Skoči na sadržaj




Stvori novi članak

Ako ste registrirani èlan, sve što trebate za stvaranje novog èlanka na našem Wikiju jest ideja, kliknuti "Stvori novi èlanak", i odabrati kategoriju.

Najnoviji članak

Hipofiza


Hipofiza (lat. hypophysis, glandula pituitaria) je endokrina žlijezda veličine zrna graška i težine 0.5 grama (dimenzija oko 10x13x6 mm). Izgleda kao izbočina hipotalamusa na bazi mozga, smještena u koštanoj šupljini (sella turcica - “tursko sedlo”) koju pravi sfenoidna kost i prekrivena je naborom tvrde moždane ovojnice (diaphragma sel... Srp 04 2014 06:04


- - - - -

6. - Ishemija i infarkt miokarda

interna medicina



Infarkt miokarda, ili srčani udar (lat. infarctus myocardii), događa se kada koronarne arterije postanu u potpunosti začepljene. Regija miokarda koju opskrbljuje baš ta koronarna arterija izgubi svoju krvnu opskrbu, te u nedostatku kisika i drugih nutrijenata, odumire. Patogeneza u gotovo svim slučajevima započinje progresivnim sužavanjem koronarnih arterija aterosklerozom. Nagla, totalna okluzija koja započinje infarkt obično nastaje superimponiranom trombozom ili spazmom koronarne arterije.


Dijagnosticiranje infarkta miokarda



Slika u privitku: EKG_napredovanje_infarkta_miokarda.jpg
Slika 1. Iako EKG tipično ne napreduje kroz ove tri faze tijekom akutnog infarkta, bilo koja od ovih promjene može biti prisutna bez drugih promjena. Stoga, primjerice, nije neobično vidjeti elevaciju ST segmenta bez inverzije T vala, kao što je prikazano na slici C. Naučite prepoznati svaku od ovih triju promjena, uvijek budite jako sumnjivi na infarkt miokarda, tada gotovo nikada nećete pogriješiti.

Postoje tri komponente potrebna za dijagnozu infarkta miokarda:
  • povijest bolesti i fizikalni pregled;
  • određivanje srčanih enzima;
  • elektrokardiogram.
Povijest bolesti i fizikalni pregled. Kada se pacijent pojavi sa tipičnim osobinama infarkta - prolongiranom, stežućom substernalnom boli u prsima koja se širi u donju čeljust ili lijevu ruku, povezanu s mučninom, diJaforezom i kratkoćom daha - nema mnogo dvojbe o dijagnozi. Ipak, mnogi pacijenti, osobito oni sa diabetesom mellitusom i stariji ljudi, uopće ne moraju imati ove simptome. Neki infarkti su čak "tihi"; tj. nisu povezani ni sa jednom očitom kliničkom manifestacijom.

Srčani enzimi. Stanice miokarda koje umiru otpuštaju svoje sadržaje u krvotok. Povišene razine kreatin kinaze (CK) u krvi, osobito MB izoenzima, jaka su indikacija infarkta. Razina troponin I enzima također je kritični dio evaluacije mogućeg infarkta miokarda jer se njegova razina diže ranije nego razina CK-MB izoenzima. Razine mogu ostati povišene nekoliko dana. CK razine obično se ne dižu do oko 6 sati nakon infarkta, a u normalu se vraćaju unutar 48 h.

Elektrokardiogram. Kod većine infarkata, EKG će dati točnu dijagnozu. Karakteristične elektrokardiogramske promjene prate infarkt miokarda, i najranije promjene pojavljuju se gotovo odmah s početkom kompromitiranja miokarda. EKG bi se trebao izvesti odmah na svakoj osobi kod koje se imalo sumnja na infarkt. Ipak, inicijalni EKG ne mora uvijek biti dijagnostički, a evolucija elektrokardiogramskih promjena varira od osobe do osobe; stoga, nužno je obaviti serije EKG-ova kada je pacijent primljen u bolnicu.

Tijekom akutnog infarkta miokarda, EKG napreduje kroz tri faze:
  • Odskakanje T vala nakon čega slijedi izverzija T vala (A i B na slici ispod);
  • Elevacija ST segmenta ©;
  • Pojava novih Q valova (D).

T val

Slika u privitku: EKG_napredovanje_infarkta_miokarda.jpg
Slika 2. Peaking T vala u pacijenta s akutnim infarktom. (B) Isti odvod EKG-a u pacijenta dva sata kasnije, vidi se inverzija T vala.

Slika u privitku: EKG_asimetricna_i_simetricna_inverzija_T_vala.2009_201137.jpg
Slika 3. Simetrična inverzija T vala u pacijenta s ishemijom. (B) Primjer asimetrične inverzije T vala u pacijenta s lijevom ventrikularnom hipertrofijom i repolarizacijskim abnormalnostima.

S početkom infarkta, T valovi postanu visoki i uski, fenomen koji se naziva "peaking." Ovi T valovi se često nazivaju hiperakutni T valovi. Kratko nakon toga, obično nekoliko sati kasnije, dolazi do inverzije T valova.

Ovakvi T valovi odraz su promjena pri ishemiji miokarda, nedostatku adekvatnog dotoka krvi u miokard.

Ishemija je potencijalno reverzibilna: Ako se optok krvi obnovi ili se smanje zahtjevi srca za kisikom, T valovi će se vratiti u normalan oblik. S druge strane, ako se dogodila stvarna smrt stanica miokarda (pravi infarkt), inverzija T valova će se nastaviti mjesecima, čak i godinam.

Inverzija T valova sama po sebi je indikacija samo ishemije, i nije dovoljna za dijagnozu infarkta miokarda.

Inverzija T valova je vrlo nespecifičan pronalazak. Mnogo stvari može uzrokovati izvrtanje T valova, primjerice, to smo već vidjeli kod nekih vrsta provodnih blokova i ventrikularne hipertrofije s repolarizacijskim abnormalnostima.

Stvar koja može tada pomoći u dijagnozi jest činjenica da su invertirani T valovi pri ishemiji miokarda simetrični, dok u većini drugih okolnosti imaju asimetričan oblik, s blažom silaznom putanjom i bržom uzlaznom putanjom.

U pacijenata kod kojih su T valovi već otprije invertirani, ishemija može uzrokovati njihov povratak na normalan oblik, fenomen koji se naziva pseudonormalizacija. Za prepoznavanje pseudonormalizacije potrebna je usporedba trenutnog i starijeg EKG-a.


ST segment


Slika u privitku: EKG_dva_primjera_inverzije_ST_vala.2009_203044.jpg
Slika 4. Dva primjera elevacije ST segmenta tijekom akutnog infarkta miokarda: (A) bez inverzije T vala i (B) s inverzijom T vala.

Elevacija ST segmenta je druga promjena koja se događa akutno u evoluciji infarkta.

Elevacija ST segmenta znači ozljedu miokarda. Ozljeda je vjerojatno odraz stupnja celularnog oštećenja iza onoga obične ishemije, ali je, također, potencijalno reverzibilna, te se u nekim slučajevima ST segment može brzo vratiti u normalu. U većini slučajeva, ipak, elevacija ST segmenta je pouzadni znak da je nastupio pravi infarkt i da će se razviti kompletna elektrokardiogramska slika infarkta osim ako se hitno i agresivno ne intervenira terapeutski.

Čak i u okruženju pravog infarkta, ST segment se obično vrati na osnovnu liniju unutar nekoliko sati. Ustrajala elevacija ST segmenta često je indikacija nastanka ventrikularne aneurizme, oslabljenja i izbočenja ventrikularnog zida.

Kao i inverzija T vala, elevacija ST segmenta može se vidjeti pri brojnim drugim stanjima. Postoji čak i tip elevacije ST segmenta koji se može vidjeti u normalnim srcima. Ovaj fenomen se naziva rana repolarizacija (što je zapravo pogrešan fiziološki naziv) ili elevacija J točke (ovaj je termin puno bolji). J točka, od spojna (eng. junction) točka, je mjesto gdje ST segment počinje svoj uspon od QRS kompleksa.


Slika u privitku: Dva_primjera_elevacije_J_tocke.2009_212106.jpg
Slika 5. Dva primjera elevacije J točke.

Elevacija J točke je vrlo česta u mladih, zdravih osoba. ST segment se obično vrati na osnovnu liniju tjelovježbom. Elevacija J točke nema patoloških implikacija.

Kako se elevacija ST segmenta može razlikovati od elevacije J točke? S miokardijskom bolesti, povišeni ST segment ima specifičnu konfiguraciju. Savijen je prema gore i često se neprimjetno spaja s T valom. Pri elevaciji J točke, T val ostaje neovisan val.


Slika u privitku: EKG_Elevacija_ST_segmenta_tijekom_infarkta.2009_223600.jpg
Slika 6. Elevacija ST segmenta tijekom infarkta. Primjetite kako se ST segment i T val spoje, te među njima ne postoji jasna granica.


Q valovi


Slika u privitku: EKG_Q_val_tijekom_infarkta.2009_224032.jpg
Slika 7. (A) Odvod III u zdravog pacijenta. (B) Isti odvod u istog pacijenta 2 tjedna nakon inferiornog infarkta miokarda. Primjetite duboki Q val.

Pojava novih Q valova indikacija je da je nastupila ireverzibilna smrt miokardijskih stanica. Prisutnost Q valova je dijagnoza infarkta miokarda.

Q valovi obično se pojavljuju unutar nekoliko sati nakon početka infarkta, no kod nekih pacijenata, može im biti potrebno i nekoliko dana da se razviju. ST segment se obično vratio na osnovnu liniju do vremena pojave Q valova. Q valovi nastavljaju postojati ostatak života pacijenta.


Zašto nastaju Q valovi?

Stvaranje Q valova kao znak srčanog udara lako je razumjeti. Kada dio miokarda odumre, postane električki "tih," tj. nije više sposoban proizvoditi električnu struju. Kao rezultat, sve električne sile srca bit će usmjerene od područja infarkta. Elektroda koja leži preko područja infarkta stoga će snimati duboki negativni otklon, Q val.


Recipročne promjene

Drugi odvodi, smješteni malo dalje od mjesta infarkta, snimat će očita povećanja električnih sila koje se kreću prema njima. Oni će snimati visoke pozitivne R valove.

Ove suprotne promjene na udaljenim odvodima nazivaju se recipročne promjene. Koncept recipročnosti ne odnosi se samo na Q valove, nego i na ST segment i promjene u T valovima. Stoga, odvod udaljen od mjesta infarkta može snimiti depresiju ST segmenta.


Normalni vs. patološki Q valovi

Slika u privitku: Q_val_EKG_pitanje.jpg
Slika 8. Odgovori: Q valovi na odvodima I i aVF su značajni. Q val na odvodu V2 je preplitak i preuzak da bi se kvalificirao (nemojte zamijeniti mali Q val s velikim S valom). Q val na odvodu aVR je velik, ali Q valovi na aVR odvodu nikada nisu značajni!

Jesu li Q valovi na slici desno značajni?

Mali Q valovi mogu se vidjeti na lijevim lateralnim odvodima (I, aVL, V5 i V6), te ponekad na inferiornim odvodima (osobito II i III) savršeno normalnih srca. Ove Q valove uzrokuje rana lijevo-desna deploarizacija interventrikularnog septuma.

Patološki Q valovi koji karakteriziraju infarkt su širi i dublji. Često se nazivaju značajnim Q valovima. Kriteriji značajnosti su slijedeći:
  • Q val mora trajati duže od 0.04 sekunde.
  • Dubina Q vala mora biti najmanje jednu trećinu visine R vala u istom QRS kompleksu.
Zbog toga što aVR odvod zauzima jedinstvenu poziciju u frontalnoj ravnini, normalno ima vrlo dubok Q val. Stoga se aVR odvod ne bi trebao razmatrati kada se procjenjuje mogući infarkt.


Sažetak - EKG promjene tijekom razvoja infarkta miokarda
 
  • Akutno, vidimo peaking T vala, a zatim i njegovu inverziju. Promjene T vala odraz su ishemije miokarda. Ako se dogodi pravi infarkt, T val ostaje invertiran mjesecima, ili čak godinama.
  • Akutno, vidimo elevaciju ST segmenta i njegovo spajanje s T valom. Elevacija ST segmenta odraz je oštećenja miokarda. Ako se infarkt dogodi, ST segment se obično vrati na osnovnu liniju unutar nekoliko sati.
  • Novi Q valovi pojave se unutar nekoliko sati do nekoliko dana. Označavaju infarkt miokarda. U većini slučajeva, ostaju prisutni ostatak života pacijenta.


Termin akutni koronarni sindrom upotrebljava se za pacijente s nestabilnom koronarnom bolesti ili infarktom u razvoju, kod kojih je hitna terapija potrebna kako bi se spriječila dodatna šteta ili da se čak - ako se pomoć pruži u nekoliko prvih sati nakon početka infarkta - spriječi dovršenje infarkta i poboljša preživljavanje. Trombolitički agensi (uključujući streptokinazu, TPA i sl.) mogu lizirati ugrušak u koronarnim arterijama i ponovno uspostaviti protok krvi prije nego nastupi smrt stanica miokarda. U bolnicama koje mogu izvesti kateterizaciju i angioplastiku, izvodi se hitna angioplastika unutar prvih 6 sati nakon početka infarkta, što poboljšava šanse za preživljavanje u odnosu na samu trombolizu, i akutno i dugoročno.

Ako se angioplastika uspješno obavi, stavljanje stentova obloženih citotoksičnim lijekovima kako bi se prevenirala ponovna okluzija (što je obično rezultat proliferacije stanica) na mjestu originalne lezije, smanjila je postotak ponovne stenoze sa otprilike jedne trećine na virtualno nijednu. Administracija i oralnih i intravenskih inhibitora trombocita još je više poboljšala rezultate.

Koja god intervencija je dostupna ili odabrana, ključ uspješnog liječenja je tajming - mora se intervenirati brzo. Prepoznavanje akutnih promjena tijekom infarkta miokarda na EKG-u stoga je jedna od malobrojnih dijagnostičkih vještina koje mogu odmah spasiti život.




Lokaliziranje infarkta

Regija miokarda u kojoj će infarkt nastati ovisi o tome koja arterija postane zakrčena, te o količini kolateralnog protoka krvi. Postoje dva veća sustava opskrbe miokarda krvlju, jedan koji prokrvljuje desnu stranu srca, i jedan koji prokrvljuje lijevu stranu srca.

Desna koronarna arterija teče između desnog atrija i [[Anatomija:Desni ventrikul|desnog ventrikula]], te zatim zavrće na posteriornu površinu srca. U većine pojedinaca, daje silazni ogranak koji prokrvljuje AV čvor.

Lijeva glavna arterija grana se u lijevu anteriornu silaznu arteriju (LAD) i lijevu cirkumfleksnu arteriju. Lijeva anteriorna silazna arterija prokrvljuje anteriorni zid srca i veći dio interventrikularnog septuma. Cirkumfleksna arterija teče između [[Anatomija:Lijevi atrij|lijevog atrija]] i [[Anatomija:Lijevi ventrikul|lijevog ventrikula]] i prokrvljuje lateralni zid lijevog ventrikula. U oko 10% populacije, daje ogranak koji prokrvljuje AV čvor.

Detaljnija anatomija srca


Lokaliziranje infarkta je važno zbog prognostičkih i terapeutskih implikacija koje su djelomično određene područjem odumrlog dijela srca.

Infarkti se mogu grupirati u nekoliko općih anatomskih kategorija. To su inferiorni infarkti, lateralni infarkti, anteriorni infarkti i posteriorni infarkti. Često se vide i kombinacije, poput anterolateralnih infarkta, koji su vrlo česte.

Gotovo svi infarkti miokarda zahvaćaju lijevi ventrikul. To ne bi trebalo biti iznenađujuće zbog toga što je lijevi ventrikul mišićna komora koja obavlja većinu rada. Stoga je najranjivija tijekom kompromitirane opskrbe krvlju. Neki inferiorni infarkti zahvaćaju dio desnog ventrikula.

Karakteristične elektrokardiografske promjene infarkta pojavljuju se samo na onim odvodima koji su iznad ili u blizini mjesta infarkta.
 
  • Inferiorni infarkt zahvaća dijafragmatsku površinu srca. Često ga uzrokuje okluzija desne koronarne arterije ili njenog silaznog ogranka. Karakteristične elektrokardiografske promjene infarkta mogu se vidjedi na inferiornim odvodima II, III i aVF.
  • Lateralni infarkt zahvaća lijevi lateralni zid srca. Često je uzrok okluzija lijeve cirkumfleksne arterije. Promjene će se pojaviti na lijevim lateralnim odvodima I, aVL, V5 i V6.
  • Anteriorni infarkt zahvaća anteriornu površinu lijevog ventrikula i obično ga uzrokuje okluzija lijeve anteriorne silazne arterije. Bilo koji prekordijalni odvod (od V1 do V6) može pokazati promjene.
  • Posteriorni infarkt zahvaća posteriornu površinu srca i obično ga uzrokuje okluzija desne koronarne arterije. Nema odvoda koji pokrivaju posteriorni zid. Dijagnoza se stoga mora postaviti pregledom recipročnih promjena na anteriornim odvodima, osobito V1. Objašnjenje recipročnih promjena u daljnjem tekstu.
Zapravo, vrlo je jednostavno staviti elektrode na leđa pacijenta kako bi se pogledale posteriorne električne sile. Kada se to napravi (a nažalost, radi se vrlo rijetko), sposobnost EKG-a da dijagnosticira infarkt miokarda se jako povećava. To je takozvani 15-odvodni EKG, koji uključuje dva V odvoda smještena na leđa (V8 i V9) i jedan na desni anteriorni prsni zid (V4R), kojim se može otkriti elevacija ST segmenta u mnogih pacijenata sa sumnjom na infarkt kod kojih je 12-odvodni EKG normalan.
Napomena: Koronarna anatomija može znatno varirati među individualcima, i preciziranje zahvaćene krvne žile ne mora uvijek biti ono što predviđa oblik EKG-a.

Inferiorni infarkt

Inferiorni infarkt tipično je rezultat okluzije desne koronarne arterije ili njenog silaznog ogranka. Promjene se vide na odvodima II, III i aVF. Recipročne promjene mogu se vidjeti na anteriornim i lijevim lateralnim odvodima.

Iako kod većine infarkta znatni Q val perzistira kroz cijeli život pacijenta, ovo nije nužno istinito pri inferiornim infarktima. Unutar pola godine, gotovo 50% pacijenata izgubit će kriterije za značajne Q valove. Prisutnost malih Q valova inferiorno može stoga sugerirati stari inferiorni infarkt. Zapamtite, ipak, da se mali inferiorni Q valovi mogu također vidjeti u normalnih srca. Stoga je pravi vodič klinička povijest pacijenta.

Slika u privitku: Inferiorni infarkt.png

U potpunosti razvijeni inferiorni infarkt. Duboki Q valovi mogu se vidjeti na odvodima II, III i AVF.



Lateralni infarkt
Lateralni infarkt može biti rezultat okluzije lijeve cirkumfleksne arterije. Promjene se mogu vidjeti na odvodima I, aVL, V5 i V6. Recipročne promjene mogu se vidjeti na inferiornim odvodima.

Slika u privitku: lateralni infarkt.png

Akutni infarkt lateralnog zida. Elevacija ST segmenta može se vidjeti na odvodima I, AVL, V5 i V6. Također zamijetite duboke Q valove na odvodima II, II i AVF, koji znače prethodni inferiorni infarkt. Jeste li promijetili duboke Q valove na odvodima od V2 do V6? Oni su rezultat drugog lateralnog infarkta od prije nekoliko godina.



Anteriorni infarkt
Anteriorni infarkt može biti rezultat okluzije lijeve silazne arterije. Promjene se vide na prekordijalnim odvodima (od V1 do V6). Ako je lijeva glavna arterije začepljena, može doći do anterolateralnog infarkta, s promjenama na prekordijalnim odvodima i odvodima I i aVL. Recipročne promjene se vide inferiorno.

Gubitak anteriornih električnih sila pri anteriornom infarktu nije uvijek povezano s formacijom Q vala. Kod nekih pacijenata može biti prisutan samo gubitak ili smanjenje normalnih uzoraka prekordijalne progresije R vala. Kao što već znate, u normalnim okolnostima, prekordijalni odvodi pokazuju progresivno povećanje u visini svakog R vala kako se pomičemo od V1 do V5. U normalnim srcima, amplituda R vala trebala bi se povećavati bar 1 mV po odvodu kako se pomičemo od V1 do V4 (i često V5). Ovaj uzorak može nestati s anteriornim infarktom, i rezultat se naziva slabom progresijom R vala. Čak i u odsutnosti značajnih Q valova, slaba progresija R vala može označavati anteriorni infarkt.

Slaba progresija R vala nije specifična za dijagnozu anteriornog infarkta. Također se može vidjeti u desnoj ventrikularnoj hipertrofiji, u pacijenata s kroničnom plućnom bolesti, i možda najčešće, pri nestručnom postavljanju elektroda.


Slika u privitku: anteriorni infarkt.png

Anteriorni infarkt sa slabom progresijom R vala diljem prekordija.


Posteriorni infarkt
Posteriorni infarkt tipično je rezultat okluzije desne koronarne arterije. Zbog toga što nijedan konvencionalni odvod ne leži iznad posteriornog zida, postavljanje dijagnoze zahtijeva pronalazak recipročnih promjena na anteriornim odvodima. Drugim riječima, s obzirom da ne možemo tražiti elevaciju ST segmenta i Q valove na nepostojećim posteriornim odvodima, moramo tražiti depresiju ST segmenta i visoke R valove na anteriornim odvodima, osobito odvodu V1. Posteriorni infarkti su zrcalne slike anteriornih infarkta na EKG-u.

Normalni QRS kompleks na odvodu V1 sastoji se od malih R valova i dubokih S valova; stoga, prisutnost visokih R valova, osobito praćenih depresijom ST segmenta, trebalo bi biti lako uočiti. U priklatnom kliničkom okruženju, prisutnost R vala veće amplitude nego odgovarajućeg S vala vrlo jako sugerira posteriorni infarkt.

Drugi korisni znakovi dolaze od opskrbe srca krvlju. Zbog toga što inferiorni zid obično ima istu opskrbu krvlju kao posteriorni zid, često će biti prisutni dokazi pratećeg infarkta inferiornog zida.

Jedna digresija: ''Sigurno ćete se prisjetiti da je prisutnost visokih R valova koji prelaze amplitudu pratećih S valova na odvodu V1 također jedan od kriterija dijagnoze desne ventrikularne hipertrofije. Dijagnoza desne ventrikularne hipertrofije, ipak, također zahtijeva prisutnost desne devijacije osi, koja nije prisutna pri posteriornom infarktu.''


Infarkti miokarda bez Q valova

Ne proizvode svi infarkti miokarda Q valove. Prije se mislilo da je za nastanak Q valova potrebno da infarkt zahvati cijelu debljinu stijenke miokarda, dok je odsutnost Q valova indikacija da je samo unutrašnji sloj miokarda, subendokard, zahvaćen. Stoga se govorilo o transmuralnim i subendokardijalnim infarktima.

Ipak, patološke studije nisu pronašle velike korelacije između nastanka Q valova i činjenice je li infarkt transmuralni ili subendokardijalni. Neki transmuralni infarkti ne proizvode Q valove, dok neki subendokardijalni infarkti proizvode Q valove. Zbog ovoga je napuštena stara terminologija, iako je bila deskriptivna, i uvedena nova koja opisuje "infarkte s Q valovima" i "infarkte bez Q valova."

Jedine EKG promjene koje se vide u infarkata bez Q valova su inverzija T vala i depresija ST segmenta.

Znamo da infarkti bez Q valova imaju nižu inicijalnu stopu smrtnosti i viši rizik za kasnije infarkte i smrtnost nego infarkti s Q valovima. Infarkti bez Q valova se, čini se, ponašaju kao mali, nepotpuni infarkti, te kardiolozi postupaju vrlo "agresivno" s takvim pacijentima, s temeljitom evaluacijom i terapeutskim intervencijama (li tradicionalnom koronarnom premosnicom ili bilo kakvim drugim en vogue angioplastkim postupcima) kako bi spriječili daljnji infarkt i smrt.


Slika u privitku: Non q val infarkt.png

Infarkt bez Q valova. Depresija ST segmenta je najistaknutija na odvodima V2 i V3, a inverzija T vala može se vidjeti na odvodima od V2 do V6. Kod ovog pacijenta se nikada nisu razvili Q valovi, no pretraga srčanih enzima potvrdila je infarkt.

Angina

Angina je tipična bol u prsima povezana s bolešću koronarnih arterija. Angina može propagirati u infarkt, ili pacijent može ostati stabilan dugi niz godina. EKG snimljen tijekom napada angine pokazat će depresiju ST segmenta ili inverziju T valova.




Slika u privitku: Angina - tri primjera.png

Tri primjera EKG promjena koje mogu pratiti anginu: (A) Inverzija T vala, (B) depresija ST segmenta i © depresija ST segmenta sa inverzijom T vala.


Dva načina za razlikovanje depresije ST segmenta pri angini od onoga u infarktu bez Q valova su klinička slika i vremenski razvoj. S anginom, ST segment se obično vrati na osnovnu liniju kratko nakon napada. Pri infarktu bez Q valova, ST segment ostaje deprimiran bar 48 sati. Određivanje srčanih enzima može biti korisno jer će biti povišeni pri infarktu, ali ne i pri nekompliciranoj angini.


Prinzmetalova angina

Samo je jedan tip angine povezan s elevacijom ST segmenta. Dok se tipična angina pojavljuje pri naporu i rezultat je progresivne aterosklerotske kardiovaskularne bolesti, Prinzmetalova angina može se pojaviti bilo kada i u mnogih je pacijenata rezultat spazma koronarne arterije. Pretpostavlja se da je elevacija ST segmenta odraz reverzibilne transmuralne ozljede. Konture ST segmenta često neće imati zaokruženi, kupolasti izgled kao kod pravog infarkta, te će se ST segment vraćati brzo na osnovnu liniju kada se pacijentu da antianginalni lijek (primjerice, nitroglicerin).
 

Slika u privitku: Prinzmetalova angina.png

Prinzmetalova angina s elevacijom ST segmenta

Pacijente s Prinzmetalovom anginom zapravo dijelimo u dvije skupine: one bez aterosklerotske bolesti čija se bol pojavljuje samo zbog spazma koronarne arterije, i one s pozadinskom aterosklerotskom bolesti koji mogu i ne moraju dodatno imati spazam. EKG ne pomaže razlikovanju između ovih dviju skupina.


Sažetak - ST segment u ishemijskoj srčanoj bolesti

Elevacija ST segmenta može se vidjeti pri razvijajućem transmuralnom infarktu ili s Prinzmetalovom anginom.

Depresija ST segmenta može se vidjeti s tipičnom anginom ili s infarktom bez Q vala.

Status ST segmenata u pacijenata koji dolaze s akutnom ishemijskom boli velika je determinanta terapije koju trebaju primiti. Pacijenti koji imaju akutnu elevaciju ST segmenta na EKG-u trebaju hitnu reperfuzijsku terapiju - trombolizu ili angioplastiku. Oni s depresijom ST segmenta ili bez promjena na ST segmentu obično se mogu zbrinuti na konzervativniji način. Ipak, pacijenti u ovoj drugoj trebaju priniti intenzivnu evaluaciju i terapiju ako spadaju u visokorizičnu skupinu (primjerice, povišeni srčani enzimi, ili su prethodno imali angioplastiku ili ugrađivanje premosnice).



Ograničenja EKG-a u dijagnosticiranju infarkta

Elektrokardiografska slika infarkta miokarda u razvoju tipično uključuje promjene ST segmenta i pojavu novih Q valova. Pozadinsko srčano stanje koje prikriva ove učinke iskrivljujući ST segment i QRS kompleks učinit će elektrokardiografsku dijagnozu infarkta nemogućom.

Dva takva pozadinska stanja su Wolff-Parkinson-White (WPW) sindrom i blokada lijevog provodnog ogranka. Blokada desnog provodnog ogranka nije tako zabrinjavajuća jer gotovo svi infarkti zahvaćaju lijevi ventrikul.

Pravilo: U prisutnosti blokade lijeve provodne grane ili Wolff-Parkinson-White sindroma, dijagnoza infarkta miokarda ne može se pouzdano postaviti EKG-om.
  • 0

Izvori: