Pretraži forum

Prikaz rezultata pretrage za tagove 'patologija'.

  • Pretraži po tagovima

    Utipkajte tagove, razdvojene zarezima
  • Pretraži po autoru

Tip sadržaja


Forum

  • About the site
    • Forum Rules & Getting Started
    • Feedback, Suggestions & Support
    • Introduction
  • Download Section
    • Pretklinički predmeti
    • Klinički predmeti
  • Perpetuum-lab
    • MEF Zagreb
    • MEF Rijeka (MedRi)
    • MEF Split (MefSt)
    • MF Sarajevo & MF Tuzla & MF Beograd
    • Doctors' Lounge
    • Portal
    • Forum Nazionale y Internazionale
    • Ispit zrelosti
    • Oglasnik
  • General
    • Studentski život
    • Kreativni kutak
    • Etika, filozofija, religija
    • Politika, bez cenzure
    • Jadranka Kosor ™

Categories

  • Ošteæenje stanice
  • Upala i imunopatologija
  • Hemodinamièki poremeæaji
  • Novotvorine
  • Bolesti okoliša i prehrane
  • Srce
  • Dišni sustav
  • Glava i vrat
  • Jetra
  • Bubrezi
  • Muški spolni sustav i urinarni sustav
  • Ženski spolni sustav
  • Kosti i zglobovi
  • Endokrini sustav
  • Koža

Categories

  • A-B
  • C-D
  • E-F
  • G-H
  • I-J
  • K-L
  • M-N
  • O-P
  • Q-R
  • S-T
  • U-V
  • W-Z

Categories

  • Opæa patologija
  • Bolesti krvnih žila
  • Bolesti srca
  • Bolesti krvotvornih organa i limfnih èvorova
  • Bolesti pluæa i medijastinuma
  • Bolesti probavnog sustava
  • Bolesti jetre i bilijarnog sustava
  • Bolesti gušteraèe
  • Bolesti bubrega i mokraænog sustava
  • Bolesti muškog i ženskog spolnog sustava i dojke
  • Bolesti kože, kostiju, zglobova i mekih tkiva
  • Bolesti perifernog i središnjeg živèanog sustava

Categories

  • Anatomski termini i njihove derivacije

Categories

  • Anatomija
  • Patologija
  • Interna medicina
    • EKG vodič
  • Traumatologija
  • Farmakologija
  • Mikrobiologija
  • Fiziologija
  • Propedeutika
    • Kardiovaskularni sustav
    • Respiratorni sustav
  • Biokemija
  • Neurologija
  • Praktièni postupci
  • Znanstveni rad

Categories

  • Anatomija
    • Središnji živèani sustav
  • Histologija
    • Epitelno tkivo
    • Vezivno tkivo
    • Hrskavica
    • Koštano tkivo
    • Mišiæno tkivo
  • Patologija
    • Bubrezi
    • Opæa patologija
    • Urinarni trakt
  • MKBK II

Categories

Nema rezultata za prikaz.

Categories

Nema rezultata za prikaz.


Pronađen(o) je 82 rezultata

  1. 1.GODINA: original vježbe iz fizike i zbirka zadataka iz kemije,obe za 20kn 2.GODINA skripte iz fizio i histe,obe za 20kn original knjiga pitanja iz fiz i imunol 30kn 3.GODINA: priručnik iz patol,kopiran 30kn
  2. Pozdrav, prodajem Waldeyerovu anatomiju, podcrtana ali odlično očuvana knjiga - 350 kn, patologiju - priručnik za pripremu ispita, odlično očuvan - 80 kn. javite se na broj 0989944575 ukoliko vas zanima.
  3. prodajem Prodajem knjige za 1.-6. godinu

    1. godina: Harperova ilustrirana kemija, 28. izdanje, original, djelomično markerom podcrtavana - 180 kn Organska kemija, Hankonyi, 1996., kopija, markirana - 10 kn Zbirka zadataka iz kemije, Burger, 2012., original, nepodcrtavana, 40 kn Priručnik za vježbe iz MKBK, Lovrić, 2012., riješeni original, 20 kn Medicinska biologija, Crnek-Kunstelj, 2003., kopija, 40 kn Medicinska sociologija, 2003., kopija (+baza) - 30 kn (cijeli paket godine - 10% jeftinije - 290 kn) 2. godina: Osnove histologije, udžbenik i atlas, Junquiera i Carniero, 2005., original - 150 kn Praktikum iz histologije, 2007., kopija - 30 kn Vježbe iz histologije - slike histoloških preparata - 30 kn Medicinska embriologija, Sadler, kopija u mekom uvezu - 40 kn Temelji neuroznanosti, kopija - 50 kn (cijeli paket godine - 10% jeftinije - 270 kn) 3. godina: Patologija, priručnik za pripremu ispita, 2009., original - 120 kn Patofiziologija, Gamulin, Marušić, Kovač, 2011., kopija (tvrdi uvez) - 120 kn Patofiziologija, zadaci, riješeno - kopija (meki uvez) - 60 kn Radna bilježnica iz patofiziologije - riješena - 20 kn Medicinska mikrobiologija, Kalenić, 2013. - kopija, spirala - 50 kn (cijeli paket goidne - 10% jeftinije - 330 kn) 4. godina: Neurologija za medicinare, Brinar, 2009., kopija (meki uvez) - 50 kn Interna medicina, Vrhovac, 2008., kopirana u dva dijela (oba tvrdi uvez) - 200 kn PRODANO! baza iz interne - kopija u tri dijela, spirala - 50 kn Psihijatrija, Hotuljac, 2006., kopija u mekom uvezu - 40 kn Dermatovenerologija, Lipozenčić, 2008., kopija u tvrdom uvezu - 60 kn Priručnik iz onkologije, Kusić, 2008., kopija, spirala - 20 kn (cijeli paket godine - 10% jeftinije - 200 kn) 5. godina: Pedijatrija, Mardešić, 2003., kopirano, tvrdi uvez - 80 kn Kirurgija, Šoša, 2007., kopija, tvrdi uvez - 100 kn Maksilofacijalna kirurgija, 1991. - 30 kn PRODANO! (cijeli paket godine - 10% jeftinije - 160 kn) 6. godina: Oftalmologija, 2015., kopija, spiralni uvez, 30 kn baza iz obiteljske medicine - 10 kn *inbox*
  4. Atlas iz patologije P1 (studentska radna verzija) 50 kn Atlas iz patologije P2 (studentska radna verzija) 40 kn Atlas opće patologije (Damjanov, Jukić) 60 kn - nije ništa unutra zapisivano Patologija - priručnik za pripremu ispita (Nola, Damjanov) 120 kn - nije ništa unutra zapisivano niti rješavano Patofiza - zadaci za seminare 80 kn - neki seminari su rješavani običnom olovkom Patofiza udžbenik 7. izdanje 320 kn - netaknuta knjiga, kupljena u travnju ove godine - Prodano Zvati na mobitel 0995069336 (po mogućnosti kasno popodne ili navečer) ili poslati SMS u bilo koje doba dana
  5. prodajem priručnik

    prodajem priručnik za pripremu ispita iz patologije, novi. 100 kn
  6. Knjige 2. i 3. godina

    Prodajem: DRUGA GODINA Histologija knjiga originalna, očuvana 300 kn atlas iz histologije 60 kn originalni praktikum iz histologije 40 kn TREĆA GODINA Patologija 300 kn podcrtana originalna patofiziologija knjiga 2 za seminare 120 kn skripte iz patofize + algoritmi + pitanja za usmeni 60 kn javiti se u inbox ili na broj 095/5443424 SMS
  7. Prodajem sljedeće: Imunologija (original, podcrtavana markerom/olovkom, u izvrsnom stanju) - 180kn Patologija, priručnik za pripremu ispita (kopiran, kao nov) - 40kn Obdukcijska dijagnostika (original, kao iz knjižare) - 100kn Za daljnje informacije javite se ovdje u inbox ili sms-om na broj 099/686-4515.
  8. KUPUJEM PATOLOGIJU

    Kupujem 4.izdanje iz patologije, po mogućnosti nepotcrtanu.
  9. Prodajem patologiju

    Atlas mikroskopskih preparata iz patologije (prvi i drugi dio) Autori: Grgat, Horaček, Ibradžić, Plečko Cijena: 50 kn svaki dio Kontakt: 091 951 3962
  10. Poklanjam/prodajem

    Poklanjam kopiranu knjigu iz imunologije, gotovo ništa podcrtavana Poklanjam TNZ, gotovo ništa podcrtavana Prodajem patofiziologiju knjigu drugu, zadatci za problemske seminare (orginal)-140kn Prodajem patologiju priručnik za pripremu ispita (orginal)- 70kn Prodajem farmakološki priručnik, drugo prošireno izdanje (orginal) -20kn Prodajem 1.i 2. dio atlasa iz patologije, mikroskopski prikaz sa opisom - 40kn
  11. PATOLOGIJA-KNJIGA pdf

    Sretno svima ! Nadam se da će pomoći Patologija.pdf
  12. Patologija - primjeri testova Sređena baza iz patologije, uključuje P1 i P2 pitanja sada (osim fajlova s pitanjima sa seminara i nekih za koje ne znam porijeklo), sve na jednom mjestu, neizmjerno me živcira ako je razbacano, ne moramo učiti iz kupusa. Samo šaljite, ja ću dodavati u ovaj fajl. Ako netko želi nadopuniti ovaj fajl točnim odgovorima ili komentarima odgovora, javite se Senti. Hvala svima koji su slali pitanja, onima koji se samo okorištavaju sustavom, kao i uvijek, želimo najgore ispitivače na usmenom ispitu.   Patologija - baza.pdf Ostali testovi Patologija_testovi.zip Patologija_2.rar Patologija - testovi sa seminara.zip       
  13. Patologija atlasi

    ​Imam ja, ali mislim da bi trebalo napravit temu s dwnld linkovima P2 atlas-drugi dio.pdf P2 atlas-prvi dio.pdf P1 atlas.pdf
  14. Instrukcije iz patologije P1 i P2

    Instrukcije iz patologije za medicinski fakultet u Zagrebu daje specijalizant. Dugogodišnje iskustvo u instrukcijama iz pretkliničkih predmeta, osobito patologije sa integrativnim pristupom. Instrukcije su moguće kombinirano i preko Skypea! Cijena (povoljna) na upit. kontakt: 099 21 88 500 viberom, whatssupom
  15. Robbins Basic Pathology Author: Vinay Kumar / Abul K. Abbas / Nelson Fausto / Richard Mitchell Summary: Get the pathology knowledge you need, the way you need it, from the name you can trust! Robbins Basic Pathology has helped countless students master the core concepts in pathology. Outstanding, user-friendly coverage of the latest information in the field. Clinicopathologic correlations highlight the relationships between basic science and clinical medicine, while state-of-the-art gross and photomicrographic illustrations help you understand complex principles. Robbins Basic Pathology 9E.pdf
  16. prodajem knjigu iz patologije

    ovu ovdje: http://www.medicinskanaklada.hr/product.aspx?p=4264 za 350kn. nepodcrtana je i jako dobro očuvana. zainteresirani se mogu javiti na 095 845 9701. primopredaja samo u području Zagreba.
  17. Knjiga je dobro očuvana, neke lekcije (manji broj) su rješavane i podcrtavane, no isključivo grafitnom olovkom. Cijena je 150kn.
  18. prodajem Patologija - NOVO

    Prodajem potpuno novu, nekorištenu knjigu iz Patologije, 4. izdanje. - PRODANO Znači doslovno netaknuta. 450 kn Isto tako Priručnik za pripremu ispita iz patologije (autori: Damjanov, Nola). Skroz nov i nekorišten. - PRODANO 300 kn Za slike i više info kontaktirati na 0989910113 ili tu na PM.
  19. prodajem Patologija 4

    Prodajem nepodcrtavanu knjigu iz Patologije, 4. izdanje (najnovije). Knjiga je kao nova, osim sto se odvojio komad korica (sto se dogodi valjda na svakoj za par mjeseci). Cijena 400kn Mobitel 095 591 8328
  20. PATOLOGIJA (Nola, Seiwerth...)

    Kupujem original knjigu PATOLOGIJA, Urednici: Ivan Damjanov, Sven Seiwerth, Stanko Jukić, Marin Nola Po mogućnosti 4. izdanje, ali ponudite što imate
  21. Pozdrav....daklem, svima nam po koji put zapne učenje na pretklinici, nekima i na klinici. Neki zastanu sa određenim predmetom i "ni naprijed ni nazad", a počesto se to zna dogoditi sa ispitom koji su vrata u kliniku. Puno toga nauči se, a onda se zblesira nad pismenim pitanjima sa više odgovora. Počesto nam se čini tamo negdje na trećoj godini da što studiramo kad teško da to ima veze sa klinikom, o kojoj zapravo do 4 .g. čujemo premalo. Da biste lakše prošli patologiju, nudim višegodišnje iskustvo u podukama iz patologije za studente medicinskog fakulteta u Zagrebu. Motiviram ,dajem testove, mentoriram učenje, ispitujem, pojašnjavam, strukturiram za povoljnu cijenu za cijelih 60 minuta. Diplomirao sam na MEFZGF te privatno na ekonomskom fakultetu. 2 godine sam nastavnik bio anatomije, patologije i farmakologije u Vinogradskoj školi za medicinske sestre. Radim u ambulanti obiteljske medicine, u slobodno vrijeme držim poduke. 099 21 88 500, dr Bubić
  22. Reumatoidni artritis

    Reumatoidni artritis (ICD-10: M05-M06) je kronična, sustavna autoimunosna bolest karakterizirana prvenstveno kroničnim simetričnim poliartritisom. Iako ima izrazito varijabilan tijek, najčešće su simetrično upaljeni periferni zglobovi (zapešće, metakarpofalangealni zglobovi) što vodi do progresivnog uništavanja zglobnih struktura, obično praćeno sustavnim simptomima. Oboljeli od ove bolesti imaju veći kardiovaskularni rizik i povećani mortalitet tj. skraćenu očekivanu životnu dob. U najteže oboljelih životni vijek je skraćen za 8-15 godina. Oko 40% oboljelih nakon 3 godine postanu trajni invalidi, a u blažem obliku bolesti nakon 20 godina. Bilježi se brzi pad funkcije zahvaćenih dijelova tijela u prvoj godini nakon nastupa bolesti, te je upravo prva godina važan prognostički pokazatelj za daljnji tijek bolesti. Reumatoidni artritis zahvaća 0.5-1.0% populacije. žene oboljevaju 2-3 puta češće nego muškarci. Početak bolesti može biti u bilo kojoj dobi, no najčešće vrijeme početka bolesti je između 30 i 50 godina. Točan uzrok bolesti nije poznat, vjerojatno je multifaktorna. Poznato je da su žene prije menopauze zahvaćene tri puta češće nego muškarci, a nakon menopauze je učestalost početka bolesti slična među spolovima. Bolest ima veću incidenciju u obitelji, odnosno među rođacima u prvom koljenu i s visokom pojavnosti u monozigotnih blizanaca (do 15%) i dizigotnih blizanaca (3.5%). Povremeno u obiteljima zahvaća nekoliko generacija. Prepostavlja se da genetički faktori pridonose do 60% u podložnosti bolesti. Postoji jaka asocijacija između podložnosti reumatoidnom artritisu i HLA-DR4 haplotipu koji se javlja u 50-70% pacijenata i korelira s lošijom prognozom. Kronična upala zglobne ovojnice uzrokovana je aktivacijom T limfocita CD4+ tipa. Genetički i okolišni čimbeniciZa razvoj bolesti su potrebni okolišni faktori ili neki pokretač (˝trigger˝) u genetički predisponiranih osoba. Pokazalo se da zaštitno djeluje uzimanje oralnih kontraceptiva. Učestalost je povraćena u subfertilnom i pospartalnom razdoblju. Infekcije (EBV, CMV, parvovirus i bakterije poput Proteus mirabilis i mycoplasma) preko HSP (heat shock protein) sudjeluju u nastanku reumatoidnog faktora. Od ostalih čimbenika izrazitu važnost ima pušenje, a nešto manju razne dijete, klimatski i geografski utjecaj. Pušenje se također povezuje i sa slabijom učinkovitošću u liječenje s DMARD i biološkom terapijom. U sklopu infekcije kao moguće pokretače bolesti treba spomenuti brojne komorbiditete koji se povezuju s nastankom reumatoidnog artritisa, a to su peridontalna bolest, koja predstavlja kroničnu infekciju koja započinje kao gingivits i napreduje do periodontitisa i destrukcije kosti, urinarna infekcija uzrokovana Proteusom, gastrointestinalne infekcije uzrokovane salmonelom, šigelom, campylobacterom, yersinijom i klamidijom trahomatis. Polimorfizam HLA gena igra važnu ulogu u nastanku bolesti, te većina ljudi ima HLA-DR4, HLA-DR1 i HLA-DW15. U većini etničkih grupa je prisutan DR4, dok je npr. DRW važniji u Japanaca. Postoji i značajan polimorfizan za druge gene: PADI4 – peptidylarginin deiminaza tip, prisutan u koštanoj srži i perifernim leukocitimaPTPN22 - Protein tyrosine phosphatase, nonreceptor type 22, kodira unutarstaničnu tirozin kinazu koja je snažni inhibitor aktivacije T-limfocita.STAT4 - Signal transducer and activator of transcription 4, transkripcijski faktor koji interferira sa aktivacijom putem citokina IL-12, IL-23 i IL-27.CTLA4 - Cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4, iz porodice membranskih imunoglobulina koji inhibira aktivaciju T-limfocita.TRAF1 - TNF receptor associated factor 1, igra važnu ulogu u apoptozi, proliferaciji i diferencijaciji upalnih stanica.Polimorfizam za TNF-α PatofiziologijaNastup bolesti je karakteriziran infiltracijom sinovijalne membrane limfocitima, plazma stanicama, dendritičkim stanicama i makrofagima. CD4 limfociti, uključujući TH1 stanice, koje izlučuju IFN-ϒ, i Th17 stanice, koje izlučuju IL-17A, IL-17F i IL-22, igraju središnju ulogu u patogenezi jer ulaze u interakciju s drugim stanicama. Dolazi do razvoja limfoidnih folikula unutar sinovijalne membrane u kojima nastaju interakcije između T i B limfocita, što dovodi do produkcije citokina i autoantitijela u limfocitima B (uključujući reumatodini faktor iACPA – anti-citrullinated peptide antibodies). Aktiviraju se sinovijalni makrofagi putem imunokompleksa i zbog lokalnog oštećenja, te oni započinju s produkcijom upalnih citokina (TNF, IL-1, IL-6, IL-15). Ti izlučeni upalni citokini djeluju na sinovijalne fibroblaste, što dovodi do edema sinovijelne membrane i oštećenja mekih tkiva i hrskavice. Aktivirani fibroblasti bogat su izvor citokina, kemokina, leukotrina i matriks-metaloproteinaza koje pogoršavaju lokalno tkivno oštećenja, ali također uzrokuju i remodeliranje. Sinovijalna membrana postaje hiperplastična. Važan događaj je i aktivacija osteoklasta putem RANKL (izlučen iz T-limfocita i makrofaga) i aktivacija hondrocita putem IL-1 i TNF, što dodatno pogoršava destrukciju kosti i hrskavice. Zglobne strukture u reumatoidnom artritisu postaju hipoksične i dolazi do stvaranja novih krvnih žila (neoangiogeneza). Upalno promijenjena sinovijalna membrana postaje vaskularizirana sa aktiviranim endotelnim stanicama koje potiču daljnju kemotaksiju leukocita, te održavaju i pojačavaju upalnu reakciju u zglobovima. Od svih citokina najvažniju ulogu imaju TNF i IL-6. Interleukin–6 ima ulogu u regulaciji sistemnih učinaka u reumatoidnom artritisu putem indukcije akutne faze upale, anemije kronične bolesti, dislipidemije, umora i redukcijom kognitivnih funkcija. TNF ima najvažniju ulogu u aktivaciji endotelnih stanica, protekciji fibroblasta i neoangiogenezi. Posljedice gore navedenih procesa je stvaranje granulacijskog tkiva, reumatoidnih nodula i hiperplastičnih limfnih čvorova i koštane srži: Upalno granulacijsko tkivo (pannus) se širi iznad i ispod zglobne hrskavice koja se progresivno oštećuje. Kasnije se razvija fibrozna ili koštana ankiloza zgloba. Mišići koji priliježu uz upalno promijenjeni zglob mogu biti također zahvaćeni i infiltrirani limfocitima.Reumatoidni noduli sastoje se od središnjeg područja fibrinoidnog materijala koje je okruženo palisadom proliferirajućih mononuklearnih stanica. Osim u zglobovima takvi noduli mogu biti prisutni i u pleuri, plućima, perikardu i skleri.Limfni čvorovi u reumatodinom artritisu su često hiperplstični s brojnim limfoidnim folikulima sa velikim germinativnim centrima i s brojnim plazma stanicama u sinusu i meduli limfnog čvora.Koštana srž je također hiperplastična.PatologijaReumatoidni artritis karakterizira rašireni dugotrajni sinovitis (upala zglobne ovojnice). Kako je spomenuto, uzrok nije poznat, ali sigurno je da ulogu igra reumatoidni faktor kojeg proizvode plazma stanice te lokalna upala s nastankom imunosnih kompleksa. Normalna zglobna ovojnica je tanka i čini je nekoliko slojeva stanica. Te stanice su sinoviociti slični fibroblastima te makrofazi koji svi skupa prekrivaju rahlo vezivno tkivo. Sinoviociti iglaju centralnu ulogu u upali zglobne ovojnice. U reumatoidnom artritisu zglobna ovojnica se jako zadebljava, toliko da se može palpirati kao oteklina oko zlobova i tetiva. Postoji proliferacija zglobne ovojnice u nabore, a tkivo je infiltirano mnogim različitim upalnim stanicma, uključujući polimorfonukleare, limfocite i plazma stanice. Stoga normalno tanka zglobna ovojnica postaje hiperplastična i zadebljana. Postoji i znatna proliferacija krvnih žila. Povećana propusnost krvnih žila i unutrašnjeg sloja zglovne ovojnice vodi do efuzije u zglobni prostor, a efuzija sadrži limfocite i umiruće polimorfonukleare. Hiperplastična zglobna ovojnica širi se sa rubova zglobova na površinu hrskavice. To se naziva “panus”. Panus upaljene ovojnice oštećuje podležeću hrskavicu blokirajući joj normalan put prehrane (hrskavica se prehranjuje pasivno, iz zglobne tekućine) te izravnim učinkom citokina na kondrocite. Hrskavica se stanjuje, a kost ispod nje postaje izložena. Lokalna proizvodnja citokina uzrokuje jukstaartikularnu osteoporozu tijekom aktivnog sinovitisa. Fibroblasti iz proliferirajuće zglobne ovojnice također urastaju oko krvnih žila između ruba zglobne ovojnice i epifizne kosti i oštećuju kost. To se vidi na MRI-u u prvih 3-6 mjeseci nakon početka artritisa, prije nego se dijagnostičke koštane erozije pojave na RTG-u. Stoga ta rana oštećenja opravdavaju uporabu DMARD-ova u prvih 3-6 mjeseci od početka artritisa. Steroidi u niskim dozama te anti-TNF-α lijekovi zaustavlaju ili čak obrću stvaranje erozija. Erozije vode do raznih deformiteta i pridonose dugotrajnom invaliditetu. Reumatoidni faktor i anti-CCP antitijelaReumatoidni faktor je cirkulirajuće antitijelo kojemu je Fc dio IgG protutijela antigen. Ovakva priroda antigena znači da se samostalno nakupljaju u imunosne komplekse i stoga aktiviraju komplement i potiču upalu, uzrokujući kronični sinovitis. Prolazna proizvodnja reumatoidnog faktora važan je dio normalnog tjelesnog mehanizma za otklanjanje imunosnih kompleksa, no u reumatoidnom artritisu pokazuju puno viši afinitet, te je njihova proizvodnja stalna i događa se u zglobovima. Mogu biti bilo koja klasa imunoglobulina (IgM, IgG ili IgA), a klinički testovi najčešće otkrivaju IgM reumatoidni faktor. Oko 70% pacijenata s poliartikularnim reumatoidnim artritisom imaju IgM reumatoidni faktor u serumu. Pozitivni titri mogu prethoditi početku reumatoidnog artritisa. Izraz seronegativni reumatoidni artritis odnosi se na pacijente kojima su standardni testovi za IgM reumatoidni faktor stalno negativni. Oni obično imaju ograničeniji uzorak sinovitisa. IgM reumatoidni faktor nije dijagnostički za reumatoidni artritis i njegova odsutnost ne isključuje bolest, no on je korisni pokazatelj prognoze. Stalno visoki titar u ranoj bolesti ukazuje na konstantnije aktivni sinovitis, veće oštećenje zglobova i veći invaliditet eventualno, te opravdava raniju uporabu DMARD-ova. Protutijela protiv citruliniranih proteina (anti-CCP antitijela) i reumatoidni faktor skupa su specifičniji za reumatoidni artritis. Anti-CCP predviđa razvoj erozija i goru prognozu. Klinička slika, simptomi i znakoviTipična prezentacija reumatoidnog artritisa (oko 70% slučajeva) započinje kao sporoprogresivni, simetrični, periferni poliartritis koji se razvija tijekom nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci. Pacijent je obično u tridesetim do pedesetim godinama, no bolest se može javiti u bilo kojoj dobi. Rjeđe (15%), brzi početak bolesti se može javiti tijekom nekoliko dana, ili čak preko noći, s teškim simetričnim polartikularnim zahvaćanjem. Ovi pacijenti često imaju bolju prognozu. Gora prognoza od prosječne (s prediktivnom točnosti od oko 80%) korelira sa ženskim spolom, postupnim početkom bolesti tijekom nekoliko mjeseci, pozitivnim IgM reumatoidnim faktorom i/ili anemijom unutar 3 mjeseca od početka bolesti. Većina pacijenata žali se na bol i ukočenost malih zglobova ruku (metakarpofalangealni, proksimalni i distalni interfalangelani) i stopala (metatarzofalangealni). Zapešća, laktovi, ramena, koljena i skočni zglobovi također mogu biti zahvaćeni. U većini slučajeva zahvaćeno je više zglobova, no oko 10% se prezentira monoartritisom koljena ili ramena ili sindromom karpalnog tunela. Zglobovi su obično topli i tvrdi, s nekim stupnjem oteknuća. Postoji ograničenje pokreta i gubitak mišićne mase. Tipično ukočenost zgloba traje više od 60 minuta nakon nakon buđenja no može se javiti nakon bilo koje produžene tjelesne aktivnosti. Lagana aktivnost može pak olakšati simptome. Sustavni simptomi uključuju poslijepodnevni umor i malaksalost, anoreksiju, generaliziranu slabost i povremeno vrućicu niskog stupnja. Zahvaćenost zglobovaUčinak reumatoidnog artritisa na ruke je veliki. U ranoj bolesti prsti su natečeni, bolni i ukočeni. Upala tetivnih ovojnica povećava funkcionalno oštećenje i može uzrokovati sindrom karpalnog tunela. Oštećenje zglobova uzrokuje razne tipične defermitete. Najtipičnija je kombinacija ulnarna devijacija i palmarna subluksacija metakarpofalangealnih zglobova. Ta deformacija može izgledati ružno, no funkcija može biti dobra kada se pacijent nauči adaptirati, a bol se kontrolira. Fiksirana fleksija (boutonniere deformitet) ili fiksirana hiperekstenzija (“labuđi vrat) proksimalnih interfalangealnih zglobova ugrožava funkciju ruku. Bolest često može zahvatiti i rotacijsku sposobnost ramena, s bolovima u rukama noću. Također se javlja ukočenost koja će ometati dnevne aktivnosti kao oblačenje i hranjenje. Sinovitis laktova uzrokuje oticanje i bolni fleksijski deformitet. Jedna od najranijih manifestacija reumatoidnog artritisa je bolno oticanje metakarpofalangealnih zglobova stopala. Stopalo postaje šire i razvija se “čekićasti” deformitet palca. Izlaganje metatarzalne zglobne površine pritisku i guranje zaštitnog masnog jastučića prema naprijed uzrokuje bol. Ispod metatarzalnih glavica mogu se razviti ulceracije i žuljevi, kao i na dorzumu prstiju. Reumatoidni artritis zglobova srednjeg i stražnjeg dijela stopala uzrokuje ravan medijalni luk i gubitak fleksibilnosti stopala. Gležanj često zauzima valgus položaj. Stoga su prikladne široke, duboke, podstavljene cipele, no rijetko su u potpunosti adekvatne, te je hodanje često bolno i ograničeno. Može biti potreban kirurški zahvat. Javlja se masivni sinovitis i efuzije koljena, no odgovaraju dobro na aspiraciju i injekcije steroida. Ustrajale efuzije povećavaju rizik stvaranja poplitealne ciste i rupture. U kasnijim fazama bolesti, erozije hrskavice i kosti uzrokuju gubitak zglobnog prostora vidljiv na RTG-u i oštećenje medijalnog i0ili lateralnog i/ili retropatelarnog odjeljka koljena. Ovisno o uzorku zahvaćanja, koljena mogu razviti varus ili vargus deformitete. Nastaje sekundarni osteoartritis. Često je potpuna endoproteza koljena jedini način za vraćanje mobilnosti i olakšanje boli. Kukovi su rijetko zahvaćeni u ranom reumatoidnom artritisu i rjeđe su zahvaćeni nego koljena u svim stadijima bolesti. Bol i ukočenost prati radiološki gubitak zglobnog prostora i jukstaartikularna osteoporoza. Potonje može dopustiti medijalnu migraciju acetabula (protrusio acetabulae). Kasnije se razvija sekundarni osteoartritis. Obično je potrebna endoproteza. Bolna ukočenost vrata u reumatoidnom artritisu je često mišićna, no može biti zbog reumatoidnog sinovitisa koji zahvaća sinovijalne zglobove gornje vratne kralježnice i bursae koje razdvajaju dens od anteriornog luka atlasa. Sinovitis vodi do uništenja kosti, oštećuje ligamente i uzrokuje atlantoaksijalnu ili nestabilnost gornje vratne kralježnice. Subluksacija i oticanje lokalne sinovijalne ovojnice može oštetiti kralježničnu moždinu, stvarajući piramidne i senzoričke znakove. Najbolji način za vizualiziranje ovog oštećenja je MRI. U kasnijim fazama bolesti mogu se javiti poteškoće s hodanjem koje se ne mogu objasniti bolesti zglobova - slabost nogu ili gubitak kontrole crijeva ili mjehura mogu nastati zbog kompresije kralježnične moždine i predstavlja neurokiruško hitno stanje. Potrebno je slikanje vratne kralježnice u fleksiji i ekstenziji u pacijenata s reumatoidnim artritisom prije operacije ili gornje gastrointestinalne endoskopije kako bi se provjerilo za nestabilnosti i smanjilo rizik ozljede kralježnične moždine tijekom intubacije. Drugi zglobovi koji mogu biti zahvaćeni bolesti su temporomandibularni, akromioklavikularni, sternoklavikularni, krikoaritenoidni i bilo koji drugi sinovijalni zglob. Vanzglobne manifestacijeSubkutani noduli su čvrsti, intradermalni i općenito se javljaju nad dijelovima pod pritiskom, tipično laktovima, zglobovima prstiju i Ahilovoj tetivi. Histološki postoji nekrotični centar okružen redovima aktiviranih makrofaga, koji sliči sinovitisu bez sinovijalnog prostora. Noduli mogu ulcerirati i inficirati se, no obično nestaju kada bolest dođe pod kontrolu. Noduli se mogu maknuti kirurški ili se u njih može ubrizgati kortikosteroid ako prave probleme. Često se vraćaju. Olecranon i druge bursae mogu biti natečene (bursitis). Tenosinovitis zahvaćene fleksorne tetive na ruci može uzrokovati ukočenost i skvrčenje prsta. Oticanje ekstenzorne tetive and dorzumom zapešća je često. Gubitak mišićne mase oko zglobova je također često. Koncentracije enzima mišića su normalne, miozitis je ekstremno rijedak. Miopatija inducirana kortikosteroidima se može javiti. Periferni intrapulmonarni noduli su obično asimptomatični no mogu kavitirati. Kada je prisutna pneumokonioza (Caplanov sindrom), mogu se razviti veliki kavitirajući plućni noduli. Druge manifestacije mogu biti serozitis koji uzrokuje pleuralne efuzije, pleuralni noduli, fibrozirajući alveolitis (plućna fibroza), opstruktivni bronhiolitis, infektivne lezije (npr. tuberkuloza u pacijenata na lijekovima koji modificiraju imunosni odgovor). Vaskulitis uzrokuju imunosni kompleksi koji se odlažu u stijenkama arterija, i ovo stanje nije često. Pušenje je rizični faktor. Druge manifestacije su infarkti ležišta noktiju zbog kožnog vaskulitisa, rašireni kožni vaskulitis s nekrozom kože koji se viđa u pacijenata s vrlo aktivnom i izrazito seropozitivnom bolesti, mononeuritis multipleks, infarkt crijeva zbog nekrotizirajućeg arteritisa mezenteričnih krvnih žila (što se teško razlikuje od poliarteritisa nodosa). Slabo kontrolirani reumatoidni artritis s dugotrajno povišenim CRP-om je rizični faktor za preuranjenu aterosklerozu koronarnih i cerebralnih arterija neovisnu o tradicionalnim rizičnim faktorima. Klinički perikarditis je rijedak. U jako seropozitivnom reumatoidnom artritisu, post-mortem ehokardiogram pokazuje da 30-40% pacijenata ima zahvaćanje perikarda. Endokarditis i bolesti miokarda se rijetko viđaju klinički, no također post-mortem se nađe 20%tno zahvaćanje. Javlja se i Reynaudov sindrom. Amiloidoza uzrokuje nefrotički sindrom i zatajenje bubrega. Prezentira se proteinurijom. Javlja se uglavnom u teškoj, dugoj reumatoidnoj bolesti zbog odlaganja stabilnog serumskog amiloid A proteina (SAP) u intercelularnom matriksu raznih organa. SAP je reaktant akutne faze, kojeg jetra normalno proizvodi. Amiloidoza je rijetka, a proteinura u RA češće nastaje zbog lijekova koji modificiraju bolest. Feltyjev sindrom je splenomegalija i neutropenija u pacijenata s reumatoidnim artritisom. Komplikacije su ulceracije na nogama i sepsa. HLA-DR4 nalazi se u 95% pacijenata, u usporedbi s 50-75% pacijenata samo s reumatoidnim artritisom. Limfni čvorovi mogu biti palpabilni, obično u distribuciji zahvaćenih zglobova. Može biti periferni limfedem ruku ili nogu. Anemija je gotovo univerzalna i obično je normokromna, normocitna anemija kronične bolesti. Može postojati i deficijencija željeza zbog gastrointestinalnog gubitka krvi zbog uzimanja nesteroidnih antireumatika, ili čak rijetko hemolitička (pozitivan Coombsov test). Može postojati pancitopenija zbog hipersplenizma u Feltyjevom sindromu ili kao komplikacija DMARD liječenja. Visoki broj trombocita javlja se s aktivnom bolesti. DijagnozaDijagnoza se temelji na ACR (The American College of Rheumatology) kriterijima. Njihov algoritam dijagnosticiranja prikazan je na slici, a kriteriji u tablici. Inicijalne pretrage uključuju: kompletnu krvnu sliku. Može biti prisutna anemija. Sedimentacija eritrocita i CRP povišeni su u proporciji s aktivnosti upalnog procesa i korisni su za praćenje liječenja.serološke pretrage. Anti-CCP je pozitivan ranije u bolesti, i u ranom upalnom artritisu upućuje na vjerojatnost progresije u RA. Reumatoidni faktor je prisutan u oko 70% slučajeva, a ANA u niskom titru u oko 30% slučajeva.RTG zahvaćenih zglobova. Samo oticanje mekog tkiva se vidi u ranoj bolesti. MRI može pokazati rane erozije, no rijetko se traži.Aspiracija zgloba ako je prisutna efuzija. Aspirat izgleda zamućeno zbog prisutnosti bijelih krvnih stanica. U naglo bolnom zglobu može se sumnjati na septički artritis. Diferencijalna dijagnozaMnogi poremećaji mogu oponašati reumatoidni artritis: kristalima inducirani artritisosteoartritissistemski lupus eritematosus (SLE)sarkoidozareaktivni artritispsorijatični artritisankilozirajući spondilitisartritis povezan s hepatitisom C.Reumatoidni faktor može biti nespecifičan i često je prisutan u nekoliko autoimunosnih bolesti; kao što je već spomenuto, prisutnost anti-CCP-a je specifičnija za RA. Primjerice, hepatitis C može biti povezan s artritisom sličnim RA klinički i RF je pozitivan, ipak, anti-CCP je negativan. Neki pacijenti s kristalima induciranim artritisom mogu zadovoljiti dijagnostičke kriterije za RA, no ispitivanje sinovijalne tekućine trebalo bi raščistiti dijagnozu. Prisutnost kristala čini RA nevjerojatnim. Zahvaćanje zglobova i supkutani noduli mogu biti rezultat gihta, kolesterola i amiloidoze kao i RA; može biti potrebna aspiracija i biopsija nodula. SLE se obično može razlikovati ako postoje kožne lezije na svjetlu izloženim dijelovima kože, gubitak kose, lezije oralne i nazalne sluznice, odsutnost erozija zglobova čak i u dugotrajnom artritisu, sinovijalnoj tekućini koja često ima manje od 2000 bijelih krvnih stanica po mikrolitru (predominantno mononuklearne stanice), antitijela na dvostruku uzvojnicu DNA, renalnoj bolesti, te niskoj serumskoj razini komplementa. Za razliku od RA, deformiteti pri SLE se obično mogu smanjiti zbog nedostatka erozija i oštećenja hrskavice ili kosti. Artritis sličan RA može se također javiti u drugim reumatskim poremećajima (npr. poliarteritis, sistemna skleroza, dermatomiozitis ili polimiozitis) ili mogu postojati obilježja više od jedne bolesti, što ukazuje na sindrom preklapanja. Sarkoidoza, Whippleova bolest, multicentrična retikulohistiocitoza i druge sistemne bolesti mogu zahvaćati zglobove. Akutna reumatska vrućica ima migratorni uzorak zahvaćanja zglobova i dokaze prethodne streptokokne infekcije. Reaktivni artritis se može razlikovati po prethodnim gastrointestinalnim ili genitouretralnim simptomima; asimetrično zahvaćanje i bol na hvatištu Ahilove tetive, sakroilijačnim zglobovima i zglobovima nogu; konjunktivitis, iritis, bezbolni bukalni ulceri; balantitis circinata; keratoderma blennorhagicum na tabanima i drugdje. Psorijatični artritis je obično asimetričan i obično nije udružen s RF, no diferencijacija može biti teška u odsutnosti lezija noktiju ili kože. Zahvaćanje distalnih intrafalangealnih zglobova i arthritis mutilans jako upućuju na dijagnozu, kao i prisutnost difuzno oteknutih prstiju (“kobasičasti” prsti). Ankilozirajući spondilitis može se razlikovati po zahvaćanju spinalnih i aksijalnih zglobova, odsutnosti supkutanih lezija i negativni RF. Osteoartritis se može razlikovati po zahvaćenim zglobovima, odsutnosti reumatoidnih čvorića, sistemnim manifestacijama ili značajnim količinama RF te manje od 2000 bijelih krvnih stanica po mikrolitru sinovijalne tekućine. Osteoartritis ruku najtipičije zahvaća distalne interfalangealne zglobove, baze palaca i proksimalne interfalangealne zglobove. Reumatoidni artritis ne zahvaća distalne interfalangealne zglobove. LiječenjeDijagnoza reumatoidnog artritisa neizbježno uzrokuje zabrinutost i strah i pacijent zahtijeva puno objašnjavanja i podrške. Rano postavljanje dijagnoze s ranim upućivanjem reumatologu je najvažnija komponenta. Valja napomenuti da će uz pomoć lijekova većina pacijenata moći nastaviti više-manje normalan život unatoč artritisu; 25% se u potpunosti oporavi. Najranije godine su često najteže, te ljude treba ohrabriti da ostanu na poslu tijekom ove faze ako je moguće. Planiranje je otežano nesigurnosti oko toga kada će bolest imati remisiju ili pogoršanje, kada i hoće li lijekovi raditi, te hoće li proizvesti nuspojave. Ljudi se nauče prilagoditi jako dobro, no za to je potrebno vrijeme i potpora. Nema lijeka koji će izliječiti reumatoidni artritis, no dostupni su lijekovi koji sprečavaju pogoršanje bolesti. Simptomi se kontroliraju analgeticima i nesteroidnim antireumaticima. Studije sada podupiru uporabu lijekova koji modificiraju bolest (DMARD) u ranoj bolesti kako bi se spriječilo ireverzibilno oštećenje zbog upale zglobova, a lijekovi koji blokiraju TNF-α i IL-6 te uporaba ablacije B-stanica rituksimabom revulucionariziraju zbrinjavanje reumatoidnog artritisa. Nesteroidni antireumatici (NSAID)Većina pacijenata ne može se nositi s boli noću i ukočenošću bez nesteroidnih antireumatika. NSAID-ovi ne smanjuju podležeći upalni proces. Svi djeluju na put ciklooksigenaze. Individualni odgovor na nesteroidne antireumatike jako varira, stoga je poželjno isprobati nekoliko različitih lijekova kako bi se pronašao onaj koji osobi najviše odgovora. Svaki od tih lijekova pak treba davati najmanje tjedan dana. Racionalno je započeti s jeftinijim NSAID-ovima koji imaju manje nuspojava i s kojima ste bolje upoznati. Redovite doze su potrebne kako bi terapija bila učinkovita. Ako su prisutne gastrointestinalne nuspojave i pacijent je stariji od 65 godina, nije loše dodati inhibitor protonske pumpe. Pripravci sa sporim otpuštanjem (npr. diklofenak sa sporim otpuštanjem 75 mg, nakon večere) obično funkcioniraju dobro i mogu se dati uz drugu terapiju ako je potrebno. Za dodatnu analgeziju po potrebi se može uzimati jednostavni analgetik (npr. paracetamol ili kombinacija kodeina ili dihidrokodeina i paracetamola). Mnogi pacijenti trebaju noćnu sedaciju. KortikosteroidiPostoje studije koje ukazuju na to da rana uporaba kortikosteroida usporava tijek bolesti. Intraartikularne injekcije polukristaličnih steroida imaju moćan ali ponekad samo kratkotrajni učinak. Intramuskularne depo injekcije (40-120 mg depo metilprednizolona) pomažu kontrolirati teške egzacerbacije bolesti, no ne valja ih često koristiti. Uporaba oralnih kortikosteroida uzrokuje mnoge probleme. Oni su moćni u kontroliranju bolesti, no dugotrajno ih valja izbjegavati zbog neizbježnih nuspojava. Antireumatici koji modificiraju bolest (DMARD-ovi)Tradicionalni DMARD-ovi, koji uglavnom djeluju putem inhibicije citokina smanjuju upalu, sa smanjenjem upale zglobova, smanjenjem reaktanata akutne faze u plazmi i usporavanjem razvoja erozija zglobova i ireverzibilnog oštećenja. Njihov učinak nije brz i može biti samo djelomičan ili prolazan. DMARD-ovi često imaju parcijalni učinak, postižući između 20 i 50% poboljšanja u ACR kriterijima za remisiju bolesti (jutranja ukočenost traje manje od 15 min, nema umora, boli zglobova, oteknuća mekih tkiva; sedimentacija eritrocita manja od 30 u žena i manja od 20 u muškaraca). Lijekovi koji blokiraju TNF-α i rituksimab postižu gotovo 70%-tno poboljšanje u oko 20% pacijenata i djeluju brže. Sulfasalazin, metotreksat, leflunomid, TNF-α blokatori, ciklosporin i rituksimab svi pokazuju smanjenje brzine progresije oštećenja zglobova u ranoj i kasnoj bolesti. Općenito gledano, DMARD-ovi se upotrebljavaju nakon simptomatskog liječenja. Ipak, pacijenti pozitivni na reumatoidni faktor i anti-CCP s ustrajalim oteknućem zglobova imaju lošu prognozu i trebali bi se rano liječiti DMARD-ovima - po mogućnosti prije pojave erozija na RTG-u na rukama i stopalima. Studije na ranim slučajevima RA upućiju da intervencija DMARD-ovima 6 tjedana do 6 mjeseci od početka bolesti poboljšava ishod. Uporaba kombinacija triju ili četiriju lijekova (steroidi, metotreksat, sulfasalazin i hidroksiklorokin) u ranom RA, sa smanjenjem broja lijekova kada se remisija postigne, nije široko prihvaćena i efikasnost takve terapije treba tek dokazati. Efikasno liječenje DMARD-ovima smanjuje kardiovaskularni rizik u pacijenata s RA. Ne bi se trebalo pretjerano liječiti ljude koji neće razviti erozije. Većina prognostičkih procjena u ranoj bolesti su samo 80% točne za rizik nastanka erozija i posljedični invaliditet, te procjena kliničara ostaje najvažnija karika u zbrinjavanju reumatoidnog artritisa. Sulfasalazin je kombinacija sulfapiridina i 5-aminosalicilne kiseline, gdje je sulfapiridin vjerojatno aktivni sastojak. Dobro se tolerira i za većinu je DMARD prvog izbora, osobito u mlađih pacijenata i žena koje planiraju trudnoću. Stvara odgovor u oko pola pacijenata u prvih 3-6 mjeseci. Ozbiljne nuspojave su rijetke, uglavnom leukopenija i trombocitopenija. Metotreksat je prema mnogima prva opcija. Strogo je kontraindiciran u trudnoći. Začeće stoga treba odgoditi bar 3-6 mjeseci nakon uzimanja metotreksata za oba partnera. Daje se u početnoj tjednoj dozi 2.5-7.5 mg oralno, što se povećava do 15-25 mg ako je potrebno. Dobro se tolerira i ova terapija se može koristiti rano u bolesti. Mučnina ili slaba apsorpcija mogu ograničiti njegovu učinkovitost. Može se davati samostalno supkutanom injekcijom. Uz metotreksat valja davati folnu kiselinu kako bi se ograničile nuspojave, iako to malo može smanjiti učinkovitost. Valja pratiti kompletnu krvnu sliku u testove funkcije jetre. Metotreksat obično djeluje unutar 1-2 mjseca. Najveći broj pacijenata ostaje na metotreksatu što ukazuje na to da je ovo učinkovita terapija s relativno malo nuspojava. Leflunomid je DMARD koji svoje imunomodulacijske učinke postiže sprečavajući proizvodnju pirimidina u proliferirajućim limfocitima putem blokade enzima dihidroorotat dehidrogenaze. Većina stanica može zaobići ovu blokadu, no T stanice ne mogu - stoga ima specifični učinak na blokiranje klonalne ekspanzije T stanica usporavanjem progresije kroz faze G i S1. Dobro se absorbira kada se uzima oralno. Ima dugačko poluvrijeme raspada, 4-28 dana. Obično se upotrebljava bolus doza od 100 mg kroz 1-3 dana, a zatim 20 mg (10 mg ako je proljev problem). Glavne nuspojave su proljev, mučnina, alopecija i osip. Proljev se smanjuje s vremenom. Nadziranje kompletne krvne slike je obvezno. Početak djelovanja leflunomida je 4 tjedna, za razliku od metotreksata koji ima 6 tjedana. Inicijalni odgovor je sličan onome sulfasalazina no napredovanje se nastavlja i bolje se održava nakon 2 godine. Leflunomid funkcionira u nekih pacijenata koji ne odgovaraju na metotreksat, ili se može dati s metotreksatom kako bi se poboljšao odgovor. Što se planiranja trudnoće tiče, valja čekati 2 godine nakon uzimanja leflunomida za začeće kod žena, 3 mjeseca kod muškaraca, tako da ga je najbolje izbjegavati u žena koje planiraju obitelj. Biološka terapijaDostupnost lijekova koji blokiraju TNF-α značajno je promijenila tradicionalnu uporabu DMARD-ova. Zbog svoje cijene, upotrebljavaju se onda kada su bar dva DMARD-a (obično sulfasalazin i metotreksat) isprobana. Infliksimab je kimeričko monoklonsko antitijelo protiv TNF-α, daje se intravenski i propisuje zajedno s metotreksatom kako bi se spriječio gubitak efikasnosti zbog proizvodnje antitijela. Adalimumab je u potpunosti humanizirano monoklonsko antitijelo protiv TNF-α i daje se također skupa s metotreksatom. Ovi lijekovi usporavaju ili zaustavljaju stvaranje erozija u do 70% pacijenata. Pacijenti često prijavljuju da im se malaksalost i umor poboljšavaju na način koji se ne viđa s drugim DMARD-ovima. Postoji 50%-tna incidencija sekundarnog zatajenja s infliksimabom u prvoj godini, manje sa adalimumabom i još jednim TNF-α blokatorom, etanerceptom. Tada je promjena na drugi anti-TNF lijek opravdana i opet se postiže kontrola bolesti. Mali dio pacijenata koji uzimaju biološku terapiju mogu postati ANA pozitivni i razviti reverzibilni sindrom sličan lupusu, leukocitoklastični vaskulitis ili intersticijsku plućnu bolest. Reaktivacija stare tuberkuloze može se također javiti (stoga je prije liječenja potrebno napraviti RTG prsa ili kvantiferonski test) te tuberkulozu valja liječiti prije početka terapije. Postoji povećani rizik infekcija koji zahtijeva pobliže praćenje. Biološka terapija ekstremno je skupa u usporedbi s klasičnim DMARD-ovima, no može smanjiti cijenu liječenja dugoročno smanjujući invaliditet i potrebu za hospitalizacijom. Rituksimab je kimeričko monoklonsko antitijelo koje uzrokuje lizu CD-20 pozitivnih B stanica. CD-20 je površinski fosfoproteinski antigen i njegova ekspresija ograničena je na pre-B i zrele B stanice, no nije prisutan na matičnim stanicama te se gubi prije diferencijacije u plazma stanice. Rituksimab stvara značajno poboljšanje u na reumatoidni faktor pozitivnom reumatoidnom artritisu na 8 mjeseci do nekoliko godina kada se upotrebljava sam ili u kombinaciji s kortikosteroidima i/ili metotreksatom. To je povezano s šest do devetmjesečnom B staničnom limfopenijom s malim promjenama u cirkulirajućim imunoglobulinima. Ponovna aktivacija bolesti je povezana s vraćanjem broja perifernih limfocita i povišenom razinom CRP-a. Rituksimab se može ponovno upotrijeviti ako se bolest aktivira. Ponavljane terapje tijekom 5 godina su prihvatljive i dobro se toleriraju te oko 80% RF pozitivnih pacijenata odgovara, a 50-60% ih pokazuje dugotrajnu kontrolu bolesti. Stoga ovim lijekom valja pokušati u pacijenata koji nisu odgovorili na anti-TNF terapiju. Rjeđe upotrebljavani lijekoviHidroksiklorokin je antimalarik koji se u blagoj bolesti može upotrijebiti kao dodatak drugim DMARD-ovima. Najozbiljnija nuspojava je retinopatija, no rijetka je prije bar 6 godina liječenja. Azatioprin u maksimalnoj dozi od 2.5 mg/kg tjelesne mase i ciklofosfamdid 1-2 mg0kg tjelesne mase su upotrebljavani obično kad drugi DMARD-ovi nisu bili učinkoviti. Često se upotrebljavaju s teškim ekstraartikularnim manifestacijama, osobito s vaskulitisom. Postoji visoki rizik neutropenije i moguće toksičnosti jetre u pacijenata koji su genetički deficijentni za enzim tiopurin metiltransferazu. Ciklosporin 2.5-4 mg/kg se upotrebljava za aktivni reumatoidni artritis kada je konvencionalna terapija bila neučinkovita. Nuspojave uključuju podizanje razine kreatinina i hipertenziju. PrognozaReumatoidni artritis smanjuje očekivanu životnu dob 3 do 7 godina, gdje su glavni krivci za smrt bolesti srca, infekcije i gastrointestinalno krvarenje; liječenje, maligne bolesti kao i podležeća bolesti mogu također biti odgovorni. Bar 10% pacijenata eventualno imaju trajni invaliditet unatoč punom liječenju. Ljudi bijele rase i žene imaju goru prognozu, kao i pacijenti sa supkutanim nodulima, većom dobi pri početku bolesti, upalom više od 20 zgloboa, ranim erozijama, pušenjem, višom sedimentacijom eritrocita i višim razinama reumatoidnog faktora ili anti-CCP-a.
  23. Polimiozitis i dermatomiozitis

    Polimiozitis (Icd-10: 33.2) je rijetki sustavni reumatski poremećaj nepoznatog uzroka u kojem kliničkom slikom dominira upala i degeneracija poprečnoprugastih mišića što uzrokuje simetričnu slabost proksimalnih mišića (najčešće mišića ramenog pojasa). Ako je zahvaćena i koža, naziva se dermatomiozitis. Incidencija je oko 2-10 na milijun ljudi godišnje. Javlja se u svim dobnim skupinama, ali najčešće između 40 i 60 godina. žene oboljevaju dva puta češće. KlasifikacijaPolimiozitis i dermatomiozits klasificiraju se na sljedeći način: I - primarni idiopatski polimiozitis - može se javiti u bilo kojoj dobi i ne zahvaća kožu.II - primarni idiopatski dermatomiozitis - sličan primarnom idiopatskom polimiozitisu, no zahvaća i kožu.III - polimiozitis ili dermatomiozitis povezan s malignom bolesti - može se javiti u bilo kojoj dobi no najčešći je u starijih osoba; maligno stanje može se razviti do dvije godine prije ili poslije miozitisa.IV - dječji polimiozitis ili dermatomiozitis može biti povezan sa sistemskim vaskulitisom.V - polimiozitis ili dermatomiozitis povezan s drugom bolesti vezivnog tkiva - može se javiti s drugim reumatskim bolestima, poput progresivne sistemske skleroze, miješane bolesti vezivnog tkiva, reumatoidnim artritisom, sistemskim lupusom eritematosusom ili sarkoidozom.VI - miozitis inkluzijskih tjelešaca - iako se klasificira kao upalna miopatija, miozitis inkluzijskh tjelešaca pokazuje minimalne znakove upale. Najčešća je upalna miopatija u pacijenata starijih od 50 godina. Puno češće zahvaća distalne mišiće, dulje traje, gore odgovara na terapiju.EtiologijaPolimiozitis je imunosno posredovani sindrom sekundaran defektivnoj staničnoj imunosti. Može nastati samostalno ili u svezi s viralnim infekcijama, malignim bolestima ili bolestima vezivnog tkiva. Dokazi upućuju na T-stanicama posredovni citotoksični odgovor usmjeren prema za sada neidentificiranim mišićnim antigenima. Ovaj zaključak potupiru CD8 stanice koje, skupa s makrofazima, u početku bolesti okružuju zdrava i nenekrotična mišićna vlakna i eventualno ih invadiraju i uništavaju. Faktori koji pokreću T-stanicama posredovani odgovor u polimiozitisu nisu jasni. S bolesti su povezani virusi, no do sada su samo HIV, HTLV-1 i coxsackie virus B povezani s bolesti. Ovi virusi možda direktno invadiraju mišićno tkivo, oštećujući vaskularni endotel i otpuštajući citokine, što onda inducira abnormalnu ekspresiju MHC molekula i čini mišić podložnim uništavanju. Autoimunosni odgovor na jezgrene i citoplazmatske autoantigene otkriva se u oko 60-80% pacijenata s polimiozitisom i dermatomiozitisom. Neka serumska antitijela dijele se s drugim autoimunosnim bolestima (MAA - myositis associated antibodies) a neka su jedinstvena za miozitis (MSA - myositis specific antibodies). Za miozitis specifična antitijela nalaze se u oko 40% pacijenata s polimiozitisom ili dermatomioziticom, dok se s miozitisom povezana antitijela nalaze u oko 20-50% pacijenata. Za miozitis specifična antitijela (MSA): Identificirani MSA ciljni proteini su: tRNA sintetaze (anti-Jo-1 antitijela),nuklearni Mi- protein ikomponente SRP-a (signal recognition particle). Prisutnost autoantitijela protiv Jo-1 antigena prijavljena je u do 23% slučajeva polimiozitisa. Ona su gotovo u potpunosti specifična za miozitis i češća su u polimiozitisu nego u dermatomiozitisu. Prisutnost anti-Jo-1 antitijela definira posebnu skupinu pacijenata s polimiozitisom s intersticijskom plućnom bolesti, artritisom i vrućicama. Protutijela koja prepoznaju Mi-2 antigen smatraju se specifičnim serološkim markerom dermatomiozitisa i otkrivaju se u oko 20% slučajeva pacijenata s miozitisom. Povezano su s relativno akutnim početkom bolesti, dobrom prognozom i dobrim odgovorom na terapiju. Pacijenti s anti-SRP antitijelima imaju akutni polimiozitis sa zahvaćanjem srca, lošiju prognozu i lošiji odgovor na terapiju. S miozitisom povezana antitijela (MAA) Antinuklearna antitijela (ANA) prisutna su u do 50% slučajeva polimiozitisa. Ova antitijela često se susreću u drugim bolestima vezivnog tkiva. Najvažniji antigeni su PM/Scl nukleolarni antigen, nuklearni Ku antigen, mali nuklearni ribonukleoproteini (snRNP) i citoplazmatski ribonukleoproteini (RoRNP). Anti-PM/Scl autoantitijela općenito se nalaze u pacijenata s polimiozitisom koji se preklapa sa sklerodermom. Anti-Ku antitijela nalaze se u pacijenata s miozitisom koji se preklapa s drugim bolestima vezivnog tkiva. Antitijela usmjerna protiv snRNP-a često se nalaze u pacijenata s polimiozitisom koji se preklapa s bolesti vezivnog tkiva, dok se komponente RoRNP kompleksa (Ro/SSA, La/SSB) nalaze u pacijenata sa Sjogrenovim sindromom i sistemskim eritemskim lupusom. Simptomi i znakoviPočetak adultnog oblika polimiozitisa može biti tih i spor, tijekom nekoliko mjeseci, ili akutni (ipak češći u dječjem obliku). Generalizirana malaksalost, gubitak tjelesne težine i vrućica mogu se razviti tijekom akutne faze, no glavni simptom je slabost proksimalnih mišića. Mišići ramenog i pelvičnog pojasa mogu atrofirati, no obično nisu bolni. Lice i distalni mišići udova obično nisu zahvaćeni. Mišićna slabost napreduje tijekom nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci. Za simptomatičnu slabost ipak treba uništenje oko 50% mišićnih vlakana (a slabost je simptom naprednog miozitisa). Pacijentima može postati teško podizati ruke iznad ramena, penjati se uz stepenice ili ustati iz sjedećeg položaja. Kako bolest napreduje, zahvaćanje faringealnih, laringealnih i respiratornih mišića može voditi do disfonije i respiratornog zatajenja. Te teške komplikacije su rijetke ako se bolest na vrijeme počne liječiti. Zahvaćanje i kože (dermatomiozitis) je također češće u žena. Osim mišićne slabosti, ovi pacijenti često imaju i mijalgiju, poliartritis i Reynaudov fenomen, no dermatomiozitis se prvenstveno razlikuje od polimiozitisa karakterističnim osipom. Osip tipično zahvaća očne kapke, gdje je heliotropna diskoloracija (rozoljubičasta, na slici desno) praćena periorbitalnim edemom. Na prstima se u oko 70% slučajeva vide ljubičastocrvene izdignute papule (Gottronove papule) i visoko su specifične za dermatomiozitis. U 25% slučajeva javlja se i ulcerativni vaskulitis i kalcinoze potkožnog tkiva. Dugoročno se mogu razviti fibroza mišića i kontrakture zglobova. Manifestacije na zglobovima općenito su blage, javljaju se češće u pacijenata s Jo-1 ili drugim antisintetaznim antitijelima. Poliartralgija ili poliartritis, obično s oticanjem, efuzijama i drugim karakteristikama nedeformirajućeg artritisa javljaju se u oko 30% slučajeva. "Mehaničarske ruke" pri polimiozitisu i antisintetaznom sindromu (slika desno). 20-30% pacijenata s polimiozitisom ili dermatomiozitisom imaju antitijela na tRNA sintetaza enzime, te imaju povećanu šansu razviti plućnu intersticijsku fibrozu, Reynaudov fenomen, artritis i zadebljanja i fisure kože nad jagodicama prstiju (“mehaničarske ruke”). Ova varijanta polimiozitisa i dermatomiozitisa ponekad se naziva antisintetazni sindrom i često ima lošiji ishod. Respiratorni mišići su zahvaćeni u polimiozitisu ili dermatomiozitisu i do komplementira učinke fibroze intersticija. Disfagija se vidi u oko 50% slučajeva zbog zahvaćanja mišića jednjaka. Gastrointestinalni simptomi su općenito češći u djece, zbog povezanog vaskulitisa, i mogu uključivati hematemezu, melenu i ishemijsku perforaciju crijeva. Relativni rizik karcinoma je 2.4 za muškarce, te 3.4 za žene, a prijavljeni su slučajevi raznih karcinoma. Početak bolesti i njena klinička slika općenito se ne razlikuju od tipičnog polimiozitisa i dermatomiozitisa. Povezano maligno stanje ne mora postati očito 2-3 godina, a rekurirajući i refraktorni polimiozitis i dermatomiozitis trebaju pokrenuti potragu za okultnim malignim stanjem. Neka maligna stanja (npr. karcinom pluća, jajnika, dojke, želuca) mogu prethoditi početku miozitisa, osobito u muškaraca s dermatomiozitisom. Probiranje za karcinome stoga se ponegdje preporučuje za pacijente starije od 40 godina koji imaju dermatomiozitis ili za pacijente starije od 60 godina koji imaju polimiozitis. Probir bi trebao uključiti fizikalni pregled koji uključuje pregled dojki, zdjelice i rektuma (s testiranjem na okultno krvarenje), kompletnu krvnu sliku, biokemijski profil, mamogram, karcioembrionalni antigen, urinalizu, prstni RTG i druge testove prikladne za dob pacijenta, te druge pretrage utemeljene na povijesti bolesti i nalazima fizikalnog pregleda. Mlađim pacijentima bez simptoma karcinoma ne treba raditi probir. DijagnozaDijagnoza se postavlja na temelju kliničkih kriterija i biopsije mišića. Biopsija mišića postavlja definitivnu dijagnozu. Uz gore opisanu kliničku sliku, za postavljanje dijagnoze potrebno je što više od sljedećih pet kriterija: slabost proksimalnih mišića,karakteristični heliotropni osip,povišena kreatin kinaza (ako nije kreatin kinaza povišena, onda aminotransferaze, aldolaza ili LDH, iako su manje specifične), uz napomenu da vrijednosti sedimentacije eritrocita obično nisu povišene. Periodično mjerenje kreatin kinaze je korisno u praćenju liječenja, iako u pacijenata s opširnom mišićnom atrofijom razine mogu biti povremeno normalne unatoč kroničnom aktivnom miozitisu.karakteristični elektromiografski ili MRI nalazi: elektromiografija (EMG) pokazuje tipični trijas promjena s miozitisom - spontani fibrilacijski potencijali u odmoru, polifazične ili kratkotrajne potencijale pri voljnoj kontrakciji, te salve repetitivnih potencijala na mehaničkoj stimulaciji živca. MRI se može koristiti za otkrivanje abnormalnosti upaljenog mišića. biopsija mišića pokazuje nekrozu vlakana i regeneraciju povezanu s infiltracijom limfocita oko krvnih žila i između mišićnih vlakana. Valja je napraviti kako bi se napravila diferencijalna dijagnoza prema sličnim stanjima poput postviralne rabdomiolize i drugih mišićnih poremećaja. Senzitivnost biopsije mišića poboljšavaju odgovarajuća klinička slika (slabost mišića) i ostali nalazi (MRI, EMG). Autoantitijela mogu biti korisna za sindrome preklapanja i razlikovanje podtipova bolesti, kako je opisano u dijelu teksta o antitijelima u polimiozitisu i dermatomiozitisu. LiječenjeKortikosteroidi (prednizolon) su prvi izbor u liječenju - 0.5-1.0 mg/kg tjelesne mase je inicijalno liječenje koje se nastavlja do bar mjesec dana nakon što je miozitis postao klinički i enzimatski neaktivan, s postupnim smanjivanjem doze. Kreatin kinaze je pri tome najbolji rani vodič za učinkovitost terapije. Ako enzimi opet porastu, doza prednizolona se opet povećava. Većina odraslih ipak zahtijeva kronično održavanje prednizolonom. Rana intervencija lijekovima koji štede steroide poput metotreksata, azatioprina, ciklosporina, ciklofosfamida i mikofenolat mofetila je česta, osobito s relapsima ili povećanjem kreatin kinaze sa smanjenjem doze kortikosteroida, ili u pacijenata koji razviju kortikosteroidnu miopatiju. Ponekad intravenski imunoglobulini mogu biti korisni. Miozitis povezan s malignom bolesti ili miozitis inkluzijskih tjelešaca obično je otporniji na kortikosteroide. Miozitis povezan s malignom bolesti može se povući ako se tumor otkloni. Većina ljudi s autoimunosnim poremećajima imaju viši rizik ateroskleroze i treba ih pratiti. Pacijenti s dugotrajnom kortikosteroidnom terapijom naravno trebaju primati profilaksu za osteoporozu. PrognozaDuge remisije (čak i očigledni oporavak) javljaju se u oko 50% liječenih pacijenata u pet godina, a češće su u djece. Relaps se može javiti bilo kada. Ukupno petogodišnje preživljenje je oko 75% i više je u djece. Smrti u odraslih osoba prethodi teška i progresivna mišićna slabost, disfagija, pothranjenost, aspiracijska pneumonija ili respiratorno zadajenje sa superimponiranom plućnom infekcijom.
  24. Behcetova bolest

    Behçetova bolest (Morbus Behçet, ICD-10: M35.2) je multisistemski, relapsirajući, kronični vaskulitis s upalom sluznica, karakteriziran trijasom rekurentnih oralnih aftoznih ulceracija, genitalnih ulceracija i uveitisa. Behçetova bolest javlja se podjednako u muškaraca i žena, no ukupna incidencija varira diljem svijeta. U zemljama Zapada incidencija se kreće uglavom do 1 slučaj na 100 000 ljudi, no u zemljama smještenima duž nekadašnjeg Puta svile mnogo je veća. Tako je primjerice u Turskoj prijavljena incidencija od 420 slučajeva na 100 000 ljudi. Vjerojatno je zato i bolest prvi opisao turski dermatolog Hulusi Behçet 1937. godine. PatogenezaTrenutne teorije o nastanku Behçetove bolesti govore o autoimunoj etiologiji. Iako je bolest sporadična, genetička je podloga dobro poznata - ljudi pozitivni na HLA-B51 imaju povećani rizik razvoja bolesti. HLA-B51 prevalentniji je u zemljopisnim područjima gdje je bolest učestalija, no nije pokazano da korelira s težinom simptoma. Prepostavlja se da izloženost nekom infektu može biti okidač bolesti. Predloženi infekti su virus herpes simplex, streptokoki, stafilokoki i E.coli, koji svi povremeno obitavaju u usnoj šupljini. Niti jedan od njih do sada nije dokazan kao izravna veza s aktivnosti bolesti. Prisutnost HSP-65 (heat shock protein) u visokoj koncentraciji u oralnim ulceracijama i aktivnim kožnim lezijama stimulira proizvodnju antitijela koja pokazuju unakrsnu reaktivnost s vrstama streptokoka prisutnima u ustima. Već je prije pokazano da ljudski HSP-60 i HSP-65 dijele 50%-tnu homologiju s bakterijskim heat shock proteinima, stoga se vjerojatno javlja jači odgovor T-stanica na te antigene. Dokazana je infiltracija upaljenog tkiva i T stanicama i neutrofilima. T stanice su uglavnom TH1 tipa. U perifernoj krvi povišena je koncentracija i CD4+ i CD8+ limfocita, s odgovarajućim povišenjem interleukina-2 i interferona-γ. Uloga neutrofila do sada nije utvrđena, iako je njihova koncentracija povišena u karakterističnim lezijama Behçetove bolesti, uključujući hipopijonu, pustularnim lezijama i patergičnim reakcijama. Simptomi i znakovi Herpetiformne oralne lezijeBolne oralne lezije (aftozne ili herpetiformne) nužni su kriterij za dijagnozu i u 70% slučajeva prva su manifestacija Behçetove bolesti. Ulceri su okrugli ili ovalni, 2 do 10 mm u promjeru, te plitki ili duboki sa središnjim žućkastim nekrotičnim centrom. Ulceri veći od 10 mm cijele ožiljkavanjem. Mogu se javiti bilo gdje u oralnoj šupljini (čak i u skupinama), no češći su na keratiniziranim područjima orofarinksa, pri čemu često zaobilaze nekeratizirane površine dorzalnog jezika, desni i tvrdog nepca. Teško ih je razlikovati od ulceracija zbog drugih razloga, ali imaju visoku stopu rekurencije, često nekoliko puta godišnje i češće se pojavljuju kao multiple lezije u skupinama (često više od šest istodobnih lezija). Ulceracije obično traju 1 do 2 tjedna. Kožne lezije često se javljaju u genitalnoj regiji u obaju spolova. Genitalne ulceracije u muškaraca najkarakterističnije zahvaćaju skrotum. U žena je labijalno područje najčešće zahvaćeno. Genitalne ulceracije tipično zacjeljuju ožiljkavanjem (u oko 75% slučajeva), a bolnije su u muškaraca. Čvorići koji sliče erythema nodosum su češći na donjim ekstremitetima žena. Bolni su, eritematozni, nodularni i obično nestaju nakon 2-3 tjedna, no često rekuriraju. Akneiformne papulopustularne lezije češće su u muškaraca i obično se nalaze na trupu i ekstremitetima. Ekstragenitalne ulceracije koje cijele ožiljkavanjem javljaju se u samo 3% slučajeva, visoko su specifične za Behcetovu bolest i najčešće se nalaze u aksilama, na vratu, dojkama, interdigitalnoj koži stopala i preponama. Patergički (patergija je eritematozni papularni ili pustularni odgovor na lokalnu ozljedu kože) test je pozitivan ako se papula veća od 2 mm pojavi 24 do 48 sati nakon kosog uboda 20-25 gažnom iglom u kožu. Valja napomenuti da i druga stanja mogu dati pozitivan patergički test, tako da on nije 100% specifičan, niti je 100% osjetljiv - samo 50% pacijenata na Bliskom Istoku ima pozitivan test, s nešto većom specifičnosti za mediteranske regije. Hipopijon, označen žutom strelicom. Oči su zahvaćene u 25-75% slučajeva Behcetove bolesti. Očne manifestacije mogu biti povezane s neurološkim manifestacijama. Manifestacije su anteriorni ili posteriorni uveitis, hipopijon, retinalni vaskulitis i kristaloidna makularna degeneracija. Prva su manifestacija bolesti u oko 10% slučajeva, no obično se javljaju nakon oralnih ulceracija. Relapsirajući uveitis ili iridociklitis (najčešći) često se manifestiraju kao bol, fotofobija i crvenilo oka. Hipopijon je sloj gnoja vidljiv u anteriornoj očnoj komori. Uveitis je tipično bilateralan i epizodan, često zahvaća cijeli uvealni trakt, i ne mora u potpunosti zaliječiti između epizoda. Koroiditis, retinalni vaskulitis, vaskularne okluzije i optički neuritis mogu ireverzibilno oštetiti vid i čak progredirati do sljepoće. Prognoza je bolja za ljude koji razviju simptome kasnije u tijeku bolesti. Neurološki simptomi su ukupno gledano neobično kasna manifestacija, 1-8 godina nakon početka bolesti. Zahvaćanje CNS-a je rijetko, ali ozbiljno. U većini slučajeva zahvaćeno je pamćenje. Promjene ponašanja, osobito apatija ili disinhibicija prijavljeni su u 54% pacijenata. Prve manifestacije može biti zahvaćanje parenhima s piramidnim znakovima, bolest malih krvnih žila s uzorkom poput multiple skleroze, ili neparenhimno zahvaćanje s aseptičkim meningitisom ili meningoencefalitisom, ili trombozom duralnih sinusa. Perivaskularna i endovaskularna upala može se javiti u arterijama i venama. Mogu se razviti u arterijama tromboze, aneurizme, pseudoaneurizme, krvarenja i stenoze. Zahvaćanje velikih arterija susreće se u 3-5% svih pacijenta tijekom života, no na obdukciji se dogaže asimptomatično zahvaćanje u oko trećine pacijenata. Aneurizme aorte i pulmonalne arterije mogu rupturirati, i važan su uzrok smrti u ovih pacijenata. Otkrivanje plućne aneurizme uz druge naznake vaskulitisa jako upućuju na Behcetovu bolest. Arterijska bolest je predominantnija u muškaraca i rijetko se javlja u žena, dok je vensko zahvaćanje (obično u obliku tromboflebitisa) češće u žena. Može biti zahvaćeno više vena, uključuući donju i gornju šuplju venu, hepatične vene (što uzrokuje Budd-Chiarijev sindrom) ili gore spomenute duralne venske sinuse (tromboza duralnih venskih sinusa prisutna je u oko 8% slučajeva). U 50% pacijenata javlja se blagi, samoograničavajući i neerozivni artritis ili artralgije, osobito na koljenima i drugim velikim zglobovima. Može se javiti upala sakroilijačnih zglobova. Zahvaćanje gastrointestinalnog sustava ima 3-16% pacijenata, s najčešćim zahvaćanjem jednjaka i ileocekalnog područja. Renalne manifestacije su još rjeđe, kao i srčane manifestacije. DijagnozaInternational Study Group kriteriji za Behcetovu bolest Nužni kriterij:rekurentne oralne ulceracije: manje aftozne, veće aftozne ili herpetiformne ulceracije koje je uočio liječnik ili pacijent, koje su se javljale bar 3 puta u razdoblju od 12 mjeseci Manji kriteriji:Rekurentne genitalne ulceracije: aftozne ulceracije ili ožiljkavanje koje je uočio liječnik ili pacijent, očne lezije: anteriorni uveitis, posteriorni uveitis ili stanice u staklastom tijelu ili retinalni vaskulitis koji je uočio oftalmolog, kožne lezije: erythema nodosum koji je uočio liječnik ili pacijent, pseudofolikulitis ili papulopustularne lezije, ili akneformni noduli koje je uočio liječnik u postadolescentnih pacijenata koji nisu na kortikosteroidnim lijekovima, pozitivni patergični test koji je očitao liječnik u 24-48 h. Za dijagnozu je potreban nužni kriterij i dva manja kriterija. Laboratorijski nalazi (kompletna krvna slika, brzina sedimentacije eritrocita, CRP, albumin) su nespecifični, no karakteristični za upalnu bolest - povišena SE, CRP, α2- i γ-globulini te blaga leukocitoza. Diferencijalna dijagnoza uključuje reaktivni artritis, sistemski eritemski lupus, Crohnovu bolest, ulcerozni kolitis, ankilozirajući spondilitis, sindrome periodičke vrućice, te herpes simplex infekciju. Liječenje Osnovu liječenja čine kolhicin, talidomid, anti-TNF lijekovi i interferon za bolest sluznice, azatioprin ili ciklosporin za bolest očiju, te ciklofosfamid i klorambucil za refraktornu bolest. Kolhicin može smanjiti učestalost i težinu oralnih ili genitalnih ulceracije i može biti učinkovit za nodozni eritem i artralgije. Talidomid se može upotrijebiti za liječenje oralnih, genitalnih i kožnih lezija, no lezije se mogu ponovo javiti kada se liječenje zaustavi. Anti-TNF lijekovi (adalimumab, infliksimab, etanercept) mogu suprimirati mukokutane lezije, te se mogu dati ako je kolhicin neučinkovit. Azatioprin pomaže očuvati vid i spriječiti nove očne lezije, a također je koristan za mukokutane lezije i artralgiju. Ciklosporin je rezerviran za pacijente s težim očnim manifestacijama i može se upotrijebiti s azatioprinom za liječenje refraktornog uveitisa. Ciklofosfamid i klorambucil upotrebljavaju se u pacijenata s refraktornom bolesti, po život opasnim stanjima (npr. plućne aneurizme) i CNS manifestacijama. Topički kortikosteroidi mogu privremeno olakšati očne manifestacije i većinu oralnih lezija, no ni topički ni sistemski kortikosteroidi ne mijenjaju učestalost relapsa. U liječenju se koriste EULAR (The European League Against Rheumatisam) preporuke. Prognoza Behcetova bolest obilježena je egzacerbacijama i remisijama. Mukokutane i očne lezije i artralgije obično se gore u početku bolesti. CNS i manifestacije na velikim krvnim žilama, ako se razviju, obično se javljaju kasnije. Smrt povremeno nastupa zbog neuroloških, vaskularnih ili gastrointestinalnih manifestacija. Rizik smrti je viši u muškaraca, pacijenata s arterijskom bolesti ili velikim brojem egzacerbacija. Većina pacijenata eventualno uđe u remisiju.
  25. SPECIJALNA_PATOLOGIJA_-_DAMJANOV_-_JUKIC_2008.pdf