcijalni CF fenotip i vrijednosti Cl u znoju kod njih su stalno u srednjem ili čak normalnom rasponu. Osim toga, postoje pacijenti koji imaju manifestacije CF samo na jednom organu - pankreatitis, kronični sinusitis ili kongenitalnu bilateralnu odsutnost vas deferens koja može biti rezultat djelomične disfunkcije CFTR proteina. U nekih od ovih pacijenata dijagnoza CF-a se može potvrditi identifikacijom dvaju uzročnih CF mutacija - jednoj u svakom od CFTR gena. Funkciju gušterače valja procijeniti u vrijeme dijagnoze, obično mjerenjem 72-satnog izlučivanja masti u stolici ili koncentracijom elastaze u stolici. Test elastaze je validan čak i u prisutnosti egzogenih pankreatičnih enzima. U novorođenčadi koja inicijalno imaju suficijentnu gušteraču i koja imaju dvije “teške” mutacije valja serijski mjeriti funkciju gušterače kako bi se uočila progresija njene insuficijencije. Cistična fibroza - CT nalazPrsni RTG se radi u vrijeme egzacerbacija plućne bolesti i rutinski svakih jednu do dvije godine. CT može pomoći u preciznijoj procjeni oštećenja pluća. Oboje, i RTG i CT, mogu pokazati hiperinflaciju i zadebljanje bronhalnog zida kao najraniji nalaz. Kasnije promjene uključuju područja infiltrata, atelektaze i hilarnu adenopatiju. S napredovanjem bolesti javljaju se segmentalne ili lobarne atelektaze, stvaranje cista, bronhiektazije te hipertrofija pulmonarne arterije i desnog ventrikula. Karakteristično je “grananje”, prstoliki opaciteti koji predstavljaju mukozne čepove proširenih bronha. Plućni funkcijski testovi najbolja su indikacija kliničkog statusa i valja ih raditi rutinski četiri puta godišnje, te svakako u vrmenu egzacerbacija bolesti. Oni upućuju na hipoksemiju, redukciju forsiranog vitalnog kapaciteta (FVC), forsiranog ekspiratornog volumena u jednoj sekundi (FEV1), forsiranog ekspiratornog toka između 25% i 75% ekspiriranog volumena (FEF25-75) i FEV1/FVC omjera; povećava se rezidualni volumen i omjer rezidualnog volumena u odnosu na ukupni kapacitet pluća. Pedeset posto pacijenata ima reverzibilnu opstrukciju dišnih puteva na što upućuje poboljšanje funkcije pluća nakon primjene aerosolnih bronhodilatora. Praćenje orofaringealne ili sputumske kulture valja napraviti 4 puta godišnje, osobito u pacijenata kod kojih još nije nastupila P.aeruginosa kolonizacija. Skrining novorođenčadi se ne radi rutinski u Hrvatskoj. Skrining se temelji na otkrivanju povišene koncentracije imunoreaktivnog tripsinogena (IRT) u krvi. Nakon otkrivanja povišene razine IRT-a, može se napraviti drugi IRT test - ako je i on povišen, slijedi test znoja. U drugom slučaju nakon prvog pozitivnog IRT testa može slijediti testiranje na CFTR mutacije - ako su 1 ili 2 mutacije identificirane, radi se test znoja. Obje strategije imaju senzitivnost od 90 do 95%. Prognoza Tijek bolesti uvelike je određen stupnjem zahvaćenosti pluća bolešću. Detereoracija je neizbježna i vodi do onesposobljenosti i eventualne smrti, obično kombinacijom respiratornog zatajenja i cor pulmonale. Prognoza se poboljšala, uglavnom zbog agresivnog liječenja prije početka ireverzibilnih plućnih promjena. Srednje preživljenje u zapadnim zemljama je 41 godina. Dugoročno preživljenje je značajno bolje u pacijenata bez insuficijencije pankreasa. Na ishod također utječe profil CFTR mutacija, modifikacijski geni, mikrobiologija dišnih puteva, temperatura ambijenta, izlaganje onečišćivačima zraka (uključujući pušenje), pridržavanje terapije te socioekonomski status. Najbolji prediktor preživljenja je FEV1 (prilagođen za dob i spol). Liječenje Liječenje plućnih problema temelji se na sprečavanju opstrukcije dišnih puteva i profilaksi protiv plućnih infekcija (ili kontroli plućnih infekcija). Profilaksa protiv plućnih infekcija temelji se na održavanju imunosti na hripavac, haemophilus influenzae, varicelle, Streptococcus pneumoniae, ospica i godišnje cijepljenje protiv gripe. U pacijenata koji su izloženi influenci može se preventivno upotrijebiti inhibitor neuraminidaze. Čišćenje dišnih puteva koje se sastoji od posturalne drenaže, perkusije, vibracija i potpomognutog kašljanja preporučuju se u vrijeme dijagnoze i valja ih raditi redovito. Preporučuje se i redovito aerobno vježbanje koje može pomoći čišćenju dišnih puteva. Pacijentima koji imaju reverzibilnu opstrukciju dišnih puteva mogu se dati aerosolni bronhodilatori (kortikosteroidi nisu učinkoviti). Oralni kortikosteroidi mogu se dati djeci s dugotrajnijim bronhiolitisom i pacijentima s refraktornim bronhospazmom, alergijskom bronhopulmonarnom aspergiljozom te upalnim komplikacijama (npr. artritis, vaskulitis). Dugotrajna uporaba kortikostroida (svaki drugi dan) može usporiti smanjenje plućne funkcije, no ne preporučuje se zbog komplikacija vezanih uz kortikosteroide. Pacijenti koji primaju kortikosteroide moraju se nadzirati zbog potencijalnog diabetesa ili zaostanka u rastu. Za ibuprofen je dokazano da usporava brzinu smanjenja plućne funkcije (osobito u djece od 5 do 13 godina) kada se daje tijekom sedam godina u dozi dovoljnoj da postigne plazmatsku koncentraciju od 50 do 100 μg/mL. Postoji i ivacaftor, lijek koji potencira CFTR ionske kanale. Drugi lijekovi koji mogu korigirati defektivne CFTR ili potencirati njihovu funkciju se proučavaju. Za blage plućne egzacerbacije bolesti, valja dati kratki tretman antibioticima, utemeljen na rezultatima kulture i osjetljivosti. Za blage do teške plućne egzacerbacije, osobito u pacijenata koloniziranih s P.aeruginosa, savjetuje se intravenska antibiotska terapija. Takvi pacijenti često trebaju bolničko liječenje. U pacijenata s kroničnom kolonizacijom P.aeruginosa, antibiotici davani putem aerosola poboljšavaju kliničke parametre i moguće smanjuju bakterijski teret u dišnim putevima. Eradikacija kronične Pseudomonas kolonizacije obično nije moguća. Ipak, pokazano je da rana antibiotska terapija, u vrijeme kada su dišni putevi inicijalno zahvaćeni nemukoidnim sojevima P.aeruginosa, može biti učinkovita u eradiciranju organizma na neko vrijeme. Neonatalna intestinalna opstrukcija ponekad se može olakšati klistirom koji sadrži hiperosmolarni ili izoosmolarni kontrastni materijal - inače može biti potrebna kirurška enterostomija kako bi se istjero viskozni mekonij iz intestinalnog lumena. Nakon neonatalnog perioda, epizode parcijalne intestinalne opstrukcije mogu se liječiti također hiperosmolarnim izoosmolarnim konstrastnim materijalom putem klistira, ili oralnom primjenom otopine za intestinalnu lavažu. Omekšivači stolice poput natrij sulfosukcinata ili laktuloze mogu pomoći spriječiti takve epizode. Pacijentima s insuficijencijom gušterače valja davati nadomjesnu terapiju enzima gušterače uz svako jelo. U prehrani pacijenata s cističnom fibrozom mora biti uključeno dovoljno kalorija i proteina da se omogući normalan rast i razvoj. Kalorijski iznos obično mora biti 30 do 50% veći od preporuka za opću populaciju. Dijeta također treba uključivati normalno do visoko uzimanje masti, u vodi topljive multivitaminske suplemente u dvostrukoj dozi od preporučene dnevne doze, suplementaciju soli tijekom djetinjstva i perioda termalnog stresa i povećanog znojenja. Djeca koja primaju antibiotike širokog spektra i pacijenti s jetrenom bolesti trebali bi uzimati dodatni vitamin K. Dijabetes povezan s cističnom fibrozom uzrokovan je insuficijencijom inzulina i dijeli obilježja i tipa 1 i tipa 2 dijabetesa. Inzulin je jedino preporučeno liječenje. Pacijente sa simptomatičnim zatajenjem desnog srca valja liječiti diureticima, ograničavanjem unosa soli i kisikom. Rekombinantni ljudski hormon rasta može unaprijediti plućnu funkciju, povećati visinu i sadržaj minerala u kostima, te smanjiti učestalost hospitalizacija. Obično se ne koristi zbog visoke cijene i nezgodne primjene. Operativni zahvati indicirani su za lokalizirane bronhiektazije ili atelektaze koje se ne mogu učinkovito liječiti lijekovima, nazalne polipe, kronični sinusitis, krvarenje iz varikoziteta jednjaka sekundarno portalnoj hipertenziji, bolesti žučnog mjehura i intestinalnu opstrukciju zbog volvulusa ili intrasuscepcije. Transplantacija jetre uspješno se obavljala u pacijenata s krajnjim stadijem jetrene bolesti. Bilateralna transplantacija pluća napravljena je uspješno u pacijenata s naprednom plućnom bolesti, kao i lobarna transplantacija jetre, kao i kombinirana transplantacija pluća i jetre u pacijenata u zadnjem stadiju jetrene i plućne bolesti. Bilateralna transplantacija pluća za teške plućne bolesti postaje lagano rutinski zahvat, s većim uspjehom i poboljšanim tehnikama. Oko 60% ljudi preživi 5 godina nakon transplantacije obaju plućnih krila, uz poboljšanje stanja.
  16. Sjögrenov sindrom

    Sjögrenov sindrom (ICD-10: M35.0) je relativno čest autoimunosni sustavni upalni poremećaj nepoznatog uzroka obilježen suhoćom usta, očiju i drugih sluznica zbog limfocitne infiltracije egzokrinih žlijezda i posljedičnom njihovom disfunkcijom. Sjögrenov sindrom klasificira se kao primarni ili sekundarni. Primarni Sjögrenov sindrom javlja se samostalno, a sekundarni Sjögrenov sindrom javlja se s drugim autoimunosnim bolestima, odnosno, u oko 30% pacijenata s autoimunosnim bolestima poput reumatoidnog artritisa, sustavnog eritemskog lupusa, sistemne skleroze, miješane bolesti vezivnog tkiva, Hashimotoovim tireoiditisom, primarnom bilijarnom cirozom ili kroničnim autoimunosnim hepatitisom. Prema dostupnim podacima, Sjögrenov sindrom je drugi najčešći reumatološki poremećaj, iza sustavnog eritemskog lupusa. Zahvaća 0.1-4 % populacije. Omjer zahvaćenosti žena i muškaraca je 9:1. Može zahvatiti ljude bilo koje dobne skupine, no najčešći je u starijih ljudi, s početkom bolesti tipično u četvrtom ili petom desetljeću života. Patogeneza Etiologija Sjögrenova sindroma nije u potpunosti poznata. Prisutnost aktiviranih epitelnih stanica žlijezda slinovnica koje izražavaju razred II MHC molekula te identifikacija nasljednih markera podložnosti upućuju na to da okolišni ili endogeni antigeni pokreću samopojačavajući upalni odgovor u podložnih pojedinaca. Učestalost HLA-DR52 u pacijenata s primarnim Sjögrenovim sindromom procjenuje se na gotovo 90%, no također je znatno učestalost povećana u osoba sa sekundarnim Sjögrenovim sindromom pri reumatoidnom artritisu ili sistemskom eritemskom lupusu. Genetička povezanost pri Sjögrenovu sindromu varira među etničkim grupama - tako je u bijelaca bolest najčešće povezana s HLA-DR3, HLA-DQ2 i HLA-B8. Virusi su najvjerojatniji kandidati ako okolišni okidači, iako ni jedan virus sa sigurnošću nije dokazan kao pokretaš. Vjerojatni kandidati su Epstein-Barrin virus (EBV), HTLV-1, HHV-6, HIV, hepatitis C i citomegalovirus. Sindromi slični Sjögrenovu ponekad se viđaju u pacijenata inficiranih HIV-om, HTLV-1 i hepatitisom C. Viralna infekcija (ili neki drugi faktori) mogu uzrokovati oštećenje ili smrt stanice, što izlaže antigene receptorima na dendritičkim ili epitelnim stanicama. Po prepoznavanju antigena te se stanice aktiviraju i počinju proizvoditi citokine, kemokine i adhezijske molekule. Dolazi do privlačenja limfocita T i B u žlijezdu. Antigeni koji se eksprimiraju su i Ro (SSA) i La (SSB). Dendritičke stanice potaknute imunosnim kompleksima koji tvore SSA i anti-SSA (i drugi imunosni kompleksi) mogu dalje poticati aktivaciju urođenog i stečenog imunosnog sustava. U zahvaćenoj salivarnoj ili lakrimalnoj žlijezdi limfociti se prvo nakupljaju periduktalno. To su prvenstveno CD4 T limfociti (75%) i memorijske stanice, s 10% limfocita B i plazma stanica koje luče imunoglobuline. Iako se pojedini režnjići žlijezde mogu uništiti, biopsija pokazuje da pacijenti sa Sjögrenovim sindromom tipično zadržavaju 40-50% zdrave strukture žlijezda. To upućuje na to da možda uništenje tkiva suznih i žlijezda slinovnica nije u potpunosti odgovorno za simptome Sjögrenova sindroma. Studije vele da bolest ima i neuroendokrinu komponentu, gdje proupalni citokini mogu smanjiti otpuštanje acetilkolina, ali i antitijela na acetilkolinske receptore mogu ometati neuralnu stimulaciju sekrecije iz žlijezde. Sve ove strukturne i funkcionalne prmjene u žlijezdama slinovnicama i suznim žlijezdama uzrokuju smanjenje lučenja tekućine (keratoconjunctivitis sicca ili sika sindrom). U oku je posljedica hiperosmolarnost suza koja je sama proupalni stimulus, što rezultira upalnom kaskadom na očnoj površini s dokazima imnosne aktivacije konjunktivalnog epitela i lokalne proizvodnje citokina i metaloproteinaza. To dalje potiče eroziju epitela i nepravilnost površine. Simptomi i znakovi Početak bolesti je spor. Prvi simptomi Sjögrenova sindroma mogu se lako propustiti ili pogrešno interpretirati, stoga se dijagnoza može odgoditi i po nekoliko godina. Kseroftalmija (suhe oči) i kserostomija (suha usta) su glavni klinički znakovi u odraslih osoba. Propuštanje dijagnoze ponekad stoga ne čudi, pošto trećina starijih osoba imaju sika simptome, vjerojatno kao dio normalnog procesa starenja, odnosno, normalne atrofije i fibroze koje sa starošću dolaze. Uz to, neki lijekovi mogu uzrokovati sika simptome, npr. antidepresivi, antikolinergici, beta blokatori, diuretici i antihistaminici. Pacijenti s kseroftalmijom žale se na crvenilo, svrbež i bol. Najčešća je pritužba ipak osjećaj da imaju pijesak u očima. Simptomi se tipično pogoršavaju tijekom dana, vjerojatno zbog većeg isparavanja. Kserostomija rezultira težim žvakanjem i gutanjem, sekundarnim Candida infekcijama, većom incidencijom karijesa i peridontalnih bolesti te kamencima u žlijezdanim duktusima. Suhoća se može također razviti na koži i sluznicama nosa, grla, larinksa, bronha, vulve i vagine. Suhoća respiratornog trakta može uzrokovati kašalj. Mnogo rjeđe razvijaju dispneju zbog intersticijske plućne bolesti koja je tipično blaga. Parotidne žlijezde povećaju se u oko trećine pacijenata i obično su čvrste, glatke i blago bolne. Povećanje može biti asimetrično. Kronično povećanje žlijezda slinovnica rijetko je bolno osim ako ne postoji opstrukcija ili infekcija. Nedostatak sline može voditi do nepotpunog otklanjanja želučane kiseline, što može pak rezultirati gastroezofagealnim refluksom i ezofagitisom. Akuti ili kronični pankreatitis su također rijetke manifestacije. Pri tumačenju visokih amilaza ipak treba biti oprezan, pošto povišene razine amilaze mogu potjecati i iz parotidne žlijezde. Rijetko se mogu javiti i perikarditis i plućna hipertenzija. Ortostatski simptomi povezani s disfunkcijom autonomne kontrole krvnog tlaka i frekvencije srca povezani su s povećanom težinom bolesti. Simptomi u središnjem živčanom sustavu, po različitim studijama, javljaju se u 8-40% slučajeva, a manifestacije su mijelopatija, optička neuropatija, napadi, kognitivna disfunkcija i encefalopatija. U do 55% pacijenata može se otkriti senzorička, motorička ili senzomotorička periferna neuropatija, često supklinička. Rezultat je vaskulitisa, koji također može uzrokovati osipe (uključujući purpuru) i rijetko glomerulonefritis. Nefrokalcinoza, renalna tubularna acidoza, osteomalacija, nefrogeni dijabetes insipidus i hipokalijemija mogu se javiti sekundarno tubularnom oštećenju uzrokovanom intersticijskom nefritisu, najčešćem obliku renalnog zahvaćanja pri Sjogrenovu sindromu. Zglobne manifestacije pri Sjögrenovu sindromu obično su neerozivne i nedeformirajuće. Artralgije se javljaju u oko 50% pacijenata, a artritis slične distribucije reumatoidnom artritisu u trećine pacijenata, no nije erozivan. Reynaudov fenomen javlja se u oko 20% slučajeva. Mogu se javiti generalizirana limfadenopatija, pseudolimfom, maligni limfom ili Waldenstromova makroglobulinemija. Postoji 40 puta veća šansa razvoja ne-Hodgkinova limfoma, gdje je MALT limfom najčešći. Dijagnoza U dijagnostici je korisna klinička slika (simptomi na očima, ustima), testiranje lakrimalnih i salivarnih žlijezda, autoantitijela i ponekad biopsija žlijezda slinovnica. Na Sjogrenov sindrom valja sumnjati u ljudi sa suhim očima i ustima, povećanim žlijezdama slinovnicama, perifernom neuropatijom, purpurom ili neobjašnjenom renalnom tubularnom acidozom. Klasifikacijski kriteriji Sjogrenova sindroma (American-European Consensus Sjögren’s Classification Criteria) I. Očni simptomi (bar jedan) Suhe oči >3 mjeseca? Osjećaj prisutnosti stranog tijela u očima? Uporaba umjetnih suza >3x dnevno? II. Oralni simptomi (bar jedan) Suha usta >3 mjeseca? Rekurentno ili stalno otečene žlijezde slinovnice? Treba tekućinu za gutanje suhe hrane? III. Očni znakovi (bar jedan) Schirmerov test, (bez anestezije) ≤5 mm/5 minuta Pozitivno vitalno bojenje (van Bijsterveld ≥4) IV. Histopatologija Biopsija koja pokazuje fokalni limfocitni sijaloadenitis (fokus skor ≥1 per 4 mm2) V. Oralni znakovi (bar jedan) Nestimulirani protok sline (≤1.5 mL u 15 minuta) Abnormalna parotidna sijalografija Abnormalna scintigrafija žlijezda slinovnica VI. Autoantitijela (bar jedan) Anti-SSA (Ro) ili Anti-SSB (La) Za dijagnozu primarnog Sjogrenova sindroma potrebno je:Bilo koja 4 od 6 kriterija, mora uključiti ili kriterij IV (histopatologiju) ili kriterij VI (autoantitijela) Bilo koja 3 od 4 objektivna kriterija (III, IV, V, VI) Za dijagnozu sekundarnog Sjogrenova sindroma potrebno je: U pacijenata s drugom dobro definiranom bolesti vezivnog tkiva, prisutnost jednog simptoma (I ili II) plus 2 od 3 objektivna kriterija (III, IV i V). Ekskluzijski kriteriji su: prethodno radijacijsko liječenje u području glave i vrata, infekcija hepatitisom C, AIDS, preegzistirajući limfom, sarkoidoza, reakcija presatka protiv primatelja (GVHD), trenutna uporaba antikolinergičkih lijekova. Schirmerov testSchirmerov test mjeri količinu suza izlučenih 5 minuta nakon iritacije na filterski papir smješten ispod svakog donjeg kapka. Mlada osoba normalno navlaži 15 mm svakog filter papira. Većina ljudi sa Sjogrenovim sindromom navlaži manje od 5 mm, iako je oko 15% testova lažno pozitivno i oko 15% lažno negativno. Očno bojenje kapima rose bengala ili lizamin zeleno otopine visoko je specifično. Rose bengal je anilinska boja koja boji epitelne površine sa smanjenim izražajem mucina ili s izloženim epitelnim membranama. Zahvaćenost žlijezda slinovnica može se potvrditi abnormalno niskom proizvodnjom sline (≤ 1.5 mL/15 min) mjereno protokom sline ili sijalografijom, iako se ti testovi koriste izuzetno rijetko. Autoantitijela (serološki kriteriji) imaju ograničenu osjetljivost i specifičnost. To su već spomenuta SSA i SSB (anti-Ro i anti-La) protutijela, antinuklearna antitijela ili povišena razina antitijela protiv gama globulina. Reumatoidni faktor prisutan je u više od 70% pacijenata. Sedimentacija eritrocita povišena je u oko 70% pacijenata, trećina ima anemiju, a četvrtina leukopeniju. Histopatologija uključuje biopsiju manjih žlijezda slinovnica u bukalnoj sluznici. Biopsija je obično rezervirana za pacijente kod kojih se dijagnoza ne može postaviti testiranjem autoantitijela ili kada je zahvaćen veći organ. Liječenje Ne postoji lijek koji liječi Sjogrenov sindrom - liječenje bolesti je zapravo simptomatsko. U sekundarnom Sjogrenovu sindromu, liječenje se temelji na liječenju prateće bolesti i njenih kliničkih obilježja. Sjogrenov sindrom i povezani lupus poboljšavaju se više nego primarni Sjogren. U početku suha usta i oči valja zbrinjavati topičkom terapijom. Treba izbjegavati lijekove koji smanjuju sekreciju sline (npr. antihistaminike, antidepresive, druge antikolinergike). Bitna je uredna oralna higijena. Pilokarpin može stimulirati proizvodnju sline, no treba ga izbjegavati u pacijenata s bronhospazmom i glaukomom uskog kuta. Agresivno liječenje obično je rezervirano za pacijente s povezanim bolestima (npr. vaskulitis ili zahvaćanje unutrašnjih organa). Kortikosteroidi (prednizon), ciklofosfamid ili rituksimab mogu biti potrebni u teškom obliku bolesti, no i to ima svoje rizike. Prognoza Sjögrenov sindrom općenito ima dobru prognozu. U pacijenata sa sekundarnim oblikom, prognoza je više vezana uz povezani poremećaj (SLE, limfom). Stoga je veća stopa smrtnosti prvenstvno povezana s poremećajem vezanim uz Sjögrenov sindrom, npr. lupus, reumatoidni artritis, primarnu bilijarnu cirozu. Pacijenti s primarnim Sjögrenovim sindromom koji ne razviju limfoproliferativne poremećaje imaju normalnu očekivanu životnu dob. Djeca koju rađaju majke pozitivne na protutijela na SSA/Ro antigen imaju povećani rizik neonatalnog lupusa i kongenitalnog srčanog bloka.
  17. Sustavni eritemski lupus

    Sustavni eritemski lupus (SLE, ICD-10: L93) je kronična, multisustavna upalna bolest autoimunosne etiologije koja se javlja uglavnom u mladih žena. Česte manifestacije mogu uključivati artralgije i artritis, malarne i druge osipe, pleuritis i perikarditis, zahvaćanje bubrega i središnjeg živčanog sustava te hematološke citopenije. Dijagnoza zahtijeva kliničke i serološke kriterije. Liječenje težeg oblika bolesti zahtijeva kortikosteroide, često hidroksiklorokin, te ponekad imunosupresive. 70-90% slučajeva javlja se u žena (obično reproduktivne dobi), no može zahvatiti pacijente bilo koje dobi, uključujući novorođenčad. Prevalencija varira od 1:250 u afroameričkih žena do prevalencije od 1:1000 do 1:10 000 u drugim populacijama. Povećana svijest o blagim oblicima rezultirala je povećanjem prijavljenih slučajeva diljem svijeta. U nekim zemljama se prevalencija SLE približila onoj reumatoidnog artritisa. SLE može pokrenuti trenutno nepoznati okolišni okidač koji uzrokuje autoimunosnu reakciju u genetički predisponiranih osoba. Neki lijekovi (npr. hidralazin, prokainamid, izonijazid) uzrokuju reverzibilni lupusu sličan sindrom. Pretpostavlja se da postoji nekoliko predisponirajućih faktora:nasljeđivanje - veća je koincidencija u monozigotnih blizanaca (do 25%) nego u dizigotnih blizanaca (3%). Srodnici u prvom koljenu imaju 3%-tnu šansu razviti bolest, no oko 20% ima antitijela. osam različitih kromosomskih prodručja identificirano je kao geni povezani s razvojem lupusa. Uključuju neke HLA gene, osobito A1, BB i DR3. Homozigotna deficijencija gena za komplemente C1q, C2 i C4 nosi visoki rizik razvoja lupusa. status spolnih hormona - premenopauzalne žene su najčešće zahvaćene, a uz to, SLE se najčešće vidi u muškaraca s Klinefelterovim sindromom. Liječenje hormonskom nadomjesnom terapijom povećava rizik egzacerbacije lupusa. kako je već spomenuto, lijekovi popus hidralazina, izonijazida, prokainamida i penicilamina mogu inducirati oblik lupusa koji je obično blag, odnosno, nisu zahvaćeni bubrezi i središnji živčani sustav. ultraljubičasto zračenje može pokrenuti relaps SLE, osobito kožnih oblika. Izlaganje Epstein-Barrovu virusu (trebao bi zapravo biti Epstein-Barrin virus, Barr je bila žena) predloženo je kao okidač SLE-a. Patogeneza Kada stanice u tijelu normalno umiru apoptozom, stanični ostaci normalno se pojavljuju na površini umiruće stanice kao antigeni. Ti antigeni uključuju stanične sastavnice (npr. DNA i histone) koje su normalno skrivene od imunosnog sustava. U pacijenata s lupusom otklanjanje ovih antigena fagocitima nije učinkovito, tako da se ti antigeni odnose u limfoidno tkivo gdje ih uzimaju stanice koje prezentiraju antigene. Autoantigeni zatim mogu biti prezentirani T stanicama koje stimuliraju B stanice na proizvodnju autoantitijela usmjerenih protiv ovih antigena. Dokazano je da su u nekih pacijenata ova autoantitijela prisutna u pohranjenim uzorcima krvi uzetim godinama prije nego je pacijent razvio klinička obilježja lupusa. Sveukupno, kombinacija dostupnosti autoantigena i neuspjeh imunosnog sustava u inaktivaciji B stanica i T stanica koje prepoznaju ove autoantigene (slom tolerancije) vodi do sljedećih imunoloških posljedica:razvoj autoantitijela koja ili tvore cirkulirajuće imunokomplekse ili depozite vežući se direktno na tkiva, to vodi do aktivacije komplementa i utoka neutrofila koji uzrokuju upalu u ta tkiva, abnormalna proizvodnja citokina - povećane serumske razine IL-10 i alfa interferona osobito su blisko povezani s visokom aktivnosti upale u lupusu. Lupus kože i bubrega karakteriziran je odlaganjem komplementa i IgG antitijela te utokom neutrofila i limfocita. Biopsije drugih tkiva rjeđe se izvode, no mogu pokazati vaskulitis koji zahvaća kapilare, arteriole i venule. Sinovija zglobova može biti edematozna i može sadržavati imunosne komplekse. U upalnim infiltratima vide se hematoksilinska tjelešca (okrugli plavi depoziti koji se boje hematoksilinom) i vjeruje se da su rezultat interakcije antinuklearnih antitijela i stanične jezgre. Simptomi i znakovi Manifestacije bolesti su jako varijabilne. SLE se može razviti naglo s vrućicom (koja je česta tijekom egzacerbacija) ili postupno tijekom mjeseci ili godina s epizodama artralgije i malaksalosti. Malaksalost i umor ne koreliraju s aktivnosti bolesti ili težinom komplikacija koje zahvaćaju organe. Prvi znakovi mogu biti i vaskularne glavobolje, epilepsija ili psihoze. Zglobne manifestacije Zahvaćanje zglobova najčešće je kliničko obilježje, javlja se u više od 90% slučajeva i može godinama prethoditi drugim manifestacijama. Pacijenti se obično prezentiraju simptomima koji sliče reumatoidnom artritisu, sa simetričnom artralgijom malih zglobova. Zglobovi su bolni, ali su klinički karakteristično normalni, iako ponekad postoji lagano oticanje mekog tkiva oko zgloba. Deformiteti zbog kontraktura zglobnih kapsula i tetiva su rijetki, kao i koštane erozije. Ipak, pri dugotrajnoj bolesti mogu se razviti deformiteti s koštanim erozijama (npr. ulnarna devijacija prstiju ili deformiteti prstiju bez koštanih erozija - Jaccoudova artropatija; pogledaj više pod reumatoidni artritis). Aseptična nekroza koja zahvaća kuk ili koljeno također je rijetka komplikacija ili bolesti ili liječenja kortikosteroidima. Mijalgija je prisutna u do 50% pacijenata, ali pravi miozitis vidi se samo u manje od 5% njih. Ako je miozitis izražen, možda pacijent ima i sindrom preklapanja s drugim autoimunosnim reumatskim bolestima, npr. polimiozitisom (overlap syndrome). Koža Koža je zahvaćena u 85% slučajeva. Karakterističan je malarni eritem oblika poput leptira (ravan ili uzdignut) koji općenito štedi nazolabijalne nabore. Odsutnost papula i pustula pomaže razlikovanju od rosaceae. Razne druge eritematozne, čvrste, makulopapularne lezije mogu se javiti drugdje, uključujući Suncu izložena područja lica i vrata, gornjeg dijela prsa i laktove. Neožiljkasti plakovi ili lezije karakterizirani roskastom do ljubičastom bojom u fotodistribuciji nazivaju se lupus erythematosus tumidus. Fotosenzitivnost se javlja u 40-50% slučajeva, osobito u pacijenata pozitivnih na anti-Ro protutijela). Duže izlaganje Sunčevoj svjetlosti stoga može voditi do egzacerbacije bolesti. Ulceracije kože su rijetke, iako se mogu javiti rekurntne ulceracije na sluznicama, osobito središnjem dijelu tvrdog nepca blizu mjesta spajanja tvrdog i mekog nepca, bukalnoj i sluznici desni te anteriornom nazalnom septumu (nekada se to naziva mukoznim lupusom) - ne valja to zamijeniti s toksičnom epidermalnom nekrolizom. Vide se još livedo reticularis, palmarni i plantarni osipi, pigmentacije i alopecija. Ožiljkasta alopecija može voditi do ireverzibilnih područja bez kose koje ženama osobito smetaju. Panikulitis može uzrokovati supkutane nodularne lezije (ponekad nazivane lupus panniculitis ili profundus). Vaskularne kožne lezije mogu uzrokovati infarkte ležišta noktiju, urtikariju i palpabilnu purpuru. Petehije se mogu razviti sekundarno trombocitopeniji. Reynaudov fenomen je čest i može godinama prethoditi razvoju drugih kliničkih problema. Kardiopulmonalne manifestacije Do 50% pacijenata imat će zahvaćenost pluća tijekom bolesti. Rekurentni pleuritis sa ili bez pleuralnih efuzija (eksudat) najčešće su manifestacije, često bilateralne. Pneumonitis i atelektaze se mogu vidjeti, a povremeno i teško difuzno alveolarno krvarenje zbog vaskulitisa za koje je prognoza prije bila loša, ali sada se popravlja zbog ranije i agresivnije reakcije. Druge komplikacije uključuju plućne embole, plućnu hipertenziju i “shrinking lung syndrome” - restriktivnu plućnu bolest u kojoj se gubi volumen pluća i dolazi do podizanja hemidijafragme. Poremećaj je slabo istražen, no vjeruje se da ima neuromuskularnu osnovu. Plućna fibroza je češća u overlap sindromima. Srce je zahvećeno u 25% slučajeva. Javlja se perikarditis s malim perikardijalnim efuzijama koje se otkrivaju ehokardiografijom. Ponekad se javlja i blagi miokarditis koji može voditi u aritmije. Rijetko su prisutne lezije aortalnog zalistka i kardiomiopatija. Neinfektivni endokarditis koji zahvaća mitralni zalistak (Libman-Sacksov endokarditis) vrlo je rijedak. Mogu se javiti Reynaudov fenomen, vaskulitis, arterijske i venske tromboze, osobito u svezi s antifosfolipidnim sindromom o kojem će riječi biti malo niže u tekstu. Povećana je učestalost ishemijske bolesti srca i moždanih udara u pacijenata s lupusom. To se djelomično događa zbog promijenjenih razina učestalih rizičnih faktora poput hipertenzije i lipida, no i zbog prisutnosti kronične upale tijekom mnogo godina koje također mogu igrati ulogu. Nije ipak poznato smanjuje li intenzivno liječenje kardiovaskularnh rizičnih faktora SLE-u smanjenju rizika razvoja koronarne bolesti ili moždanog udara. Beneficije statinske terapije u odsutnosti značajne hiperkolestorelemije tek treba dokazati. Bubrezi Klasifikacija lupusnog nefritisa:Razred I - minimalni mezangijski lupusni nefritis, s imunosnim depozitima no normalnom slikom pod svjetlosnim mikroskopom. Asimptomatičan. Razred II - Mezangijski proliferativni lupusni nefritis s mezangijskom hipercelularnosti i proširenjem matriksa. Klinički blaga bubrežna bolest. Razred III - Fokalni lupusni nefritis (zahvaćeno manje od 50% glomerula) s podpodjelom na aktivne ili kronične lezije. Vide se subepitelni depoziti. Klinički postoji hematurija i proteinurija. 10-20% svih lupusnih nefritisa. Razred IV - difuzni lupusni nefritis (zahvaćeno više od 50% glomerula) klasificiran prisutnošću segmentalnih i globalnih lezija kao i aktivnih i kroničnih lezija. Prisutni su subendotelni depoziti. Klinički postoji progresija u nefrotički sindrom, hipertenzija i bubrežna insuficijencija. Najčešći i najteži oblik lupusnog nefritisa. Razred V - Membranozni lupusni nefritis zahvaća 10-20% pacijenata. Može se javiti u kombinaciji s III ili IV. Dobra prognoza. Razred VI - Napredni sklerozirajući lupusni nefritis (više od 90% globalno skleroziranih glomerula bez rezidualne aktivnosti). Predstavlja napredni stadij gore navedenih razreda, kao i cijeljenje. Imunosupresivna terapija vjerojatno neće pomoći. Progresivno zatajenje bubrega. Post mortem podaci upućuju na to da su histološke promjene bubrega vrlo česte, no klinički se javljaju samo u približno 30% slučajeva, stoga svi pacijenti trebaju imati redovne pretrage urina za krv i proteine. Od te trećine zahvaćenih pacijenata, 25% dosegne zatajenje bubrega unutar 10 godina. Lupusni nefritis se može razviti u bilo kojoj fazi bolesti ili može biti jedina manifestacija SLE-a. Može biti benigan i asimptomatični ili progresivni i fatalan. Lezije variraju u težini od fokalnog, obično benignog glomerulitisa do difuznog, potencijalno fatalnog, membranoproliferativnog glomerulonefritisa. Klasifikacija lupusnog nefritisa prikazana je sa strane. Središnji živčani sustav Zahvaćanje središnjeg živčanog sustava javlja se u oko 60% slučajeva lupusa. Variraju od blage depresije do povremeno teških psihijatrijskih poremećaa. Mogu se vidjeti epilepsija, migrene, cerebelarna ataksija, aseptični meningitis, lezije kranijalnih živaca, cerebrovaskularne bolesti ili polineuropatija. Patogenetski mehanizam moždanog lupusa je složen, lezije mogu nastati zbog vaskulitisa ili odlaganja imunosnih kompleksa, tromboze ili neupalne mikrovaskulopatije. Probavni sustav Ulceracije sluznice usta su česte i mogu biti prvi znak bolesti. Ulceracije su obično bezbolne, osim ako se ne inficiraju sekundarno. Mezenterični vaskulitis može stvoriti upalne lezije koje zahvaćaju tanko crijevo (infarkt ili perforacija). Uz to, ponekad se javlja pankreatitis, vjerojatnije zbog liječenja visokom dozom kortikosteroida ili azatioprina. Hematološke manifestacije Hematološke manifestacije uključuju autoimunosnu hemolitičku anemiju, leukopeniju (obično limfopeniju, s manje od 1500 stanica po mikrolitru), te trombocitopeniju (ponekad po život opasnu autoimunosnu trombocitopeniju). Rekuretne arterijske ili venske tromboze, trombocitopenija i visoka vjerojatnost opstetričkih komplikacija javljaju se u pacijenata s antifosolipidnim protutijelima. Uz to, pacijentice s anti-Ro ili anti-La antitijelima imaju 2%-tnu šansu roditi djecu s neonatalnim lupusnim sindromom koji uključuje osip, hepatitis i fetalni srčani blok. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih kriterija, postojanja citopenija te autoantitijela. Na SLE se treba sumnjati u pacijenata, osobito mlađih žena, s bilo kojim znakovima i simptomima navedenima gore. Valja napomenuti da rani lupus može oponašati druge poremećaje vezivnog tkiva (i druge bolesti nevezivnog tkiva), uključujući reumatoidni artritis ako prevladavaju artritični simptomi. Miješane bolesti vezivnog tkiva mogu oponašati SLE ali mogu imati i obilježja sistemne skleroze, poliartritisa sličnog reumatoidnom artritisu i polimiozitisa. Infekcije također mogu oponašati SLE (npr. bakterijski endokarditis, histoplazmoza) i mogu se razvitu kao rezultat liječenjem uzrokovane imunosupresije. Poremećaji poput sarkoidoze i paraneoplastičnih sindroma također mogu oponašati SLE. Od ovih poremećaja SLE razlikuju laboratorijski testovi. Rutinsko testiranje treba uključiti:antinuklearna antitijela (ANA) i protutijela protiv dvostruke uzvojnice DNA (anti-dsDNA protutijela) kompletnu krvnu sliku urinalizu kemijski profil uključujući jetrene i bubrežne enzime. Većina kliničara oslanja se na dijagnostičke kriterije za lupus koje je postavila američka asocijacija za reumatizam (American Rheumatism Association). Ipak, sada se preferiraju revidirani kriteriji koje je predložio SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics), a u tim kriterijima za postavljanje dijagnoze potrebno je:bar 4 od 17 kriterija, uključujući bar 1 od 11 kliničkih kriterija i 1 od 6 imunoloških kriterija, biopsijom dokazan nefritis kompatibilan s lupusom plus ANA ili anti-dsDNA protutijela. Flourescencijski testovi za ANA-u su najbolji testovi probira za lupus - pozitivni ANA testovi (obično u visokom titru: > 1:80) javljaju se u više od 98% slučajeva. Ipak, pozitivni ANA testovi također se mogu javiti pri reumatoidnom artritisu, drugim bolestima vezivnog tkiva, karcinomima ili čak u općoj populaciji. Udio lažno pozitivnih rezultata je od oko 3% za titrove od 1:320 do oko 30% za titrove od 1:40 među zdravim kontrolama. Lijekovi poput hidralazina, prokainamida i TNF alfa antagonista mogu također stvoriti pozitivne ANA testove kao i sindrom sličan lupusu - tu ANA eventualno postane negativan ako se prekine uzimanje lijeka. Pozitivan ANA test treba uputiti na specifičnije testiranje poput anti-dsDNA protutijela; visoki titri su visokospecifični za lupus no javljaju se samo u 25 do 30% osoba s lupusom. ANA test je vrlo osjetljiv, no nije specifičan za lupus, stoga su i druga antitijela potrebna za uspostavljanje dijagnoze. Uključuju Ro (SSA), La (SSB), Smith (Sm), ribonukleoproteinska (RNP) i dsDNA. Ro je predominanstno citoplazmatski - anti-Ro protutijela povremeno su prisutna u ANA-negativnih SLE pacijenata koji se prezentiraju kroničnim kutanim lupusom. Kao što je već spomenuto, anti-Ro je uzročno protutijelo za neonatalni lupus i kongenitalni srčani blok. Anti-Sm je visokospecifičan za SLE, no poput anti-dsDNA, nije osjetljivo. Anti-RNP javlja se u pacijenata s lupusom, miješanim bolestima vezivnog tkiva, i povremeno drugim sustavnim autoimunosnim bolestima i sistemnoj sklerozi. Učestala je leukopenija (obično limfopenija). Može se javiti i hemolitička anemija. Trombocitopeniju u lupusu može biti teško ili nemoguće razlikovati od idiopatske trombocitopenične purpure osim u pacijenata koji imaju druga obilježja SLE. Lažno pozitivni serološki testovi za sifilis javljaju se u oko 5 do 10% pacijenata s lupusom. Ti testovi mogu biti povezani s lupusnim antikoagulantom i produženim parcijalnim tromboplastinskim vremenom. Abnormalne vrijednosti jednog ili više ovih testova upućuju na prisutnost antifosfolipidnih antitijela (npr. antikardiolipinskih protutijela), koje onda valja mjeriti ELISA-om. Kako je već spomenuto, antifosfolipidna protutijela povezana su s arterijskim i venskim trombozama, trombocitopenijama i, tijekom trudnoće, sa spontanim pobačajima ili kasnom smrti fetusa no mogu biti prisutna i u asimptomatskih pacijenata. Pozitivni izravni Coombsov test u odsutnosti hemolitičke anemije jedan je od kriterija dijagnoze lupusa. Drugi testovi pomažu nadzirati težinu bolesti i određivanju potrebe terapije. Razine komplementa (C3 i C4) često su snižene u aktivnoj bolesti i obično se najniže razine bilježe u pacijenata s aktivnim nefritisom. Sedimentacija eritrocita povišena je često tijekom aktivne bolesti. Razine CRP-a nisu nužno povišene. Probiranje za zahvaćenost bubrega započinje urinalizom. Cilindri crvenih krvnih stanica ili bijelih krvnih stanica upućuju na aktivni nefritis. Urinalizu valja raditi u redovnim intervalima, čak i u pacijenata u remisiji, pošto oštećenje bubrega može biti asimptomatično. Biopsija bubrega indicirana je kada je ekskrecija proteina iznad 500 mg/dnevno ili kada postoji dokaz aktivnog sedimenta urina. Liječenje Radi pojednostavnjivanja terapije uobičajeno je lupus klasificirati kao blagi (npr. vrućica, artritis, perikarditis, glavobolja, osip) ili teški (npr. hemolitička anemija, trombocitopenična purpura, masivno zahvaćanje pleure i perikarda, značajno oštećenje bubrega, akutni vaskulitis ekstremiteta ili gastrointestinalnog trakta, zahvaćanje CNS-a). U oba slučaja, pacijenti svakako trebaju izbjegavati pretjerano izlaganje Sunčevoj svjetlosti, a nužno je i smanjiti kardiovaskularne rizične faktore. Za blagu bolest ne mora biti potrebna terapija uopće. Artralgije se obično kontroliraju nesteroidnim antireumaticima. Antimalarici (npr. hidroklorokvin, koji također smanjuje učestalost egzacerbacija SLE) pomažu osobito ako su izražene manifestacije na koži i zglobovima. S hidroklorokvinom su potrebni česti pregledi očiju zbog rijetke retinalne toksičnosti (1 u 2000). Za težu bolest liječenje uključuje indukcijsku terapiju za kontrolu akutnih teških manifestacija nakon koje slijedi terapija održavanja. Kortikosteroidi su terapija prve linije. Kombinacija prednizona i imunosupresiva preporuča se za aktivnu, ozbiljni lupus središnjeg živčanog sustava, vaskulitis koji zahvaća organe ili živce, te aktivni lupusni nefritis. Obično je inicijalna terapija metilprednizolon intravenski, a zatim prednizon oralno kao terapija održavanja. Doza ovisi o težini manifestacija. Ciklofosfamid ili mikofenolat mofetil također se često upotrebljavaju u indukcijskoj terapiji. Ciklofosfamid se daje i za teško zahvaćanje bubrega, skupa s mesnom. Za većinu pacijenata rizik egzacerbacija može se smanjiti bez dugotrajne terapije visokom dozom kortikosteroida. Kroničnu bolest valja liječiti najnižom mogućom dozom kortikosteroida i drugim lijekovima koji kontroliraju upalu (npr. antimalaricima, niskom dozom imunosupresiva) kako bi se održala remisija. Liječenje valja navoditi kliničkim obilježjima primarno, iako se mogu slijediti titri anti-dsDNA ili serumska razina komplementa. Ako pacijent treba dugotrajno visoku dozu kortikosteroida, mogu se razmostriti alternativni oralni imunosupresivi poput azatioprina. Kalcij, vitamin D i bisfosfonat bi trebalo davati pacijentima koji dugotrajno uzimaju kortikosteroide. Prognoza Tijek bolesti je obično kroničan, relapsirajući i nepredvidiv. Remisije mogu trajati godinama. Stopa smrtnosti lupusa dramatično je pala u zadnjih 50 godina - 10-ogodišnje preživljenje je oko 90%, no manje je ako su prisutne velike komplikacije na organima. Prognoza je dobra čak i u teškom obliku bolesti (npr. cerebralna tromboza i teški nefritis) ako se inicijalna akutna faza dobro kontrolira. Teža bolest ipak zahtijeva toksičnije terapije, koje povećavaju rizik smrtnosti. Primjeri takvih komplikacija su infekcija od imunosupresije ili osteoporoza zbog dugotrajne uporabe kortikosteroida. Povećani rizik koronarne arterijske bolesti može pridonijeti preuranjenoj smrti. Pacijenti s lupusom imaju povećan dugoročni rizik od razvoja nekih karcinoma, osobito limfoma. Varijantni oblici lupusa Diskoidni lupus, ponekad nazivan i kutani lupus erythematosus, skupina je kožnih promjena koje se mogu javiti kao dio lupusa, sa ili bez sistemnih manifestacija. Kožne lezije počinju kao eritematozni plakovi i progrediraju u atrofične ožiljke. Najveća pojavnost im je u suncu izloženim područjima kože, poput lica, skalpa i ušiju. Bez liječenja lezije se šire i razvijaju centralnu atrofiju i ožiljkavaju. Ponekad su lezije hipertrofične i mogu oponašati lichen planus (hipertrofični ili verukozni lupus). Pacijente s tipičnim diskoidnim lezijama valja evaluirati za SLE. Antitijela protiv dsDNA su gotovo uvijek odsutna u diskoidnom lupusu, a diferencijaciju ne može napraviti ni biopsija kože. Biopsija pak može isključiti druge poremećaje (npr. sarkoidozu ili limfom). Rano liječenje sprečava trajnu atrofiju kože. Subakutni kutani eritemski lupus je varijanta SLE u kojem je zahvaćanje kože istaknuto. Pacijenti razvijaju opsežne rekurentne osipe, a anularne ili papuloskvamozne lezije mogu se razviti na licu, rukama i trupu. Lezije su obično fotosenzitivne, mogu razviti hipopigmentaciju no rijetko ožiljkavaju. Većina pacijenata ima antitijela na Ro (SSA).
  18. Parkinsonova bolest

    Parkinsonova bolest (primarni parkinsonizam, paralysis agitans; ICD-10: G20) je idiopatski, sporoprogresivni degenerativni poremećaj karakteriziran tremorom pri mirovanju, rigidnošću, sporim i manje učestalim pokretima (bradikineza) i posturalnom nestabilnosti. Parkinsonova bolest zahvaća oko 0.4% ljudi starijih od 40 godina; 1% ljudi starijih od 65 godina, te 10% ljudi starijih od 80 godina. Srednja dob početka bolesti je oko 57 godina. Parkinsonova bolest zahvaća bazalne ganglije mozga, a njeno neurokemijsko podrijetlo otkrio je 1960. godine Hornykiewicz, koji je pokazao da je sadržaj dopamina u substantii nigri i corpusu striatumu pri post mortem analizi mozga ekstremno nizak - obično manje od 10% normalne koncentracije, što je povezano s gubitkom dopaminergičkih neurona u substantii nigri i degeneracijom živčanih završetaka striatuma. Drugi monoamini, poput noradrenalina i 5-hidroksitriptamina mnogo su manje zahvaćeni nego dopamin. Kasnije studije pokazale su gubitak dopamina tijekom nekoliko godina, gdje su se simptomi Parkinsonove bolesti počeli pojavljivati samo kada je sadržaj striatalnog dopamina pao na 20-40% normalne vrijednosti. Lezije nigrostrijatalnog trakta ili kemijski inducirana deplecija dopamina u eksperimentalnih životinja također proizvodi simptome Parkinsonove bolesti. Simptom najjasnije povezan s nedostatkom dopamina je hipokinezija. Rigidnost i tremor uključuju kompleksnije neurokemijske poremećaje drugih neurotransmitera (osobito acetilkolina, noradrenalina, 5-hidroksitriptamina i GABA-e) kao i dopamina. U eksperimentalnih životinja nakon oštećenja nigrostrijatalnog trakta slijede dvije sekundarne posljedice - hiperaktivnost preostalih dopaminergičkih neurona (koji pokazuju povećanu brzinu izmjene dopaminskih receptora) i povećanje broja dopaminskih receptora, što sliči stanju denervacijske hipersenzitizacije. Striatum izražava uglavnom D1 (ekscitatorne) i D2 (inhibitorne) receptore. Kolinergički interneuroni corpusa striatuma također su povezani s Parkinsonovom (i Huntingtonovom) bolesti. Dopamin jako inhibira otpuštanje acetilkolina iz striatuma, te je predloženo da hiperaktivnost ovih kolinergičkih neurona pridonosi simptomima Parkinsonove bolesti (suprotno se događa u Huntingtonovoj bolesti). Osnovna anatomija dopaminergičkih puteva Dopaminergički neuroni u mozgu formiraju tri glavna sustava:nigrostrijatalni put, koji sadrži oko 75% dopamina u mozgu, a sastoji se od staničnih tijela neurona smještenih u substantii nigri čiji se aksoni šire u corpus striatum. Ova vlakna putuju u MFB sustavu (medial forebrain bundle) skupa s drugim monoaminskim vlaknima; mezolimbički/mezokortikalni put čija se stanična tijela nalaze u skupini u međumozgu i čija se vlakna također projiciraju putem MFB snopa u dijelove limbičkog sustava, osobito nucleus accumbens i amigdaloidnu jezgru te u frontalni korteks; tuberoinfundibularni put je skupina kratkih neurona koji teku od ventralnog hipotalamusa u medijalnu eminenciju i hipofizu, čije sekrete reguliraju. Vjeruje se da Parkinsonovu bolest uzrokuju uglavnom okolišni faktori, iako postoje rijetki tipovi nasljedne Parkinsonove bolesti (oko 10% pacijenata ima obiteljsku povijest Parkinsonove bolesti). Kao i s drugim neurodegenerativnim bolestima, oštećenje uzrokuje pogrešno tercijarno namatanje proteina i njihova agregacija, te posljedična ekscitotoksičnost, oksidativni stres i apoptoza. Sinuklein je neuronalni i glijalni stanični protein koji se može agregirati u netopljive fibrile i tvoriti Lewyjeva tjelešca. Patološko obilježje Parkinsonove bolesti su sinukleinom ispunjena Lewyjeva tjelešca u nigrostrijatalnom sustavu. Sinuklein se također može nakupljati u mnogim drugim dijelovima živčanog sustava, uključujući dorzalnu motoričku jezgru živca vagusa, bazalnu jezgru (Meynert), hipotalamusu, neokorteksu, bulbusu olfactoriusu, simpatičkim ganglijima te mijenteričkom pleksusu gastrointestinalnog trakta. Mnogi stručnjaci vjeruju da je Parkinsonova bolest zapravo relativno kasni razvoj u sistemnoj sinukleinopatiji. Simptomi i znakovi U većine pacijenata, bolest započinje postupno. Tremor u mirovanju jedne ruke obično je prvi simptom. Takav tremor je spor i grub, maksimalan u mirovanju te se smiruje u pokretu, a izostaje u snu. Amplitudu mu pojačava emocionalna napetost ili umor. Često zahvaća i zapešće i prste, ponekad palac koji se miče protiv kažiprsta, poput situacije kada ljudi rotiraju neki mali objekt između dva prsta. Obično su ruke i stopala zahvaćene prvo, obično asimetrično. Donja čeljust i jezik također mogu biti zahvaćeni, no ne i glas. Tremor može postati manje izražen kako bolest napreduje. Rigidnost se razvija neovisno o tremoru u mnogih pacijenata. Kada liječnik pomiče rigidni zglob, javljaju se semiritmični pomaci zbog varijacija intenziteta rigidnosti, proizvodeći efekt zupčanika (“cogwheel” rigidnost). Spori pokreti (bradikinezija) tipični su za parkinsonizam. Javlja se također smanjenje amplitude pokreta (hipokinezija) i poteškoće u započinjanju pokreta (akinezija). Rigidnost i hipokinezija mogu pridonijeti bolovima u mišićima i osjećaju umora. Lice postaje izgleda poput maske (hipomimično lice), s otvorenim ustima i smanjenim treptanjem. Javlja se i pretjerano slinjenje (sialoreja). Govor postaje hipofoničan, s karaterističnom monotonom, ponekad mucavom disartrijom. Hipokinezija i smanjena kontrola distalnih mišića uzrokuje mikrografiju (pisanje vrlo malim slovima) i progresivno otežavaju svakodnevni život. Bez prethodnog upozorenja, uključujući pri hodu, može se javiti zastoj voljnih pokreta (što se naziva zamrzavanjem stava). Može se razviti posturalna nestabilnost koja rezultira čestim padanjem, i javlja se kasno s Parkinsonovom bolesti. Pacijenti imaju problema početi hodati, okretati se, i zaustaviti pokrete. Hodaju kratkim koracima, drže ruke fiksirane za struk, ne pomičući ruke nikako ili ih pomiču samo malo sa svakim korakom. Koraci se mogu progresivno ubrzavati i skraćivati - ova abnormalnost držanja naziva se festinacija, i obično je prethodnik zamrzavanju stava. Može se javiti demencija, također kasno u Parkinsonovoj bolesti. Rani prognostički znakovi njenog razvoja su vizuospacijalno oštećenje (npr. gubljenje u vožnji) i smanjena verbalna tečnost. Poremećaji sna su česti. Insomnia može biti rezultat nokrutrije ili nemogućnosti okretanja u krevetu. Može se razviti poremećaj REM faze sna (REM sleep disorder, RSD); u ovom poremećaju se javljaju nasilni izboji fizičke aktivnosti tijekom REM sna pošto je u REM fazi sna odsutna paraliza koja se normalno javlja. Deprivacija sna može pogoršati depresiju i kognitivno oštećenje, kao i pridonijeti pretjeranoj pospanosti danju. Neurološki simptomi nevezani za parkinsonizam često se razvijaju pošto se sinukleinopatija javlja u drugim dijelovima centralnog, perifernog i autonomnog živčanog sustava. Primjeri su gotovo univerzalna simpatička denervacija srca, koja doprinosi ortostatskoj hipotenziji; ezofagealna dismotilnost, koja pridonosi disfagiji i povećanom riziku aspiracije; dismotilitet nižeg dijela crijeva, što pridonosi konstipaciji; urinarno oklijevanje ili urgencija, što potencijalno vodi do inkontinencije (često); anosmija (često). U nekih pacijenata, neki od ovih simptoma javljaju se prije motoričkih simptoma Parkinsonove bolesti. Dijagnoza Dijagnoza je klinička evaluacija, utemeljena uglavnom na motoričkim simptomima. Na Parkinsonovu bolest sumnja se u pacijenata s unilateralnim tremorom u odmaranju, smanjenim pokretima ili rigidnošću. Tremor nestaje (ili se ublažava) tijekom prst-na-nos koordinacijskog testa. Tijekom neurološkog pregleda, pacijenti ne mogu dobro izvesti brzu seriju izmjena pokreta. Osjet i snaga su obično normalni. Refleksi su normalni ali može ih biti teško izazvati zbog znatnog tremora ili rigidnosti. Usporeni i smanjeni pokreti u Parkinsonovoj bolesti moraju se razlikovati od smanjenja pokreta i spastičnosti zbog lezija kortikospinalnog trakta. Za razliku od Parkinsonove bolesti, lezije kortikospinalnog trakta uzrokuju pareze, hiperrefleksiju, Babinski znak i spastičnost koja povećava mišićni tonus proporcionalno brzini i stupnju rastezanja mišića dok se otpor napokon ne slomi. Dijagnozu podupire prisutnost drugih znakova poput rijetkog treptanja, nedostatka facijalne ekspresije, umanjenih posturalnih refleksa i abnormalnosti stava. U starijih ljudi valja isključiti druge uzroke smanjenih spontanih pokreta ili kratkog hoda poput teške depresije, hipotireoidizma ili uporabe antipsihotika. Kako bi se pomoglo u razlikovanju Parkinsonove bolesti od sekundarnog ili atipičnog parkisonizma, može se upotrijebiti test odgovora na levodopu. Dobar odgovor na levodopu podupire dijagnozu Parkinsonove bolesti. Slabi ili izostanak odgovora na levodopu u dozama od bar 1200 mg/dnevno upućuje na drugi oblik parkinsonizma. Uzroci sekundarnog ili atipičnog parkinsonizma mogu se identificirati putem povijesti bolesti, evaluacije neuroloških deficita karakterističnih za druge poremećaje, te neuroimidžing studijama. Liječenje Za informacije o liječenju Parkinsonove bolesti, pogledajte posebni tekst o lijekovima za liječenje poremećaja pokreta.
  19. Za kolokvij prvi: Patologija preparati svi P1 2014.pdf Samo opisi preparata za P1 rijecima.pdf patologija mikropreparati P1 slikani.zip Za kolokvij drugi: Patologija preparati svi P2 2014.pdf Samo opisi preparata P2 rijecima.pdf
  20. Bolesti Glomerula - Ppt

    Nađoh na kompu, pa rekoh da podijelim. glomerularne bolesti.ppt glomerularne bolesti - dodano.ppt
  21. Slike i opisi preparata s mikromed.uniri za specijalnu patologiju. Korisno za isprintati i raditi biljeske na vjezbama, oznacavati gdje se sto vidi SP.pdf
  22. Hodgkinov limfom

    Hodgkinov limfom (HL, prije Hodgkinova bolest, ICD-10: C81) je zloćudna novotvorina s lokaliziranim ili diseminiranim proliferacijama stanica limforetikularnog sustava koje primarno zahvaćaju tkiva limfnih čvorova, slezenu, jetru i koštanu srž. Hodgkinov limfom rezultat je klonalne transformacije stanica porijekla limfocita B koji daju mikroskopski patognomonični nalaz mononuklearnih ili multinuklearnih Reed-Sternbergovih stanica. Simptomi uključuju bezbolnu limfadenopatiju, ponekad s vrućicom, noćnim znojenjem, nenamjernim gubitkom težine, pruritusom, splenomegalijom i hepatomegalijom. Dijagnoza se temelji na biopsiji limfnog čvora. Liječenje je uspješno u oko 75% slučajeva i sastoji se od kemoterapije sa ili bez radijacijske terapije. Epidemiologija Za razliku od drugih limfoma gdje se incidencija povećava s dobi, Hodgkinov limfom ima bimodalnu dobnu distribuciju, odnosno, najčešće se javlja u dvije različite dobne grupe: prva su mladi odrasli ljudi (15-35 godina) i druga stariji od 55 godina. Ukupno gledano, češći je u muškaraca, osim nodularne skleroze koja je malo češća u žena. Godišnja incidencija Hodgkinova limfoma je oko 1 u 25 000 ljudi, a to iznosi nešto manje od 1% svih malignih bolesti u svijetu. Patofiziologija Hodgkinov limfom rezultat je klonalne transformacije stanica porijekla limfocita B, koje daju patognomonične binokulirane Reed-Sternbergove stanice. Uzrok nije poznat, no genetička podložnost i povezanost s uzrocima iz okoliša (npr. zanimanje poput drvodjelstva, povijest liječenja fentoinom, radijacijska terapija ili kemoterapije, infekcija Epstein-Barr virusom, Mycobacterium Tuberculosis, herpesvirus tipa 6, HIV) igra ulogu. Rizik je lagano povećan u ljudi s određenim tipovima imunosupresije (npr. posttransplantacijski pacijenti na imunosupresivima); u ljudi s kongenitalnim imunodeficijencijama (npr. ataksija-teleangiektazija, klinefelterov sindrom, Chediak-Higashi sindrom, Wiskott-Aldrich sindrom); te u ljudi s određenim autoimunosnim poremećajima (reumatoidni artritis, Sjorgenov sindrom, SLE). Većina pacijenata također razvije sporoprogresivni defekt u imunosti posredovanoj limfocitima T koja u uznapredovaloj bolesti pridonosi čestim bakterijskim i neobičnim fungalnim, viralnim i protozoalnim infekcijama. Humoralna imunost je deprimirana u naprednijim stadijima. Smrt je često rezultat sepse. Patologija Nodularna limfocitna predominancija - u nekim klasifikacijama se više ni ne svrstava u Hodgkinov limfom. Monoklonalna je proliferacija B-stanica karakterizirana nodularnom ili nodularnom i difuznom polimorfnom proliferacijom malih limfocita, histiocita, epiteloidnih histiocita uz nešto velikih neoplastičnih stanica poznatih pod nazivom limfohistiocitna varijanta Reed-Sternbergove stanice. Te stanice su velike, obično imaju jednu veliku jezgru i oskudnu citoplazmu. Jezgra je multilobularna, nepravilna i nalik na kokice ("popcorn cell"). Bolest se najčešće pojavljuje u cervikalnim, aksilarnim ili ingvinalnim limfnim čvorovima. Arhitektura limfnog čvora može biti u potpunosti izbrisana i nadomještena infiltratima. Bolest se uglavnom pojavljuje u muškaraca između 30 i 50 godine života, a većina bolesnika pokazuje znakove lokalizirane periferne limfadenopatije. Bolesnici u ranijim stadijima bolesti imaju izrazito dobru prognozu - bolest je sporoprogresivna i s čestim recidivima, dobro odgovara na terapiju i malokad je smrtonosna. Klasični Hodgkinov limfom monoklonalna je limfoidna neoplaznma građena od mononuklearnih Hodgkinovih stanica i multinuklearnih Reed-Sternbergovih stanica pomiješanih s brojnim polimorfnim neneoplastičnim stanicama, među kojima se nalaze brojni mali limfociti, eozinofili, neutrofili, histiociti, plazma-stanice, fibroblasti i kolagenska vlakna. Klasični Hodgkinov limfom u većine oboljelih zahvaća cervikalne limfne čvorove, a vrlo često i medijastinalne, aksilarne i paraaortalne limfne čvorove. Za razliku od nodularne limfocitne predominancije, Reed-Sternbergova stanica je binuklearna, s jezgrom koja izgleda kao odraz sebe u zrcalu. U središtu svake jezgre nalazi se krupni eozinofilni nukleol okružen svijetlim haloom nukleoplazme, te se zato taj izgled naziva "sovinim okom". Mononuklearne stanice nazivaju se Hodgkinovim stanicama. Na temelju značajki upalnog infiltrata i morfologije Reed-Sternbergovih stanica razlikujemo četiri tipa klasičnog Hodgkinova limfoma:Reed-Sternbergove stanice u nodularnoj skleroziNodularna skleroza, karakterizirana vezivnim tračcima koji okružuju najmanje jedan čvor i lakunarnim tipom Reed-Sternbergovih stanica. najčešće se pojavljuje u sredoprsju, pa zatim u slezeni, nešto rjeđe u plućima i koštanoj srži. Obilježje nodularne skleroze su lakunarni tip Reed-Sternbergove stanice - u formalinu dolazi do retrakcije stanične membrane, pa stanice izgledaju kao da su u lakunama. Mješovita celularnost - karakterizirana pojavom klasičnih Reed-Sternbergovih stanica u sklopu mješovitog upalnog infiltrata (eozinofili, neutrofili, histiociti, plazma-stanice) bez znakova nodularne sklerozirajuće fibroze. Češće se prezentira u uznapredovalom kliničkom stadiju uz zahvaćanje perifernih limfnih čvorova, dok je sredoprsje rjeđe zahvaćeno. U trećine bolesnika zahvaćena je i slezena. Limfocitna deplecija - obilježena obiljen RS stanica i/ili deplecijom neneoplastičnih limfocita. Bolest se češće pojavljuje u HIV-pozitivnih bolesnika. Primarno su zahvaćeni abdominalni organi, retroperitonealni limfni čvorovi i koštana srž, dok je periferna limfadenopatija nešto rjeđa. Limfocitima bogat klasični Hodgkinov limfom - karakteriziran prisutnođću RS stanica i nodularnih (najčešće) ili difuznih straničnih infiltrata u kojima dominiraju mali limfociti, dok neutrofili ili eozinofili nisu prisutni ili su izrazito malobrojni. Tipično su zahvaćeni periferni limfni čvorovi, dok je širenje u medijastinim relativno rijetko. Bolest se može zamijeniti s limfocitnom predominancijom. Znakovi i simptomi Bezbolna cervikalna adenopatija prezentira se u većine pacijenata. Iako mehanizam nije jasan, bol se može javiti u zahvaćenim područjima odmah nakon uzimanja alkoholnih pića, što može biti rana indikacija dijagnoze. Druge manifestacije se razvijaju kako se bolest širi kroz retikuloendotelni sustav. Konstitucijski simptomi su: vrućica, noćno znojenje i nenamjerni gubitak težine (više od 10% tjelesne mase u prethodnih 6 mjeseci), što može upućivati na zahvaćanje unutrašnjih limfnih čvorova (medijastinalnih ili retroperitonealnih), unutrašnjih organa (jetra) ili koštane srži. Splenomegalija je često prisutna, može biti prisutna i hepatomegalija. Pel-Ebsteinova vrućica (nekoliko dana visoke vrućice koja se izmjenjuje s nekoliko dana do nekoliko tjedana normalne ili tjelesne temperature ispod normalne) se povremeno javlja. Kaheksija je česta kako bolest napreduje. Zahvaćanje kostiju je često asimptomatično no može proizvesti vertebralne osteoblastične lezije i rijetko, bol s osteolitičnim lezijama i kompresijskim frakturama. Intrakranijalne, gastrične i kutane lezije su rijetke a kada se prezentiraju upućuju na s HIV-om povezani Hodgkinov limfom. Lokalne kompresije tumorskim masama često uzrokuju simptome, uključujući žuticu sekundarno intrahepatičnoj ili ekstrahepatičnoj opstrukciji žučnih vodova, edem nogu sekundarno limfatičnoj opstrukciji zdjelice ili prepona, tešku dispneju i vizing sekundarno traheobronhialnoj kompresiji, kavitacije pluća ili apscese sekundarno infiltraciji plućnog parenhima, što može oponašati lobarnu konsolidaciju ili bronhopneumoniju. Epiduralna invazija koja komprimira kralježničnu moždinu može rezultirati paraplegijom. Hornerov sindrom i laringealna paraliza mogu biti rezultat kompresije povećanim limfnim čvorom cervikalnog simpatikusa i rekurentnog laringealnog živca. Neuralgična bol proizlazi iz kompresije korijena živca. Dijagnoza Na Hodgkinov limfom se obično sumnja u pacijenata s bezbolnom limfadenopatijom ili medijastinalnom adenopatijom otkrivenom na rutinskom prsnom RTG-u. Slična limfadenopatija može biti rezultat infektivne mononukleoze, toksoplazmoze, infekcije citomegalovirusom, ne-Hodgkinova limfoma ili leukemije. Slični nalazi na RTG-u mogu biti rezultat karcinoma pluća, sarkoidoze illi tuberkuloze. Prsni RTG se radi ako već nije napravljen. Nakon RTG-a obično slijedi biopsija limfnog čvora ako su nalazi povrđeni CT-om ili PET skenom. Ako su povećani samo medijastinalni čvorovi, može biti indicirana samo mediastinoskopija ili Chamberlainov postupak (ograničena lijeva anteriorna torakostomija koja dopušta biopsiju medijastinalnih limfnih čvorova koji nisi dostupni cervikalnom medijastinoskopijom). Općenito se rade kompletna krvna slika, alkalna fosfataza te testovi jetrene i bubrežne funkcije. Drugi testovi ovise o ovim nalazima. Osim biopsije, drugi testovi mogu biti abnormalni no nisu dijagnostički. Kompletna krvna slika može pokazati laganu polimorfonuklearnu leukocitozu. Limfocitopenija se može javiti rano, te postati naglašena s napretkom bolesti. Eozinofilija je prisutna u oko 20% pacijenata, a može biti prisutna i trombocitopenija. Anemija, često mikrocitna, obično se razvija s napretkom bolesti. I naprednoj anemiji, defektivno ponovno iskorištavanje željeza karakterizirano je niskim serumskim željezom, niskim kapacitetom vezana željeza i povećanim željezom u koštanoj srži. Pancitopenija je obično uzrokovana invazijom koštane srži, obično u tipu limfocitne deplecije. Mogu biti prisutne povišene razine serumske alkalne fosfataze, no to ne upućuje uvijek na zahvaćanje koštane srži ili jetre. Povećanje leukocitne alkalne fosfataze, serumskog haptoglobina i drugih reaktanata akutne faze obično reflektira aktivnu bolest. Stadiji Hodgkinova limfoma Nakon postavljanja dijagnoze, utvrđuje se stadij bolesti kako bi se navodila terapija. Najčešće se upotrebljava Ann Arbor klasifikacija koja inkorporira simptome, nalaze na fizikalnom pregledu, rezultate imidžing pretraga (uključujući RTG, CT prsa, abdomena i pelvisa) te rjeđe rezultate unilateralne biopsije koštane srži. Dodatak slova A bilo kojem stadiju znači da nisu prisutni sistemni simptomi. Slovo B znači da je bar jedan sistemni simptom prisutan. Prisutnost simptoma korelira s odgovorom na liječenje. Prognoza U klasičnom Hodgkinovom limfomu, preživljenje bez bolesti 5 godina nakon terapije smatra se izlječenjem. Relaps je vrlo rijedak nakon 5 godina. Kemoterapija sa ili bez radijacije postiže liječenje u 70 do 80% pacijenata. Povećani potencijal za relapse ovisi o mnogo faktora, uključujući muški spol, dob veću od 45 godina, zahvaćanje multiplih ekstranodalnih mjesta i prisutnost konstitucijskih simptoma pri dijagnozi. Pacijenti koji ne postignu kompletnu remisiju ili koji imaju relaps bolesti unutar 12 mjeseci imaju lošu prognozu. Liječenje Izbor liječenja je kompleksan i ovisi o preciznom stadiju bolesti. Prije liječenja, pacijentima se može ponuditi banka sperme, a žene bi trebale raspraviti opcije plodnosti s onkologom. Stadij IA, IIA, IB ili IIB se općenito liječei skraćenim kemoterapijskim režimom doksorubicina, bleomicina, vinblastina i dakarbazina (ABVD) plus radijacijska terapija ili dugotrajnijim režimom kemoterapije samim. Takav pristup liječi oko 80% pacijenata. U pacijenata s "voluminoznijim" zahvaćanjem medijastinuma, kemoterapija može trajati duže ili biti drugog tipa, a obično se upotrebljava i radioterapija. Stadij IIIA i IIIB obično se liječe samo ABVD kombinacijom kemoterapije. Izlječenje je 75 do 80% u stadiju IIIA, a 70 do 80% u stadiju IIIB. Za stadij IVA i IVB, standard je ABVD kombinacija kemoterapije, koja daje kompletnu remisiju u 70 do 80% pacijenata; više od 50% njih ne doživi relaps unutar 5 godina. Druge kombinacije su BEACOPP i Stanford V (inkomporira još i iradijaciju za konsolidacije). Komplikacije liječenja su povećan rizik leukemije zbog kemoterapije (osobito s lijekovima poput vinkristina, mekloretamina, prokarbazina i prednizona) - leukemija se tipično razvija nakon više od 3 godine. I kemoterapija i radioterapija povećavaju rizik malignih solidnih tumora. Medijastinalna radijacija povećava rizik koronarne ateroskleroze. Rizik razvoja dojke je veći u žena oko 7 godina nakon radijacijskog liječenja priležećih nodalnih regija.
  23. Aortalna stenoza

    Aortalna stenoza (AS; ICD-10: I35.0) je suženje aortalnog zalistka koje otežava tok krvi iz lijevog ventrikula u uzlaznu aortu tijekom sistole. Uzroci uključuju kongenitalni bikuspidalni zalistak, idiopatsku degenerativnu sklerozu s kalcifikacijom i reumatsku vrućicu. Neliječena aortalna stenoza napreduje u simptomatičnu s jednim ili više klasičnih znakova trijade sinkope, angine i dispneje pri naporu; mogu se razviti zatajenje srca i aritmije. Karakteristike su još i mala amplituda pulsa i krešendo-dekrešendo ejekcijski šum. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom i ehokardiografijom. Asimptomatična aortalna stenoza u odraslih obično ne zahtijeva liječenje. No kada se simptomi razviju, potrebna je kirurška zamjena zalistka. Za tešku ili simptomatičnu aortalnu stenozu u djece učinkovita je balonirana valvotomija. Aortalna stenoza je sada najčešća bolest srčanih zalistaka u razvijenim zemljama. Približno 2% ljudi preko 65 godina starosti, 3% ljudi preko 75 godina starosti, i 4% ljudi preko 85 godina starosti imaju aortalnu stenozu. Etiologija Aortalna skleroza , degenerativna bolest aortalnog zalistka sa zadebljanjem struktura aortalnog zalistka fibrozom i kalcifikacijom inicijalno bez uzrokovanja znatne opstrukcije protoka najčešći je uzrok aortalne stenoze u starijih pacijenata. Tijekom godina, aortalna skleroza napreduje u stenozu u oko 15% pacijenata. Aortalna skleroza sliči aterosklerozi, s odlaganjem lipoproteina, upalnim procesom i kalcifikacijom zalistka, a i rizični faktori su slični. Najčešći uzrok aortalne stenoze u pacijenata mlađih od 70 godina je kongenitalni bikuspidalni aortalni zalistak . Kongenitalna aortalna stenoza javlja se u 3 do 5 od 1000 živorođenih i zahvaća više muškarce; povezana je s koarktacijom i brzom dilatacijom uzlazne aorte što uzrokuje disekciju. U zemljama u razvoju, reumatska vrućica najčešći je uzrok u svim dobnim skupinama. Nije česta, ali postoji, supravalvularna aortalna stenoza uzrokovana diskretnom kongenitalnom membranom ili hipoplastičnom konstrikcijom odmah iznad Valsalvinog sinusa. Sporadični oblik supravalvularne aortalne stenoze povezan je s karakterističnim izgledom lica (visoko i široko čelo, hipertelorizam, strabizam, nos usmjeren prema gore, dugi filtrum, široka usta, dentalne abnormalnosti, napuhani obrazi, mikrognacija, niske uši). Kada je aortalna stenoza povezana s idiopatskom hiperkalcemijom u dijetinjstvu, taj se oblik naziva Williamsov sindrom. Nije čest ni oblik aortalne stenoze uzrokovan kongenitalnom membranom ili fibroznim prstenom odmah ispod zalistka. Patofiziologija Aortalna regurgitacija može pratiti AS, i u oko 60% pacijenata starijih od 60 godina ili sa znatnom stenozom također se nalazi mitralna anularna kalcifikacija, što može voditi do značajne mitralne regurgitacije. Povećani tlak punjenja koje uzrokuje aortalna stenoza rezultira kompenzacijskom hipertrofijom lijevog ventrikula bez povećanja šupljine ventrikula (koncentrična hipertrofija). Kako se povećava gradijent tlaka preko aortalnog zalistka, povećava se afterload, uzrokujući povećanje šupljine lijevog ventrikula, smanjenje ejekcijske frakcije i nizak gradijent preko aortalnog zalistka (teški AS niskog gradijenta). Pacijenti s drugim poremećajima koji također uzrokuju povećanje lijevog ventrikula i smanjenu ejekcijsku frakciju (npr. mitralna insuficijencija, kardiomiopatija) ne mogu stvoriti dovoljan protok da u potpunosti otvore sklerotični zalistak čak i kada aortalna stenoza nije tako teška (pseudoteška AS). Pseudoteška aortalna stenoza mora se razlikovati od teške arotalne stenoze niskog gradijenta zato što samo pacijenti s AS niskog gradijenta imaju dobrobit od zamjene zalistka. Povišeni tangencijalni napor stenotičnog zalistka razbija multimere von Willebrandovog faktora. To rezultira koagulopatijom i može uzrokovati gastrointestinalno krvarenje u pacijenata s angiodisplazijom (Heydeov sindrom). Simptomi i znakovi Kongenitalna aortalna stenoza obično je asimptomatična bar do 10. ili 20. godine, kada se simptomi potiho počnu razvijati. U svim oblicima, progresivna neliječena aortalna stenoza na kraju rezultira sinkopom pri naporu, anginom i dispnejom (SAD trijada). Drugi simptomi i znakovi mogu uključivati one zatajenja srca i aritmija, uključujući ventrikularnu fibrilaciju koja vodi u naglu smrt. Sinkopa pri naporu javlja se zato što se udarni volumen srca ne može povećati dovoljno kako bi se zadovoljili zahtjevi fizičke aktivnosti. Sinkopa bez napora može biti rezultat promjenjenih baroreceptorskih odgovora ili ventrikularne tahikardije. Angina pectoris pri naporu zahvaća oko dvije trećine pacijenata - oko pola ima značajnu aterosklerozu koronarnih arterija, a pola ima normalne koronarne arterije no ishemiju induciranu hipertrofijom lijevog ventrikula, promjenjenu dinamiku koronarnog protoka ili oboje. Nema vidljivih znakova aortalne stenoze. Palpabilni znakovi uključuju smanjenu amplitudu karotidnog i perifernog pulsa i sporo podizanje (pulsus parvus, mollus et tardus), i apikalni impuls koji se održava (širi se s prvim srčanim zvukom a relaksira s drugim srčanim zvukom) zbog hipertrofije lijevog ventrikula. Ovaj impuls lijevog ventrikula može izostati kada se razvije sistolička disfukcija. Palpabilni četvrti srčani zvuk (S4), koji se najbolje osjeća na apeksu, i sistolički thrill, koji odgovara šumu aortalne stenoze, najbolje se osjeća na lijevom gornjem sternalnom rubu, ponekad je prisutan u teškim slučajevima. Sistolički krvni tlak može biti visok s blagom ili umjerenom aortalnom stenozom, a opada kako se stenoza pogoršava. Pri auskultaciji, S1 je normalan a S2 je jedinstven pošto je odgođeno zatvaranje aortalnog zalistka i stoga se zvuk stapa s pulmonalnom (P2) komponentom S2. Aortalna komponenta također može biti utišana. Može se čuti paradoksalni rascjep S2. Normalni rascjep S2 je jedini fizikalni nalaz koji pouzdano isključuje tešku aortalnu stenozu. Može se ponekad čuti S4. Ejekcijski klik se ponekad također može čuti rano nakon S1 u pacijenata s kongenitalnom bikuspidalnom aortalnom stenozom kada su listići zalistka kruti, no ne u potpunosti nepokretni. Glavno obilježje aortalne stenoze je krešendo-dekrešendo ejekcijski šum, koji se najbolje čuje dijafragmom stetoskopa na desnom i lijevom gornjem sternalnom rubu kada se pacijent koji sjedi nagne prema naprijed. Šum se tipično širi u desnu klavikulu i karotidne arterije (na lijevoj strani često glasnije nego na desnoj) i ima grubu kvalitetu zvuka. No u starijih pacijenata vibracije nestopljenih kalcificiranih listića aortalnih zalistaka mogu prenositi glasniji, visokofrekventniji muzikalni zvuk u srčani apeks, s ublažavanjem ili izostankom šuma parasternalno (Gallavardinov fenomen), tako oponašajući mitralnu regurgitaciju. Šum je mekan kada je stenoza manje teška, postaje glasniji kako se stenoza pogoršava, te postaje duži i voluminozniji kasnije u sistoli (krešendo faza postaje duža, a dekrešendo faza kraća) kako se stenoza dalje pogoršava. Kako se smanjuje kontraktilnost lijevog ventrikula pri kritičnoj aortalnoj stenozi, šum postaje mekši i kraći. Intenzitet šuma može stoga navesti na krive zaključke u ovoj situaciji. Šum aortalne stenoze tipično se povećava s manevrima koji povećavaju volumen lijevog ventrikula i njegovu kontraktilnost (npr. podizanje noge, čučanj) i smanje s manevrima koji smanjuju volumen lijevog ventrikula. Ovi dinamički manevri imaju suprotni učinak na šumove hipertrofične kardiomiopatije, koji inače mogu sličiti onima aortalne stenoze. Šum mitralne regurgitacije zbog prolapsa posteriornog listića također može oponašati aortalnu stenozu. Dijagnoza Na dijagnozu se sumnja klinički a potvrđuje se ehokardiografijom. Upotrebljava se dvodimenzionalna transtorakalna ehokardiografija za identifikaciju stenotičnog aortalnog zalistka i mogućih uzroka, za kvantificiranje hipertrofije lijevog ventrikula i stupnja sistoličke disfunkcije, te za otkrivanje istodobno postojećih poremećaja zalistaka (aortalna regurgitacija, poremećaji mitralnog zalistka) i komplikacija (npr. endokarditis). Doppler se može upotrijebiti za kvantificiranje stupnja stenoze mjereći brzinu mlaza, transvalvularni gradijent sistoličkog tlaka i područje aortalnog zalistka. Kriteriji za tešku stenozu su brzina aortalnog mlaza veća od 4 m/s, srednji gradijent veći od 40 mmHg i područje zalistka manje od 1.0 cm2. Gradijent se može precijeniti pri aortalnoj regurgitaciji i potcijeniti pri sistoličkoj disfunkciji lijevog ventrikula. Kateterizacija je potrebna za određivanje je li koronarna arterijska bolest uzrok angine i, povremeno, za rješavanje nekonzistencije između kliničkih i ehokardiografskih nalaza. Rade se i EKG i prsni RTG. EKG tipično pokazuje promjene hipertrofije lijevog ventrikula s ili bez ishemijskog ST i T uzorka vala. Nalazi na prsnom RTG-u mogu uključivati kalcifikacije aortalnih listića (što se vidi na lateralnoj projekciji) i dokaze zatajenja srca. Veličina srca može biti normalna ili može biti blago povećano. U inače asimptomatičnih pacijenata s teškom aortalnom stenozom preporučuje EKG pod tjelesnim opterećenjem zato što može izazvati simptome angine ili dispneje. Ako su ovi simptomi zbog teške aortalne stenoze, indicirana je intervencija. Testiranje pod opterećenjem kontraindicirano je u simptomatičnih pacijenata. Prognoza Aortalna stenoza napreduje brže kako se težina povećava, no varijabilnost progresije zahtijeva redoviti nadzor, osobito u sedentarnih starijih pacijenata. U takvih pacijenata protok može postati značajno kompromitiran bez pokretanja simptoma. Asimptomatske pacijente s teškom aortalnom stenozom i normalnom sistoličkom funkcijom valja reevaluirati svakih 6 mjeseci zato što će 3 do 6% razviti simptome depresije lijeve ventrikularne ejekcijske frakcije svake godine. Rizik operativnog zahvata nadilazi beneficije preživljenja u asimptomatičnih pacijenata, no s početkom simptoma srednje preživljenje pada na 2 do 3 godine i u tim slučajevima je indicirana brza zamjena zalistka za olakšanje simptoma i poboljšanje preživljenja. U pacijenata s teškom aortalnom stenozom, oko 50% smrtnih slučajeva javlja je naglo i valja ih savjetovati da ograniče fizičku aktivnost. Liječenje Asimptomatični pacijenti s gradijentom 25 do 50 mmHg ili valvularnim područjem većim od 1 cm2 imaju nisku smrtnost i ukupno manji rizik potrebe operativnog zahvata u sljedeće dvije godine - prikladna je u tim slučajevima godišnja reevaluacija napretka simptoma, uključujući ehokardiografiju za određivanje gradijenta i valvularnog područja. Asimptomatični pacijenti s gradijentom 25 do 50 mmHg ili valvularnim područjem manjim od 1cm2 imaju viši rizik razvoja simptoma u sljedeće dvije godine, no elektivni zahvat zamjene zalistka obično nije potreban u odsutnosti simptoma. Zamjena zalistka indicirana je u pacijenata koji imaju umjerenu do tešku aortalnu stenozu i primarno im je potrebna srčana premosnica. Do sada nema dokaza da nešto usporava progresiju aortalne stenoze. Lijekove koji uzrokuju hipotenziju (npr. nitrate) treba upotrebljavati s oprezom, iako je nitroprusid upotrebljavan kao privremena mjera smanjenja afterloada u pacijenata s dekompenziranim zatajenjem srca u satima prije zamjene zalistka. Pacijenti kod kojih se razvije zatajenje srca, no imaju prevelik rizik za intervenciju na zalistku, beneficirat će s opreznim liječenjem digoksinom, diureticima i ACE inhibitorima. Simpatomatičnim pacijentima (uključujući onima sa simptomima samo pri naporu) valja obaviti zamjenu zalistka ili baloniranu valvotomiju. Mali dio asimptomatičnih pacijenata beneficira od intervencije na zalistku, no moguće iznimke uključuju one s teškiom aortalnom stenozom (vrhunac brzine veći od 5.5 m/sec) ili oni s brzo progresivnom stenozom (većom od 0.3 m/sec godišnje). Zamjena zalistka indicirana je u svih pacijenata koji mogu tolerirati operativni zahvat. U mlađih pacijenata, pacijentov vlastiti pulmonalni zalistak se može upotrijebiti; bioprostetički zalistak se zatim koristi za zamjenu pulmonalnog zalistka (Rossov postupak). Najčešće, aortalni zalistak se zamjenjuje mehaničkim ili bioprostetičkim zalistkom.
  24. Guillain-Barréov sindrom

    Guillain-Barréov sindrom (ponekad Landryjeva paraliza, ICD-10: G61.0) je akutna, obično brzoprogresivna no samoograničavajuća upalna polineuropatija karakterizirana mišićnom slabosti i blagim distalnim senzoričkim gubitkom. Vjeruje se da je uzrok autoimunosne prirode. Guillain-Barréov sindrom najčešća je stečena upalna neuropatija. Iako se uzrok ne razumije u potpunosti, vjeruje se da je autoimunosne prirode. Postoji nekoliko varijanti bolesti, u nekima predominira demijelinizacija, a druge zahvaćaju akson. U oko dvije trećine pacijenata sindrom započinje 5 dana do 3 tjedna nakon banalnih infekcija, kirurških zahvata ili cijepljenja. Infekcija je okidač u više od 50% pacijenata - česti patogeni su Campylobacter jejuni, enterički virusi, herpesvirusi (uključujući citomegalovirus i Epstein-Barrov virus), te Mycoplasma sp. Simptomi i znakovi Flacidna slabost predominira u većine pacijenata i uvijek je istaknutija nego senzoričke abnormalnosti - može biti najistaknutija proksimalno. Relativno simetrična slabost s parestezijama obično započinje u nogama i napreduje u ruke, no povremeno može započeti i u rukama ili glavi. U 90% pacijenata slabost doseže maksimum u trećem tjednu. Gube se duboki tetivni refleksi. Sfinkteri su obično pošteđeni. Lični i orofaringealni mišići su slabi u više od 50% pacijenata s teškim oblikom bolesti. Rezultat toga može biti dehidracija i pothranjenost. Respiratorna paraliza dovoljno teška za endotrahealnu intubaciju i mehaničku ventilaciju javlja se u oko 5 do 10% slučajeva. Manji dio pacijenata (moguće s varijantnim oblikom bolesti) imaju značajnu, po život opasnu disfunkciju autonomnog živčanog sustava koja uzrokuje fluktuacije krvnog tlaka, neprikladno lučenje ADH, srčane aritmije, GI stazu, urinarnu retenciju i pupilarne promjene. Neobična varijanta (Fisherova varijanta) može ozrokovati samo oftalmoparezu, ataksiju i arefleksiju. Dijagnoza Dijagnoza je primarno klinička. Slične akutne slabosti mogu biti rezultat myastheniae gravis, botulizma, poliomielitisa, paralize zbog krpelja, infekcije virusom Zapadnog Nila, te metaboličkih neuropatija, no od Guillain-Barréova sindroma se razlikuju po sljedećem:myasthenia gravis je intermitentna i pogoršava je napor; botulizam može uzrokovati fiksirane dilatirane zjenice (u oko 50% slučajeva) i istaknutu disfunkciju kranijalnih živaca s očuvanim normalnim osjetom; poliomijelitis se obično javlja epidemijski; paraliza zbog krpelja obično uzrokuje uzlaznu paralizu no štedi osjet; virus Zapadnog Nila uzrokuje glavobolju, vrućicu i asimetričnu flacidnu paralizu no štedi osjet; metaboličke neuropatije javljaju se s kroničnim metaboličkim poremećajima. Rade se testovi za infektivne bolesti i testovi imunološke disfunkcije, uključujući testove za hepatitis i HIV i elektroforeza serumskih proteina. Ako se sumnja na Guillain-Barréov sindrom, pacijente valja primiti u bolnicu za elektrodiagnostičko testiranje (testovi provodnosti živaca i elektromiografiju), analizu cerebrospinalne tekućine, te praćenje mjerenjem forsiranog vitalnog kapaciteta svakih 6 do 8 sati. Inicijalno elektrodiagnostičko testiranje otkriva sporu brzinu provođenja živaca i dokaze segmentalne demijelinizacije u dvije trećine pacijenata; ipak, normalni rezultati ne isključuju dijagnozu i ne bi trebali odgađati terapiju. Analiza cerebrospinalnog likvora može otkriti albuminocitološku disocijaciju (povišene proteine no normalan broj bijelih krvnih stanica), no ovo se ne mora pojaviti i u periodu do tjedan dana i uopće se ne razvija u oko 10% pacijenata. Prognoza Guillain-Barréov sindrom fatalan je u manje od 2% slučajeva. Većini pacijenata se stanje znatno popravlja tijekom mjeseci, no oko 30% odraslih osoba i veći postotak djece imaju neku rezidualnu slabost nakon 3 godine. Pacijenti s rezidualnim defektima mogu trebati fizikalnu terapiju, ortopedska pomagala ili operativne zahvate. Nakon inicijalnog poboljšanja, 3 do 10% pacijenata razvije kroničnu upalnu demijelinizirajuću polineuropatiju (CIPD). Liječenje Guillain-Barréov sindrom medicinsko je hitno stanje, koje zahtijeva konstantno praćenje i potporu vitalnih funkcija, tipično u jedinicama intenzivne njege. Forsirani vitalni kapacitet valja često mjeriti tako da se može potpomoći respiracija ako je to potrebno - ako je vitalni kapacitet ispod 15 mL/kg, indicirana je endotrahealna intubacija. Drugi opasan znak jest nemogućnost podizanja glave s jastuka fleksiranjem vrata - često se razvija simultano sa slabosti freničnog živca (ošit). Ako je oralno uzimanje tekućine otežano, daju se tekućine intravenski koliko je potrebno za održavanje volumena urina bar 1 do 1.5 litara dnevno. Ekstremitete valja zaštititi od traume i pritiska odmora u krevetu. Terapija toplinom pomaže olakšanju boli. Imobilizaciju, koja može uzrokovati ankilozu i kontrakture, valja izbjegavati. Valja poticati kretanje pacijenta kada se akutni simptomi utišaju. Heparin 5000 jedinica subkutano dva puta dnevno pomaže sprečavanju venske tromboze u pacijenata vezanih uz krevet. Ako se da rano, IVIG (intravenski imunoglobulin) 400 mg/kg IV jednom dnevno tijekom pet uzastopnih dana prvi je izbor terapije, ima neke beneficije do mjesec dana od početka bolesti. Izmjena plazme pomaže ako se napravi dovoljno rano i upotrebljava se ako je IVIG neučinkovit. Izmjena plazme je relativno sigurna, skraćuje tijek bolesti i vrijeme boravka u bolnici, te smanjuje rizik smrtnosti i incidenciju trajne paralize. Izmjena plazme otklanja prethodno primijenjeni IVIG, poništavajući njegovu korisnost, i ne treba je raditi tijekom ili brzo nakon primjene IVIG-a. Preporučuje se čekanje bar 2 do 3 dana nakon primjene IVIG-a. Kortikosteroidi ne poboljšavaju stanje i zapravo mogu pogoršati ishod Guillain-Barréova sindroma.
  25. Pneumotoraks

    Pneumotoraks (ICD-10: J93) je abnormalna prisutnost zraka u pleuralnoj šupljini (potencijalnom prostoru između visceralne i parijetalne pleure pluća), što može voditi do nedostatne oksigenacije i/ili ventilacije. Zrak između plućnog krila i prsnog zida povećava tlak na plućno krilo uzrokujući kolaps, tj. sprečava normalno širenje plućnog krila pri pokušaju disanja. Klinički značaj ovog stanja ovisi o stupnju kolapsa plućnog krila na zahvaćenoj strani, pri čemu značajniji pneumotoraks kompromitira hemodinamičku stabilnost. Prezentacija pneumotoraksa varira između minimalne pleuritične prsne nelagode i kratkoće daha do po život opasnog stanja s kardiorespiratornim kolapsom. Zrak u pleuralnu šupljinu ulazi kroz prostor u prsnoj stijenci (kao primjerice posljedici traume) ili kroz plućni parenhim preko visceralne pleure. Primjer kliničkog slučaja Etiologija Pneumotoraks se etiološki može kategorizirati kao primarni, sekundarni, jatrogeni ili traumatski. Primarni spontani pneumotoraks (PSP) javlja se u ljudi (najčešće mladih, visokih, mršavih muškaraca) bez podležeće plućne bolesti i bez pokretačkog događaja. Drugim riječima, zrak ulazi u intrapleuralni prostor bez prethodne traume ili bez podležeće povijesti kliničke plućne bolesti, iako se smatra da je ruptura malih asimptomatičnih subpleuralnih bula odgovorna u mnogim slučajevima. Štoviše, pušenje povećava rizik razvoja pneumotoraksa devet puta, s dokazima da se rizik povećava s količinom pušenja. Općenito se javlja pri odmoru, iako se neki slučajevi javljaju tijekom aktivnosti poput istezanja. Primarni spontani pneumotoraks također se javlja tijekom ronjenja i letenja na velikim visinama zbog nejednako prenesenih promjena tlaka na pluća. Točna incidencija primarnog spontanog pneumotoraksa nije utvrđena, a procjene variraju od približno 18 do 28 slučajeva na 100 000 u muškaraca i 1.2 do 6 slučajeva na 100 000 u žena. Sekundarni spontani pneumotoraks (SSP) javlja se u ljudi s različitim parenhimnim plućnim bolestima gdje podležeća bolest mijenja normalnu plućnu strukturu. U tim slučajevima zrak ulazi u pleuralni prostor putem oštećenih, kompromitiranih alveola. Najčešće je pak rezultat rupture bula u pacijenata s teškom kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti (KOPB; forsirani ekspiratorni volumen u jednoj sekundi [FEV1] manji je od 1 L), pri s HIV-om povezanom infekcijom Pneumocystic jiroveci, cističnom fibrozom, ili, kako je već spomenuto, bilo kojom podležećom plućnom bolesti. Pri sekundarnom spontanom pneumotoraksu prezentacija često uključuje ozbiljnije kliničke simptome zbog komorbidnih stanja, koja obično i smanjuju plućne rezerve. Katamenijalni pneumotoraks rijedak je oblik sekundarnog pneumotoraksa koji se javlja unutar 48h od početka menstruacije u premenopauzalnih žena i ponekad u postmenopauzalnih žena koje uzimaju estrogen. Uzrok je intratorakalna endometrioza, moguće zbog migracije peritonealnog endometrijalnog tkiva kroz defekte ošita ili embolizacijom kroz vene zdjelice. Iatrogeni pneumotoraks traumatski je pneumotoraks koji je rezultat ozljede same pleure, gdje zrak ulazi u pleuralni prostor sekundarno medicinskom dijagnostičkom ili terapeutskom postupku. Ti postupci su najčešće aspiracija iglom, toracenteza, postavljanje centralnog venskog katetera, mehanička ventilacija i kardiopulmonalna resuscitacija. Traumatski pneumotoraks rezultat je tupe ili penetrirajuće traume koja oštećuje parijetalnu ili visceralnu pleuru. Patofiziologija Intrapleuralni tlak normalno je negativan (manji nego atmosferski tlak) zbog momenta sile pluća prema unutra i momenta sile prsnog zida prema vani. Pri pneumotoraksu, zrak ulazi u pleuralni prostor iz okoline ili iz samog plućnog krila putem medijastinuma ili direktnom pleuralnom perforacijom. Intrapleuralni tlak se poveća, a volumen plućnog krila smanji . Tenzijski pneumotoraks je pneumotoraks koji uzrokuje progresivan rast intrapleuralnog tlaka do pozitivne razine kroz respiratorni ciklus i uzrokuje kolaps pluća, pomiče medijastinum i smanjuje venski povrat krvi u srce. Zrak nastavlja ulaziti u pleuralni prostor, no ne može izaći. Bez prikladnog liječenja, oslabljeno vensko vraćanje može uzrokovati hipotenziju i dišni i srčani zatoj (električnu aktivnost bez pulsa) unutar nekoliko minuta. Tenzijski pneumotoraks najčešće se javlja u pacijenata koji su ventilirani pod pozitivnim pritiskom (mehaničkom ventilacijom ili osobito tijekom resuscitacije). Rijetko, komplikacija je traumatskog pneumotoraksa, kada rana na prsima djeluje kao jednosmjerni zalistak koji zarobljava povećani volumen zraka u plućima tijekom inspirija. Znakovi i simptomi Mali pneumotoraksi su povremeno asimptomatični. Najčešći simptomi pneumotoraksa su dispneja i pleuritična prsna bol. Dispneja može biti nagla ili početi postupno, ovisno o brzini razvoja pneumotoraksa i njegovoj veličini. Bol može oponašati perikarditis, pneumoniju, pleuritis, plućnu emboliju, muskuloskeletnu ozljedu (kada se bol prenosi u rame) ili intraabdominalni proces (kada se bol prenosi u abdomen). Bol može također oponašati ishemiju srca, iako tipično bol pri srčanoj ishemiji nije pleuritična. Odsutan taktilni fremitus, hiperrezonancija na perkusiji i oslabljeni zvukovi disanja na zahvaćenoj strani klasični su nalazi na fizikalnom pregledu pri pneumotoraksu. Ako je pneumotoraks velik, zahvaćena strana može biti povećana, a dušnik vidljivo pomaknut prema suprotnoj (nezahvaćenoj) strani (devijacija traheje prema nezahvaćenoj strani). S tenzijskim pneumotoraksom može se javiti i hipotenzija. Williamsonov znak: pri pneumotoraksu, niži krvni tlak u nozi nego u ruci na strani zahvaćenoj pneumotoraksom. Dijagnoza Slika 1. Spontani pneumotoraks u pacijenta s Marfanovim sindromom. U lijevom hemitoraksu nedostaju normalne konture pluća. Ono što izgleda kao hilarna masa zapravo je kolabirano plućno krilo.Na dijagnozu pneumotoraksa valja sumnjati u stabilnih pacijenata s dispnejom ili pleuritičnom prsnom boli te se potvrđuje prsnim RTG-om u uspravnom inspiratornom položaju. Radiolucentni zrak i odsutnost normalnih plućnih kontura jukstapozicioniranih između umanjenog režnja ili pluća i parijetalne pleure dijagnostički su za pneumotoraks. Devijacija dušnika i pomicanje medijastinuma javljaju se s velikim pneumotoraksima. Veličina pneumotoraksa definira se kao postotak praznog hemitoraksa. Postotak se procjenjuje oduzimajući omjer kubne širine pluća i hemitoraksa od broja 1. Primjerice, ako je širina hemitoraksa 10 cm, a širina pluća 5 cm, omjer je 53/103=0.125. Stoga, veličina pneumotoraksa je oko 1 minus 0.125, ili 87.5%. Ako postoje adhezije između pluća i prsnog zida, pluće ne kolabira simetrično te pneumotoraks može izgledati atipično ili lokulirano, te proračun ne mora biti točan. Mali pneumotoraksi (npr. manji od 10%) se ponekad previde na prsnom RTG-u. U pacijenata s mogućim pneumotoraksom, konture pluća valja pratiti do ruba pleure na prsnom RTG-u. Stanja koja oponašaju pneumotoraks radiografski uključuju emfizematozne bule, kožne nabore, čak i nabore posteljine, te preklapanje kontura želuca ili crijeva s plućnim poljima. Liječenje Pacijenti trebaju primati O2 dok se ne dobiju rezultati RTG-a, pošto O2 ubrzava pleuralnu reapsorpciju zraka. Liječenje ovisi o tipu, veličini i učincima pneumotoraksa. Primarni spontani pneumotoraks manji od 20% koji ne uzrokuje respiratorne ili srčane simptome može se sigurno promatrati bez liječenja ako RTG ne pokaže pogoršanje nakon 6 i 48 h. Veće ili simptomatske primarne spontane pneumotorakse valja isprazniti kateterskom aspiracijom. Torakostomija cijevi je alternativa. Aspiracijski kateter se postavlja tako da se umetne kateter manjeg promjera (7 do 9 French-ova) u prsište kroz drugi interkostalni prostor u srednjeklavikularnoj liniji. Kateter se umetne u trosmjernu skretnicu i iglu. Zrak se vuče iz pleuralnog prostora kroz braunilu u iglu i onda izbacuje van, u okolinu. Proces se ponavlja dok se pluće ne proširi ili dok se ne maknu 4 L zraka. Ako se pluće proširi, kateter se može maknuti ili zadržati na mjestu spojeno za jednosmjerni Heimlichov zalistak, a pacijent ne mora biti hospitaliziran. Ako se pluće ne proširi, valja postaviti prsnu cijev i pacijenta hospitalizirati. Sekundarni traumatski pneumotoraksi općenito se zbrinjavaju torakostomijom. Simptomatični pacijenti s jatrogenim pneumotoraksima najbolje se inicijalno zbrinjavaju aspiracijom. Tenzijski pneumotoraks hitno je medicinsko stanje i valja ga dijagnosticirati klinički - ne bi trebalo gubiti vrijeme potvrđivanjem dijagnoze RTG-om. Valja ga odmah liječiti umetanjem 14-16 gažne igle s kateterom kroz drugi interkostalni prostor u srednjeklavikularnoj liniji. Zvuk zraka pod visokim tlakom koji bježi kroz kateter potvrda je dijagnoze. Kateter se može ostaviti otvoren ili ga spojiti na Heimlichov zalistak. Nakon ove hitne dekompresije mora uslijediti odmah torakostomija cijevi, nakon koje se kateter miče. Nagla hipotenzija u mehanički ventiliranog pacijenta trebala bi pobuditi sumnju na tenzijski pneumotoraks. Ako pacijent također ima smanjene zvukove disanja i hiperrezonanciju pri perkusiji, valja odmah pretpostaviti da se radi o pneumotoraksu i započeti liječenje, bez čekanja potvrde dijagnoze prsnim RTG-om. Komplikacije Tri glavna problema se javljaju pri liječenju pneumotoraksa. Curenje zraka obično nastaje zbog primarnog defekta, npr. kontinuiranog curenja zraka iz pluća u pleuralni prostor, no može nastati i zbog curenja zraka oko na mjestu umetanja katetera ako mjesto nije prikladno zašiveno. Curenje zraka je češće pri sekundarnom nego pri primarnom spontanom pneumotoraksu. Većina se spontano riješi u manje od tjedan dana. Pluća se ne mogu proširiti, obično zbog perzistentnog curenja zraka, endobronhalne opstrukcije, "zaglavljenja" plua ili loše postavljenog katetera. Treba napraviti torakoskopiju ili torakotomiju ako se curenje zraka nastavi ili se pluće nepotpuno širi nakon jednog tjedna. Reekspanzijski plućni edem javlja se kada se pluće brzo proširi, kako se događa kada se cijev poveže s negativnim tlakom nakon što je plućno krilo bilo kolabirano duže od dva dana. Liječenje se sastoji od O2, diuretika i kardiopulmonalne potpore. Prevencija Rekurencija pneumotoraksa doseže 50% u 3 godine nakon inicijalnog spontanog pneumotoraksa. Najbolji preventivni postupak je video-asistirana torakalna operacija (VATS) pri čemu se bule klamaju i radi se pleurodereza pleuralnom abrazijom, parijetalnom pleurektomijom ili talk insuflacijom, a u nekim medicinskim centrima se još radi torakotomija. Ovi zahvati se preporučuju kada aspiracija kateterom ne uspije riješiti spontani pneumotoraks, kada pneumotoraks nastaje ponovno, ili kad pacijenti imaju sekundarni spontani pneumotoraks. Rekurencija nakon ovih postupaka je manja od 5%.