Skoi na sadraj




Niste našli što tražite?

Ako niste pronašli temu koja Vas zanima, ili biste neku medicinsku temu voljeli vidjeti obraðenu na našim stranicama, slobodno nas kontaktirajte putem e-mail adrese info@perpetuum-lab.com.hr

Najnoviji èlanak

Behçetova bolest


Behçetova bolest (Morbus Behçet, ICD-10: M35.2) je multisistemski, relapsirajući, kronični vaskulitis s upalom sluznica, karakteriziran trijasom rekurentnih oralnih aftoznih ulceracija, genitalnih ulceracija i uveitisa.Behçetova bolest javlja se podjednako u muškaraca i žena, no ukupna incidencija varira diljem svijeta. U zemljama Zapada incidencija se kreće uglavom do 1 slučaj na 100 000 lju... Sij 20 2015 01:32


* * * * *

2. - Hipertrofija i poveæanje srca




Definicije

Pojam hipertrofija odnosi se na poveæanje mišiæne mase. Stijenka hipertrofiranog ventrikula je debela i snažna. Veæinu hipertrofija uzrokuje tlaèno optereæenje, pri kojem je srce prisiljeno izbacivati krv protiv poveæanog otpora, kao kod pacijenata sa sistemnom hipertenzijom ili aortalnom stenozom. Baš kao što podizaèi utega razviju snažne pektoralne mišiæe kako progresivno podižu sve teže i teže utege, tako srèani mišiæ postaje deblji i jaèi kada treba izbacivati krv protiv poveæanog otpora.

Poveæanje se odnosi na dilataciju odreðene srèane komore. Dilatirani ventrikul može primiti više krvi nego nego normalni ventrikul. Dilataciju obièno uzrokuje preoptereæenje volumenom: komora se proširi kako bi mogla primiti poveæanu kolièinu krvi. Poveæanje se obièno vidi kod odreðenih bolesti zalistaka. Aortalna insuficijencija, primjerice, može uzrokovati dilataciju lijevog ventrikula, a mitralna insuficijencija može rezultirati dilatacijom lijevog atrija.

Dilatacija i hipertrofija se èesto viðaju zajedno. Ovo nije iznenaðujuæe, jer obje bolesti predstavljaju naèine na koje srce pokušava poveæati kolièinu izbaèene krvi.

Na EKG - u ne možemo vrlo dobro razlikovati hipertrofiju i dilataciju. Ipak, tradicionalno govorimo o atrijskoj dilataciji i ventrikularnoj hipertrofiji kada oèitavamo EKG.

Termin atrijsko poveæanje neki ljudi su upamtili kako termin atrijske abnormalnosti. Ova promjena terminologije odraz je èinjenice prepoznavanja raznih elektriènih abnormalnosti koje mogu uzrokovati promjene na EKG - u karakteristikama povezanim s atrijskim poveæanjem. Ipak, ovdje nastavljamo upotrebljavati termin atrijsko poveæanje (dilatacija), jer je termin duboko tradicijski ukorijenjen ( tradicionalne vrijednosti su valjda još bitne dok jurimo kroz novi milenij) i zbog toga što se ipak veæina sluèajeva promjena P valova dogaða zbog dilatacije atrija.


S obzirom na to da P val predstavlja atrijsku depolarizaciju, gledamo P val kako bismo uoèili poveæanje atrija. Slièno, promatramo QRS kompleks kako bismo odredili postoji li ventrikularna hipertrofija.


Kako se EKG može mijenjati

Slika u privitku: 2.1 promjena amplitude.png
Slika 1. (A) Normalni zalistak. (B) Isti zalistak kada se komora poveæala ili hipertrofirala. Amplituda i trajanje vala su se poveæali. O treæoj promjeni, pomaku u elektriènoj osi, raspravljat æemo kasnije.
Tri stvari se mogu dogoditi valu na EKG - u kada je komora hipertrofirana ili dilatirana:
  • Može biti potrebno više vremena za depolarizaciju komore, stoga se može produžiti EKG val.
  • Komora može stvarati više struje i stoga viši napon. Val zato može imati veæu amplitudu.
  • Veæi postotak ukupne elektriène struje može se kretati kroz proširenu komoru. Glavni elektrièni vektor, tj. ono što nazivamo elektriènom osi, može se zakrenuti.
Koncept osi tako je važan u dijagnosticiranju hipertrofije i poveæanja, stoga æemo naèiniti malu digresiju kako bismo elaborirali ovu ideju.


Osi

Ranije smo raspravljali kako EKG snima trenutne vektore elektriènih sila u bilo kojem trenutku. Upotrebljavajuæi ovu ideju, možemo predstaviti kompletnu depolarizaciju (ili repolarizaciju) komore crtanjem serija uzastopnih vektora, gdje svaki vektor predstavlja zbroj svih elektriènih sila u danom trenutku.

Prvi vektor predstavlja septalnu depolarizaciju, a svaki sukcesivni vektor predstavlja progresivnu depolarizaciju ventrikula. Vekori progresivno naginju ulijevo, jer elektrièna aktivnost mnogo veæeg lijevog ventrikula dominira EKG - om.

Prosjeèni vektor svih trenutnih vektora zove se glavni vektor.

Smjer glavnog vektora naziva se glavnom elektriènom osi.

Glavni QRS vektor usmjeren je ulijevo i inferiorno, predstavljajuæi prosjeèni smjer toka struje tijekom depolarizacije ventrikula. Normalna QRS os - smjer glavnog vektora zato iznosi izmeðu +90° i 0°. ( Veæina kardiologa šire raspon normalnog od +90° do -30°. S vremenom, kako vam postane poznatiji koncept osi, trebali biste ovo prihvatiti pri svojoj analizi, ali za sada æe +90° do 0° biti sasvim dovoljno).

Možemo brzo otkriti je li QRS os na bilo kojem EKG - u normalna gledajuæi samo odvode I i aVF. Ako je QRS kompleks pozitivan u odvodima I i aVF, QRS os mora biti normalna.

Zbog èega?


Odreðivanje je li QRS os normalna

Znamo kako æe bilo koji odvod snimiti pozitivni otklon ako se val depolarizacije kreæe prema njemu. Odvod I je orijentiran na 0°. Ako je glavni QRS vektor usmjeren bilo gdje izmeðu -90° i +90°, odvod I æe snimiti predominantno pozitivni QRS kompleks.

Odvod aVF orijentiran je na +90°. Ako je glavni QRS odvod usmjeren bilo gdje izmeðu 0° i 180°, odvod aVF snimit æe predominantno pozitivni QRS kompleks.

Ako je QRS kompleks predominantno pozitivan i na odvodu I i na aVF, onda QRS os mora ležati izmeðu 0° i +90°. To je normalna QRS os.

Drugi naèin gledanja na ovo jest suprotni pristup: ako QRS kompleks na bilo kojem od odvoda I i aVF nije predominantno pozitivan, tada QRS os ne leži izmeðu 0° i +90° i nije normalan.


Precizno definiranje osi

Iako je obièno dostatno zamijetiti je li os normalna ili ne, moguæe je biti malo rigorozniji i definirati stvarni kut osi dovoljno precizno. Sve što treba napraviti jest pogledati odvod s uda gdje je QRS kompleks gotovo najviše bifazan, s pozitivnim i negativnim otklonima virtualno jednakima (ponekad su ti otkloni toliko mali da val izgleda ravno ili izoelektrièno). Tada se os može orijentirati približno okomito na taj odvod jer je elektroda orijentirana okomito na glavni smjer toka struje.

Primjerice, ako je QRS kompleks na odvodu III (kut orijentacije +120°) bifazan, tada os mora biti usmjerena pod pravim kutom (90°) na ovaj odvod, što je ili +30° ili -150°. Ako veæ znamo normalnu QRS os, tj. da je QRS kompleks pozitivan na odvodima I i aVF, tada os ne može biti -150°, mora biti +30°.


Devijacije osi: Preciznije odreðivanje devijacija

Normalna QRS os je izmeðu 0° i 90°. Ako os leži izmeðu 90° i 180°, govorimo o desnoj devijaciji osi.
Hoæe li QRS kompleks na odvodima I i aVF biti pozitivan ili negativan kod pacijenta s desnom devijacijom osi?

QRS kompleks na odvodu aVF æe još uvijek biti pozitivan, ali æe biti negativan na odvodu I.

Ako os leži izmeðu 0° i -90°, govorimo o lijevoj devijaciji osi. U ovom sluèaju, QRS kompleks na odvodu I bit æe pozitivan, ali æe biti negativan na odvodu aVF.

U rijetkim sluèajevima os potpuno "poludi" i leži izmeðu -90° i 180°. To se naziva ekstremnom desnom devijacijom osi. QRS kompleks i na odvodu aVF i na odvodu I bit æe negativan.


Sažetak

Termin os odnosi se na smjer glavnog elektriènog vektora koji predstavlja prosjeèni smjer toka struje. Definira se samo u frontalnoj ravnini.
  • Kako bi se odredila os, pronaði odvod na kojem je QRS kompleks gotovo najviše bifazan. QRS os tada leži približno pod pravim kutom na tu os.
  • Brza procjena osi može se napraviti gledanjem odvoda I i aVF:
OsOdvod I Odvod aVF normalna os pozitivanpozitivanlijeva devijacija osi pozitivannegativandesna devijacija osi negativanpozitivanekstremno desna devijacija osi negativannegativan

Na EKG-u ispod prikazani su valovi snimljeni na šest odvoda u frontalnoj ravnini.
Je li QRS os normalna ili postoji devijacija osi?

Ovaj pacijent ima lijevu devijaciju osi; QRS kompleks predominantno je pozitivan na odvodu I i negativan na odvodu aVF.

Možete li definirati os preciznije pronalaženje odvoda s bifaznim QRS kompleksom?

QRS kompleks na odvodu aVR je približno bifazan; elektrièna os mora ležati gotovo okomito na njega, tj. ili na -60° ili na 120°. S obzirom na to kako veæ znamo pad osi u zoni lijeve devijacije osi (izmeðu 0° i -90°), ispravna os mora biti -60°.

Baš kako smo napravili za QRS kompleks, tako možemo odrediti os za P val i T val na svakom EKG - u. Normalna os P vala leži približno izmeðu 0° i 70° kod odraslih (izmeðu 0° i 90° kod djece). Os T vala je promijenjiva, ali trebala bi ležati izmeðu 50° do 60° QRS osi.

Možete li identificirati os QRS kompleksa, P vala i T vala na sljedeæem EKG - u?


Devijacija osi, hipertrofija i dilatacija

Kakvu vezu imaju devijacija osi, hipertrofija i dilatacija? S obzirom na primjenu koncepta devijacije osi, najuspješniju pri hipertrofiji ventrikula, razmotrimo što se dogaða s tokom struje kada ventrikul hipertrofira. U normalnom srcu, QRS os leži izmeðu 0° i +90°, što je odraz elektriène dominantnosti mnogo veæeg lijevog ventrikula nad desnim ventrikulom. Sada zamislite 65.-o godišnjeg muškarca koji dugi niz godina nije lijeèio svoju hipertenziju. Dolazi Vam s glavoboljama i kratkoæom daha; otkrijete jako povišeni krvni tlak (recimo, 190/115 mm Hg). Ova dugotrajna i teška hipertenzija prisilila je lijevi ventrikul na predugotrajan pretežak rad, stoga ventrikul hipertrofira. Njegova elektrièna dominantnost nad desnim ventrikulom postaje još izraženija. Glavni elektrièni vektor se pomièe još izraženije prema lijevo i rezultira lijevom devijacijom osi.

Hipertrofija desnog ventrikula mnogo je rjeða i zahtjeva velike promjene proporcija desnog ventrikula kako bi se nadjaèale elektriène sile koje stvara normalno dominantni lijevi ventrikul. To se može ipak dogoditi u sluèajevima teške kroniène opstruktivne pluæne bolesti ili pri neispravljenoj kongenitalnoj srèanoj bolesti sa zamjetnim volumnim ili tlaènim optereæenjem desnog ventrikula. Ako desni ventrikul dovoljno hipetrofira, može se primjetiti na EKG - u kao pomak QRS osi. Glavna elektrièna os toka struje pomièe se udesno i rezultat je desna devijacija osi.

Ovo je dobar trenutak za podsjeæanje na tri stvari koje se mogu dogoditi EKG valu s poveæanjem ili hipertrofijom:
  • Val se može poveæati trajanjem;
  • Val se može poveæati amplitudom;
  • Može nastati devijacija osi.
Postavljeni su kriteriji dijagnoze atrijskog poveæanja i ventrikularne hipertrofije; o njima æemo raspravljati malo kasnije.


Poveæanje atrija

Normalni P val traje manje od 0.12 sekundi te najveæi otklon, pozitivni ili negativni, ne bi trebao prelaziti 2.5 mm. Prvi dio P vala predstavlja depolarizaciju desnog atrija, a drugi dio depolarizaciju lijevog atrija.

Doslovno sve informacije koje trebate za procjenu eventualnog poveæanja atrija možete naæi na odvodima II i V1. Odvod II je koristan jer je usmjeren gotovo paralelno s tokom struje kroz atrij (tj. paralelan s glavnim vektorom P vala). Stoga snima najveæi pozitivni otklon i vrlo je osjetljiv na bilo koje promjene u depolarizaciji atrija.

Odvod V1 je koristan jer je orijentiran okomito na tok struje i stoga je bifazan, što dopušta lagano razlikovanje desne i lijeve atrijske komponente.


Poveæanje desnog atrija

Pri poveæanju desnog atrija, poveæa se amplituda prvog dijela P vala. Širina vala se ne mijenja, jer završna komponenta P vala potjeèe od lijevog atrija, stoga ostaje nepromijenjena.

Poveæanje desnog atrija može takoðer uzrokovati elektriènu dominanciju desnog atrija nad lijevim. Vektor atrijske depolarizacije može se usmjeriti udesno i os P vala može se pomaknuti udesno prema ili èak iza +90°. Najviši P val se više ne pojavljuje na odvodu II, nego na aVF odvodu ili odvodu III.

Klasièna slika poveæanja desnog atrija ilustrirana je na odvodima II i V1 na slici ispod i naziva se '''P pulmonale''', jer ga èesto uzrokuje teška pluæna bolest.

Poveæanje desnog atrija dijagnosticira se prisutnošæu P vala s amplitudom koja prelazi 2.5 mm u inferiornim odvodima, II, III i aVF.


Poveæanje lijevog atrija

S poveæanjem lijevog atrija, drugi dio P vala može se poveæati amplitudom. Dijagnoza poveæanja lijevog atrija postavlja se tek nakon što terminalni dio P vala padne bar 1 mm ispod izoelektriène linije na odvodu V1.

Ipak, prominentnija promjena P vala jest poveæanje njegovog trajanja. To se dogaða zbog toga što depolarizacija lijevog atrija predstavlja završni dio P vala i produžena depolarizacija može se odmah vidjeti (s poveæanjem desnog atrija prolongirana depolarizacija desnog atrija skrivena je dijelom P vala koji pripada lijevom atriju). Postavljanje dijagnoze poveæanja lijevog atrija takoðer zahtjeva dužinu terminalnog dijela P vala bar bar jednu malu kocku (0.04 s).

Elektrokardiogramska slika poveæanja lijevog atrija naziva se i '''P mitrale''' jer je bolest mitralnog zalistka èesti uzrok poveæanja lijevog atrija.


Sažetak - poveæanje atrija

Kako biste dijagnosticirali poveæanje atrija, pogledajte odvode II i V1.

Poveæanje desnog atrija karakteriziraju:
  • P valovi s amplitudom koje prelazi 2.5 mm na inferiornim odvodima;
  • nepromijenjeno trajanje P vala;
  • eventualna desna devijacija osi P vala.
Poveæanje lijevog atrija karakteriziraju:
  • Amplituda završne (negativne) komponente P vala koja može biti poveæana i mora se spustiti najmanje 1 mm ispod izoelektriène linije na odvodu V1;
  • poveæano trajanje P vala i terminalni (negativni) dio P vala mora biti dugaèak bar jedan mali kvadrat (0.04 sekunde);
  • ne vidi se znaèajna devijacija osi, jer je lijevi atrij normalno elektrièki dominantan.
Treba opet napomenuti kako elektrokardiogramski dokaz poveæanja atrija (osobito poveæanja lijevog atrija) obièno nema patološku korelaciju i u nekim sluèajevima može biti samo odraz nespecifiène abnormalnosti provodnosti. Abnormalnosti osi P vala takoðer se mogu vidjeti kada srèani ritam nastaje u drugom izvoru (ne u SA èvoru), nešto o èemu æemo pisati kasnije. Interpretacija poveæanja atrija stoga mora biti potkrijepljena poznavanjem klinièkih okolnosti (što je, naravno, dobra ideja u bilo kojem drugom sluèaju).



Hipertrofija ventrikula

Dijagnoza ventrikularne hipertrofije zahtijeva brižnu procjenu QRS kompleksa na mnogim odvodima.

Hipertrofija desnog ventrikula

Pregledavanje odvoda s udova

Na odvodima s udova, najèešæa karakteristika povezana s hipertrofijom desnog ventrikula jest devijacija osi udesno, tj. elektriène osi QRS kompleksa, koja normalno leži izmeðu 0° i +90°, a pri hipertrofiji se pomièe izmeðu +90° i +180°. To je odraz nove elektriène dominantnosti, obièno elektrièki submisivnog desnog ventrikula.

Mnogi kardiolozi smatraju kako QRS os mora preæi +100° za postavljanje dijagnoze - hipertrofije desnog ventrikula. Stoga, QRS kompleks na odvodu I (usmjeren na 0°) mora biti lagano negativniji nego pozitivniji.

Pregledavanje prekordijalnih odvoda

Prekordijalni odvodi takoðer mogu pomoæi u dijagnosticiranju hipertrofije desnog ventrikula. Kako se može oèekivati, normalni uzorak progresije R vala, gdje se amplituda R vala poveæava kako se kreæemo od odvoda V1 do V5, je poremeæen. Umjesto poveæanja amplitude R vala pri približavanju odvoda lijevom ventrikulu, može se dogoditi obrnuta situacija. Može postojati veæi R val na odvodu V1, koji leži iznad hipertrofiranog desnog ventrikula i mali R val na odvodu V6, koji leži preko normalnog, ali sada elektrièki skromnog lijevog ventrikula. Slièno, S val na odvodu V1 je mali, dok je S val na odvodu V6 velik.

Te kriterije možemo jednostavnije izraziti:
  • Na odvodu V1 R val je veæi nego S val.
  • Na odvodu V6 S val je veæi nego R val.
Najèešæi uzroci hipertrofije desnog ventrikula su pulmonalne i kongenitalne srèane bolesti.


Hipertrofija lijevog ventrikula

Dijagnosticiranje hipertrofije lijevog ventrikula je malo kompliciranije. Èesto se vidi devijacija osi ulijevo više od -15°, ali ovo nije vrlo koristan dijagnostièki podatak. Umjesto toga, povišena amplituda R vala na odvodima koji leže iznad lijevog ventrikula èini osnovu postavljanja EKG dijagnoze lijeve ventrikularne hipertrofije.

Nažalost, postoji gotovo jednako puno kriterija za dijagnosticiranje hipertrofije lijevog ventrikula na EKG - u koliko je i knjiga o EKG - u. Svejedno, svi kriteriji vrte se oko iste teme: trebala bi postojati povišena amplituda R vala u odvodima koji leže nad lijevim ventrikulom i povišena amplituda S vala u odvodima koji leže nad desnim ventrikulom. Razlièiti kriteriji variraju u osjetljivosti i specifiènosti. Oni koje æemo navesti ovdje nisu jedini kriteriji, ali trebali bi dobro poslužiti.



Promatranje prekordijalnih odvoda

Opæenito, prekordijalni odvodi su osjetljiviji nego odvodi s udova za dijagnosticiranje hipertrofije lijevog ventrikula. Najkorisniji kriteriji na prekordijalnim odvodima su sljedeæi:
  • Amplituda R vala na odvodu V5 ili V6 plus amplituda S vala na odvodu V1 ili V2 prelazi 35 mm;
  • amplituda R vala na odvodu V5 prelazi 26 mm;
  • amplituda R vala na odvodu V6 prelazi 18 mm;
  • amplituda R vala na odvodu V6 prelazi amplitudu R vala na odvodu V5.
Što je više kriterija pozitivno, veæa je vjerojatnost hipertrofije lijevog ventrikula kod pacijenta.

Nažalost za studente, isplati se zapamtiti sve ove kriterije, ali ako želite biti šlampavi, odaberite prvi, jer vjerojatno ima najbolju prediktivnu vrijednost. Zapamtite kako ovi kriteriji nemaju veliku vrijednost za pacijente mlaðe od 35 godina, koji èesto imaju povišeni napon zbog, u mnogim sluèajevima, relativno tankog prsnog zida.


Promatranje odvoda s udova

Najkorisniji kriteriji na odvodima s udova su sljedeæi:
  • Amplituda R vala na odvodu aVL prelazi 13 mm;
  • amplituda R vala na odvodu aVF prelazi 21 mm;
  • amplituda R vala na odvodu I prelazi 14 mm;
  • amplituda R vala na odvodu I plus amplituda S vala na odvodu III prelaze 25 mm.
Opet, ako težite elektrokardiogramskoj nirvani, nauèite ih sve. Ako baš morate odabrati jedan, odaberite prvi.

Vodeæi uzroci hipertrofije lijevog ventrukula su sistemna hipertenzija i bolesti zalistaka.

Možete primjetiti kako ovaj put nismo komentirali prokleto trajanje QRS kompleksa. Hipertrofija i lijevog i desnog ventrikula mogu lagano produljiti QRS kompleks, ali rijetko preko 0.1 sekundi. Eto, komentirano.


A kada su oba ventrikula hipertrofirana?

Što se dogodi kada su i desni i lijevi ventrikul hipertrofirani? Kao što se može oèekivati, može postojati kombinacija karakteristika (primjerice, kriteriji za lijevu ventrikularnu hipertrofiju na prekordijalnim odvodima s devijacijom osi udesno na odvodima s udova), ali u veæini sluèajeva, uèinci obièno dominantnog lijevog ventrukula nadvladaju one desnog ventrikula.

Postoji li ventrikularna hipertrofija na EKG - u ispod?


Sekundarne repolarizacijske abnormalnosti ventrikularne hipertrofije

Nešto se drugo može dogoditi s hipertrofijom ventrikula što može dramatièno promijeniti EKG, osobito ST segment i T val. Ove promjene se nazivaju sekundarne repolarizacijske abnormlanosti i ukljuèuju sljedeæe:
  • Silaznu depresiju ST segmenta;
  • inverziju T vala (primjerice, T val promijeni svoju os tako da više nije poravnan s QRS osi).
Nekoliko teorija je izneseno kako bi se objasnio uzrok ovih abnormalnosti, od neodgovarajuæeg protoka krvi u kapilarnim spletovima subendokarda (unutrašnjem sloju miokarda koji leži ispod endokarda ventrikula) do preklapanja depolarizacijskih i repolarizacijskih sila u regijama zadebljanog mišiæa. Zapravo nitko ne zna zasigurno. Donedavno, ove promjene su nazivane strain ili hrvatski ''naprezanje'', no implikacije o promjenama kao odrazu napora iscrpljenog i hipoksiènog mišiæa, pokazale su se pretjerano pojednostavljenima i to više nego istinitima te odmah trebate zaboraviti taj termin.

Repolarizacijske abnormalnosti uopæe nisu rijetke. Najuoèljivije su na onim odvodima s visokim R valovima (naravno, jer ti odvodi leže iznad i direktno su odraz elektriènih sila u hipertrofiranom ventrukulu). Desne ventrikularne promjene vidjet æe se na odvodima V1 i V2, a lijeve ventrikularne promjene na odvodima I, aVL, V5 i V6. Lijeve ventrikularne sekundarne repolarizacijske abnormalnosti su daleko èešæe nego desne ventrikularne abnormalnosti.

Repolarizacijske abnormalnosti prate tešku hipertrofiju i mogu èak biti najava poèetka ventrikularne dilatacije. Primjerice, pacijent s aortalnom stenozom i bez klinièkih simptoma može prikazati stabilan uzorak lijeve ventrikularne hipertrofije godinama. Eventualno, ipak, lijevi ventrikul može zakazati, a pacijent razviti kratkoæu daha i druge simptome kongestivnog zatajenja srca. EKG može tada pokazati lijevu ventrikularnu hipertrofiju sa sekundarnim repolarizacijskim abnormalnostima. Ova progresija ilustrirana je na dvama EKG - ima ispod.


Sažetak - Hipertrofija ventrikula


Hipertrofiju desnog ventrikula karakterizira sljedeæe:
  • Prisutnost desne devijacije osi gdje QRS os prelazi +100°;
  • R val je veæi nego S val na V1, dok je S val veæi nego R val na V6.
Hipertrofiju lijevog ventrikula karakteriziraju naponski kriteriji i nerijetko sekundarne repolarizacijske abnormalnosti. Dva najkorisnija naponska kriterija su:
  • R val na V5 ili V6 plus S val na V1 ili V2 prelaze 35 mm;
  • R val na aVL prelazi 13 mm.
Sekundarne repolarizacijske abnormalnosti ukljuèuju asimetriène inverzije T valova i silaznu depresiju ST segmenta. Prisutna je i devijacija osi ulijevo koja prelazi -15°.

Iako se EKG uzorak hipertrofije lijevog ventrikula lako prepoznaje, prisutan je u samo 50% pacijenata èiji ehokardiogrami pokazuju zadebljani lijevi ventrikul. Osjetljivost EKG kriterija za lijevu ventrikularnu hipertrofiju stoga je prilièno niska. Ipak, kada se zaista pojavi EKG uzorak lijeve ventrikularne hipertrofije, postoji 90% - tna moguænost pojave zadebljanja ventrikula na ehokardiogramu. Specifiènost EKG kriterija za lijevu ventrikularnu hipertrofiju je stoga prilièno visoka.



Primjeri klinièkih sluèajeva


Sluèaj prvi

Sunèana K, 53. - godišnja žena (èiji je muž preminuo od cerebralne anoksije inducirane neuspješnim pokušajima pamæenja svih EKG kriterija za lijevu ventrikularnu hipertrofiju) dolazi u ordinaciju na rutinski pregled. Vaš je novi pacijent i nije posjetila lijeènika od roðenja drugog djeteta, što je bilo prije više od 20 godina. Ne žali se na nešto specifièno, osim na povremenu sinusnu glavobolju. Rutinski fizikalni pregled je uredan, osim što je izmjereni krvni tlak 170/110 mm Hg. Nije svjesna da pati od hipertenzije. Želite saznati je li hipertenzija dugotrajna ili se nedavno pojavila. Naruèujete serumske elektrolite, kreatinin, urianalizu, radiograf prsa i EKG na slici ispod. Pomaže li EKG?


Slika u privitku: 03_-_slucaj_1.png

Sunèanin EKG je u principu normalan, što uopæe nije iznenaðujuæe. Veæina pacijenata s hipertenzijom imaju normalne kardiograme. Ipak, u sluèaju nalaženja hipertrofije lijevog ventrikula, sa ili bez repolarizacijskih abnormalnosti, imali biste bar jedan dio dokaza koji upuæuje na dugotrajnu hipertenziju. U ovom sluèaju, može biti potreban ehokardiogram kako bi se iskljuèila hipertrofija, ali on nije potreban za odluku o Sunèaninom lijeèenju.




Sluèaj drugi

Pero M. je 23. - godišnji maratonac. Negdje na 30. - om kilometru maratona odjednom je problijedio, uhvatio se za prsa i odvalio na tlo. Drugi maratonac, unatoè tomu što je bio na dobrom putu za osobni rekord, stane kako bi mu pomogao. Shvativši da Pero nema puls i ne diše, zapoèinje oživljavanje. Osobna žrtva drugog maratonca se isplatila, spasio je Peri život. Pero dolazi svijesti nekoliko minuta nakon što mu je snimljen EKG na putu u najbližu bolnicu. Zašto se Pero srušio?

Slika u privitku: 03_-_slucaj_2_-_IHSS.png

Napomena: Ako kužite ovo, veæ znate previše.

Pero se srušio zbog hipertrofijske bolesti srèanog mišiæa. Vodeæi uzrok smrti u mladih, zdravih sportaša jest idiopatska hipertrofièna subaortalna stenoza ili ukratko IHSS. Pri ovom genetièkom poremeæaju, neorganizirana proliferacija mišiænih vlakana na interventrikularnom septumu može uzrokovati znaèajnu septalnu hipertrofiju. Rezultantne klinièke posljedice mogu varirati od teških i po život opasnih stanja do doslovno nikakvih posljedica. Smrt može biti rezultat:
  • opstrukcije lijevog ventrikularnog protoka hipertrofiranim mišiæem;
  • nedovoljnim punjenjem krutog, hipertrofiranog lijevog ventrikula tijekom dijastole ili
  • srèanih aritmija.
Klasiène pojave na EKG - u su:
  • Ventrikularna hipertrofija;
  • repolarizacijske abnormalnosti na odvodima s najvišim R valovima;
  • Q valovi nepoznate etiologije na inferiornim i lateralnim odvodima.
Iako sluèaj ''sucks'', na EKG - u ste mogli primijetiti neke osobine o kojima smo pisali ranije, toènije, prisutnost kriterija za lijevu ventrikularnu hipertrofiju, osobito na prekordijalnim odvodima. Repolarizacijske abnormalnosti se vide na svim lijevim lateralnim odvodima (I, aVL, V5 i V6). Primjetite takoðer duboke Q valove na odvodima II, III i aVF, tipiène za ovaj poremeæaj.

Nesebièna i pravovremena intervencija kolege maratonca spasila je Peri život, a ispostavilo se kako je Pero imao sliène, iako manje ozbiljne epizode u prošlosti, karakterizirane vrtoglavicom i boli u prsima. Posljedièno je stavljen na verapamil (blokator kalcijskih kanala), što je sprijeèilo ponovnu pojavu simptoma. Verapamil smanjuje snagu ventrikularne kontrakcije, tako smanjujuæi opstrukciju zbog hipertrofiranog mišiæa i poboljšava uèinkovitost ventrikula. Beta blokatori se takoðer upotrebljavaju za ovo stanje; takoðer smanjuju rizik znaèajne ishemije i mogu sprijeèiti aritmije.
  • 0

Izvori:
Izvori