Skoi na sadraj




Niste našli što tražite?

Ako niste pronašli temu koja Vas zanima, ili biste neku medicinsku temu voljeli vidjeti obraðenu na našim stranicama, slobodno nas kontaktirajte putem e-mail adrese info@perpetuum-lab.com.hr

Najnoviji èlanak

Behçetova bolest


Behçetova bolest (Morbus Behçet, ICD-10: M35.2) je multisistemski, relapsirajući, kronični vaskulitis s upalom sluznica, karakteriziran trijasom rekurentnih oralnih aftoznih ulceracija, genitalnih ulceracija i uveitisa.Behçetova bolest javlja se podjednako u muškaraca i žena, no ukupna incidencija varira diljem svijeta. U zemljama Zapada incidencija se kreće uglavom do 1 slučaj na 100 000 lju... Sij 20 2015 01:32


- - - - -

Tuberkuloza


Tuberkuloza pluæa (lat. tuberculosis pulmonum, hrv. sušica) je kronièna, rekurentna zarazna bolest, širi od osobe do osobe putem zraka. Uzrokuje je Mycobacterium tuberculosis, bakterija koja sporo raste i otporna je na veæinu antibiotika, stoga ju je teško i lijeèiti. Unatoè dostupnost efektivne terapije od 1950-ih godina, danas postoji više sluèajeva tuberkuloze nego u ostatku zabilježene povijesti.

Ako se tuberkuloza ne lijeèi, može ubiti približno polovicu pacijenata unutar pet godina i stvoriti znaèajnu bolest kod drugih. Postoje procjene da jedna treæina svih osoba inficiranih HIVom umire od tuberkuloze i da ubija više odraslih ljudi nego bilo koja druga infektivna bolest. Neadekvatna terapija tuberkuloze može voditi do nastanka sojeva M. tuberculosis otpornih na lijekove, koje je zatim još teže lijeèiti; lijekovi potrebni za lijeèenje tih sojeva vode do veæe toksiènosti i veæih troškova lijeèenja.


Povijesne napomene

Genetièka istraživanja sugeriraju da je M.tuberculosis prisutna bar posljednjih 15,000 godina. Dokazi tuberkuloze kod ljudi datiraju još od 2400 - 3400 godina pr.Kr., gdje je dokazana prisutnost bolesti u kralježnicama mumija. Hipokrat je stvorio termin "phithis", ili konsumpcija, 460. pr. Kr., zbog znaèajnog gubitka težine povezanog s bolesti. Unatoè uèestalosti bolesti u to doba, uzrok nije bio poznat.

Do 17. stoljeæa, anatomski i patološki opisi tuberkuloze poèeli su se pojavljivati u medicinskoj literaturi. Sumnjalo se na zaraznu prirodu bolesti veæ 1546. godine kada je Giralamo Tracastoro napisao da bi plahta postelje bolesnika mogla sadržavati zarazne èestice. 1720. godine, Benjamin Marten, engleski lijeènik, prvi je posumnjao da bi tuberkulozu mogla uzrokovati "malena živa biæa" i da se doticajem sa zaraženom individuom može dobiti bolest.

U važnoj studiji, francuski vojni lijeènik Jean-Antoine Villemin demonstrirao je 1865. godine da se tuberkuloza može prenijeti s ljudi na životinje, i postavio hipotezu da odreðeni organizam uzrokuje bolest. Tek je 1882. godine, Robert Koch nepobitno dokazao da je M.tuberculosis uzroènik tuberkuloze.

Unatoè identifikaciji uzroènika, lijeèenje nije bilo uspješno. "Sanatorijski pokret", koji je poèeo polako sredinom 19. st., postao je raširen tijekom ranog do 20. st. Uz odmaranje u krevetu i èisti zrak, nekim pacijentima su kolabirana pluæa ili su kirurški resecirana (djelomièno otklonjena). Tek je 1943. Selman Waksman otkrio sastojak koji je djelovao protiv M.tuberculosis, nazvan streptomicin. Streptomicin je prvi put dan pacijentu u jedanaestom mjesecu 1949. godine, i pacijent je izlijeèen. Posljedièno, primjeæeno je da su neki pacijenti koji su primili streptomicin imali samo prolazno poboljšanje jer je bacil tuberkuloze razvio rezistenciju na lijek. Tek je razvitkom dodatnih anti-tuberkulinskih lijekova efikasna terapija postala realnost.


Uzroènik - Mycobacterium tuberculosis

Bacili koji uzrokuju tuberkulozu pripadaju Mycobacterium tuberculosis kompleksu. Ti organizmi ukljuèuju Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacetium africanum, Mycobacterium microti, i Mycobacterium canetti. Od tih mikobakterija, najprepoznatljivija i najèešæi uzrok je Mycobacterium tuberculosis, iako svi èlanovi kompleksa (osim M. microti) mogu uzrokovati bolest (tuberkulozu) u ljudi. Infekcija obièno zahvaæa pluæa, ali bilo koje podruèje tijela može biti zahvaæeno. U Sjedinjenim Amerièkim Državama, približno 18% prijavljenih sluèajeva su ekstrapulmonalni.

M. tuberculosis je bakterija koja polako raste i tvori vidljive kolonije na podlozi, nakon nekoliko dana ili tjedana. Kolonije su tipièno grube i nepigmentirane na agarnoj podlozi. Tuberkuloza, kao i sve mikobakterije, ima debeli lipidni stanièni zid koji spreèava staining mnogim bojama. Jedina prava "podloga" za razvoj bacila je èovjek; M. tuberculosis ne opstaje u okolišu.

Mikroskopska slika bacila tuberkuloze vrlo je polimorfna. Bacili su ravni ili lagano savinuti štapiæi, velièine 0,2-0,6 x 1-10 mikrometara. Bojani metodom po Ziehl-Neelsenu ili fluorokromnim bojama pokazuju izrazitu acidoalkoholo rezistentnost. To je sposobnost vezanja i zadržavanja baziène boje karbol-fuksina i nakon ispiranja kiselim alkoholom. Karbol-fuksin veže se za mikoliènu kiselinu, a peptidoglikolipidi staniènog zida spreèavaju njihovo odbojavanje, te bacili ostaju crveno obojeni.


Putovi i naèin širenja

M.tuberculosis najèešæe prodire u organizam preko respiratornog sustava, kapljiènom infekcijom, iako mjesto ulaza mogu biti i drugi putevi. Cilijarni epitel respiratrornog sustava odstranjujue veæe èestice pa do alveola stigne samo aerosol velièine 1-5 mikrometara. Zarazni su direktno mikroskopski pozitivni bolesnici (bolesnici koji izluèuju više od 10,000 bacila u 1 mL iskašljaja) s izraženim nadražajnim kašljem. Laièki reèeno, kada netko s tuberkulozom kašlje, stvara infektivni aerosol koji sadrži bacile, a aerosol se zadržava u zraku satima. Najugroženije su osobe u prisnom kontaktu s oboljelima, naroèito djeca. Probavni put infekcije imao je veæe znaèenje u prošlosti, u vrijeme epidemije bovine tuberkuloze.

Bacili tuberkuloze se najèešæe nalaze u nižim zonama pluæa gdje je ventilacija najveæa. Lokalna upalna rekacija se razvija u pluæima, ali je najæešæe asimptomatièna. S vremenom se bacili probiju u limfni i krvni sustav, i tako se mogu širiti tijelom. Nakon infekcije bacilom tuberkuloze, mogu se dogoditi dvije stvari:
  • Imunosni sustav osobe spreèava širenje infekcije i osoba postaje latentno zaražena;
  • ili imunosni sustav ne može zadržati infekciju i osoba razvija aktivni oblik tuberkuloze.
Studije su pokazale da oko 10% zaraženih osoba razvija aktvini oblik bolesti tijekom života. Od onih koji razviju tuberkulozu, kod otprilike 50% to æe se dogoditi u prvih 1-2 godine nakon infekcije, i to nazivamo primarnom tuberkulozom. Za ostalih 50% zaraženih individualaca, boelst se razvija godinama ili desetljeæima poslije, i ovaj oblik tuberkuloze nazivamo post-primarnim, ili reaktivacijskom tuberkulozom. Ako je tuberkuloza pluæna, kako je veæ spomenuto, bacil se može izbacivati u zrak, inficirati druge ljude, i nastaviti ciklus infeckije i bolesti.


Epidemiologija

Tuberkuloza ostaje jedna od najsmrtonosnijih bolesti u svijetu, zahvaæajuæi znaèajan dio svjetske populacije. Procjenjuje se da se svake godine pojavi oko 8-9 milijuna novih sluèajeva, i približno 2-3 milijuna osoba umire od bolesti, ukljuèujuæi i približno treæinu pacijenata zaraženih HIV-om. 95% sluèajeva tuberkuloze pojavljuje se u zemljama u razvitku, gdje nema sredstava i gdje je infekcija HIV-om èesta. Veliki broj sluèajeva tuberkuloze potjeèe od èak veæeg dijela populacije zaraženog uzroènikom, M. tuberculosis. Pretpostavlja se da je uzroènikom inficirana gotovo treæina svjetske populacije.

Slika u privitku: 800px-Procjena_broja_novih_slucajeva_tuberkuloze_po_zemlji.png
Procjena broja novih sluèajeva tuberkuloze (svih oblika) po državi (za 2004. godinu).

Podruèja s visokom incidencijom HIV infekcija su osobito ranjiva u pogledu poveæanja sluèajeva tuberkuloze, stoga nije iznenaðujuæe da se najveæa stopa incidencije tuberkuloze pojavljuje u subsaharskoj Africi gdje je prevalencija HIV-infekcije vrlo visoka.


Patogeneza

Kako je veæ spomenuto, prvu pojavu tuberkuloze nazivamo prvotnom ili primarnom tuberkulozom. U bolesnika koj je veæ bio senzibiliziran na bacil tuberkuloze nazivamo postprimarnom, sekundarnom ili reaktivacijskom tuberkulozom. M.tuberculosis ne luèi nikakve toksiène tvari koje štetno djeluju na pluæa, nego ošteæenje tkiva nastaje zbog reakcije tijela na infekciju.


Primarna tuberkuloza

Primarna tuberkuloza takoðer se naziva prvotnom infekcijom ili djeèijom tuberkulozom, a oznaèuje infekciju u nesenzibiliziranog domaæina. Mjesto prve infekcije naziva se Ghonovo žarište, i najèešæe je smješteno subpleuralno iznad ili ispod interlobarne fisure. Nakon ulaska u alveole mikobakterije se najprije nesmetano umnožavaju, dok ne nastupi stanièna reakcija u kojoj vrlo brzo dominiraju limfociti i makrofagi. Makrofagi fagocitiraju bacile pokušavajuæi ih otkloniti. Nakon digestije fagocitiranih bacila, makrofagi prezentiraju antigene limfocitima, pri èemu nastaju karakteristièni granulomi (tuberkuli), koji su tipièni za èetvrti oblik preosjetljivosti pri imunom odgovoru. Aktivirani se makrofagi diferenciraju u epiteloidne stanice ili se ujedinjuju u Langerhansove divovske stanice. U središtu tih granuloma dolazi do odumiranja epitelioidnih stanica, koje se oèituje nastankom kazeozne nekroze.

Slika u privitku: Razvoj_primarne_tuberkuloze.png
Slijed dogaðaja pri primarnoj pulmonalnoj tuberkulozi, što zapoèinje inhalacijom virulenta M.tuberculosis i kulminira razvojem staniènog imunog odgovora na organizam. (A) oznaèava dogaðaje u prva 3 tjedna nakon izlaganja, a (B) dogaðaje poslije. Razvoj otpornosti na organizam popraæen je pojavom pozitivnog tuberkulinskog testa. [iNOS - inducible nitric oxide synthase; MHC - major histocompatibility complex; MTB - M.tuberculosis; NRAMP1 - natura resistance-associated macrophage protein]

Makrofazi imaju kljuènu ulogu u reakciji na M.tuberculosis. Oni fagocitiraju bacile i tako uklanjaju velik broj uzroènika. Neke bakterije ipak prežive unutar makrofaga. S obzirom na to da je M.tuberculosis fakultativni unutarstanièni patogen, u nekim sluèajevima dolazi do razmnožavanja M.tuberculosis unutar makrofaga. Mnogi makroagi nakrcani bacilima budu uništeni, a mikobakterije se brzo šire kroz pluæne limfne žile u regionalne limfne èvorove. U limfnim se èvorovima takoðer razvije tuberkulozna upala, a èvorovi se znatno poveæavaju. Primarna pluæna promjena zajedno sa zahvaæenim regionalnim limfnim èvorovima naziva se Ghonov kompleks. Ako je Ghonovo žarište ispod pleure, razvije se pleuralni izljev. Ishod prvotne tuberkulozne infekcije ovisi o mnogim èimbenicima koji nisu u cijelosti razjašnjeni, ali ukljuèuju virulenciju mikobakterija, broj mikobakterija kojes u ušle u pluæa, prirodnu otpornost tijela i sposobnost tijela da mobilizira limfocite i poène stvarati granulome.

Ghonovo žarište obièno zacjeljuje vezivnim ožiljkom, u kojem nastaju ovapnjenja koja se vide pri rentgenskom pregledu. U bolesnika se razvije stanièna imunost na tuberkulozu koja se oèituje pozitivnošæu tuberkulinskog testa. Ako M. tuberculosis dospije u krvne ili limfne žile, bacili se mogu hematogeno ili limfogeno proširiti u ostale dijelove tijela. U osoba koje su imunokompetentne ova preimunosna diseminacija nema veæih posljedica. Bacili ne mogu rasti te ostanu na raznim mjestima u tijelu u latentnom obliku. U neuhranjenih, imunosuprimiranih ili kahektiènih bolesnika ne nastane cijeljenje primarnog Ghonova kompleksa. Upala se nastavi i rasplamsa u progresivni primarni kompleks koji može prijeæi u masivnu tuberkuloznu pneumoniju. U ovih bolesnika koji ne mogu mobilizirati limfocite T u obrani od infekcije, bacili tuberkulozze mogu u æi u limfne ili krvne žile i bronhe i proširiti se po pluæima u obliku milijarne tuberkuloze. Naziv potjeèe od izgleda žarišta granulomatozne upale koja nalikuju na zrna prosa (lat. milium - proso). Tuberkulozna pneumonija i milijarna pluæna tuberkuloza mogu uzrokovati smrt u roku od nekoliko tjedana.


Sekundarna tuberkuloza

Slika u privitku: Sekundarna_plucna_tuberkuloza.png
Sekundarna pluæna tuberkuloza. Superiorni dijelovi obaju pluænih krila prošarani su sivo-bijelim kazeoznim podruèjima i multiplim podruèjima omekšanja i kavitacija.

Ovaj oblik tuberkuloze nastaje u bolesnika koji su preboljeli primarnu tuberkulozu i razvili staniènu imunost protiv bacila tuberkuloze. Upala može biti posljedica reinfekcije ili reaktivacije - veæinom je rijeè o reaktivaciji bacila koji su ostali u latantnom stanju u ovapnjenim žarištima primarne tuberkuloze. Upala se obièno pojavljuje u pluænim vršcima i znatno rjeðe u drugim dijelovima pluæa. Oèituje se nekrotizirajuæim granulomima. U središnjem dijelu žarišta dolazi do razmekšavanja, koje s vremenom zahvaæa veæe dijelove pluæa i dovede do stvaranja šupljinja koje se nazivaju kavernama. Oko kaverni dolazi do pluæne fibroze. Razaranje krvnih žila može uzrokovati masivno krvarenje u kaverne i hemoptizu. Nakon što se bacili tuberkuloze prošire iz pluænih kaverni u druge dijelove tijela, nastaje ekstrapulmonalna tuberkuloza. Bacili se mogu proširiti na tri naèina: limfogeno, hematogeno i aerogeno kroz dišne puteve. Bolesnik iskašljava bacile koji su ušli u bronhe, a progutani zaraženi sputum može dospjeti u želudac i dalje u crijeva. Hematogena i limfogena diseminacija i reaktivacija bacila uzrokuju ekstrapulmonalnu tuberkulozu u brojnim organima, kao što su moždane ovojnice, bubrezi, nadbubrežne žlijezde, epididimis, kosti i meka tkiva.


Patologija

Primarna upala pluæa oèituje se akutnom eksudacijom upalnih stanica koje se brzo organiziraju u granulome. Granulomi se sastoje od limfocita T, epiteloidnih limfocita i Langhansovih divovskih stanica. U središtu granuloma nastaje kazeozna nekroza. Ghonovo žarište obièno je promjera 1 do 2 cm i najèešæe je solitarno. Kad je žarište smješteno neposredno ispod pleure može se pojaviti fibrinozni pleuritis.

U sekundarnoj tuberkulozi upala se dogaða u obliku granuloma sa središnjom kazeoznom nekrozom. Upala uzrokuje razaranje tkiva i stvaranje tuberkuloma, fibrokazeoznih masa koje nalikuju na tumore. Sekundarna tuberkuloza može zahvatiti bilo koji organ u tijelu. Tako primjerice u pluæima nastaju kaverne, a u kostima frakture. U bubrezima tuberkuloza uzrokuje nekrozu papila. Razaranje nadbubrežnih žlijezda može izazvati adrenalnu insuficijenciju (Addisonova bolest). U epididimisu tuberkuloza uzrokuje stvaranje nodula koji se mogu palpirati. Ovakovi granulomi mogu uzrokovati opstrukciju i sprijeèiti istjecanje sperme iz testisa. Tuberkulomi mozga mogu klinièki slièiti tumorima mozga. U moždanim ovojnicama tuberkuloza može onemoguæiti apsorpciju cerebrospinalnog likvora i uzrokovati hidrocefalus. Na koži i sluznicama (npr. grkljana ili crijeva) tuberkuloza uzrokuje èvoriæe ili ulceracije. Makroskopska slika u bolesnika zaraženih HIV-om èesto je atipièna; granulomi mogu nedostajati ili su nejasno ogranièeni i bez nekroze.


Klinièka slika

Primarna tuberkuloza rijetko uzrokuje simptome. Kada se simptomi pojave, obièno su povezani s lokalnim komplikacijama. Tuberkuloza je asimptomatièna dok bolest ne uznapreduje. Kada uznapreduje, simptomi nisu specifièni. Lokalizirani su na mjesto (ili mjesta) koje bolest zahvaæa. Sustavni simptomi ukljuèuju malaksalost, vruæicu, anoreksiju, gubitak težine i noæno znojenje.

Slika u privitku: Morfoloski_spektar_tuberkuloze.png
Morfološki spektar tuberkuloze. Karakteristièni tuberkul pri malom poveæanju (slika A) i detaljno (slika B) prikazuju centralnu kazeoznu nekrozu okruženu epitelioidnim i multinuklearnim divovskim stanicama. To je obièno odgovor koji se vidi kod pacijenata koji su razvili staniènu imunost na organizam. Ponekad, èak i kod imunokompetentnih osoba, tubekularni granulomi ne moraju imati mjesta centrazlne kazeozne nekroze (slika C); zbog toga, moraju se izvoditi druge vrste bojanja organizama kada su granulomi prisutni na histološkim rezovima. Kod imunosuprimiranih individualaca, tuberkuloza ne mora potaknuti granulomatozni odgovor ("nereaktivna tuberkuloza"), umjesto toga, vide se naslage pjenušavih histiocita, skupa s mikobakterijama (slika D).


Simptomi pulmonalne tuberkuloze

Inaktivna pulmonalna tuberkuloza je asimptomatièna, i može imati cijeli niz radiografskih izgleda. Aktivna tuberkuloza može biti asimptomatièna inicijalno, ali kako bolest napreduje, mogu se pojaviti simptomi kao što je kašalj i sputum, kratak dah i hemoptiza (rjeðe).

Hemoptiza se može pojaviti s aktivnom ili inaktivnom (zalijeèenom) pulmonalnom tuberkulozom. Krvavi sputum nije neobièna pojava u bilo kojem od tih sluèajeva. Masivna hemoptiza je sreæom mnogo rjeða.


Dijagnosticiranje

Kako bi se dijagnosticirala tuberkuloza, mora se prvo posumnjati na nju prema gore navedenim simptomima: vruæici, noænom znojenju, gubitku apetita i težine, te kašlju (koji obièno traje 3 ili više tjedana). Navedeno je da simptomi ekstrapulmonalne tuberkuloze variraju ovisno o lokaciji.
Kada se posumnja na tuberkulozu, mora se procijeniti je li pacijent imao kontakt s osobom s infektivnom tuberkulozom, je li imao tuberkulozu ili latentnu infekciju u prošlosti, i koje riziène faktore pacijent ima, osobito HIV infekciju.

Slika u privitku: Tuberkuloza_x-ray.jpg
Rtg prsa s bilateralnim opacitetima gornjeg režnja (bijela podruèja) i višestrukim šupljinama, ukljuèujuæi vrlo veliku šupljinu u gornjem desnom režnju (strelice).

Fizikalnim pregledom mogu se uoèiti poveæani limfni èvorovi, pogotovo u podruèju vrata. Gubitak težine je uvijek prisutan u dijagnozi tuberkuloze, ali nijedan od tih znakova ne mogu potvrditi ni iskljuèiti tuberkulozu.

Prvi korak u dijagnosticiranju je rentgenska snimka pluæa. Na snimkama kod veæine odraslih bit æe prisutne abnormalnosti gornjeg pluænog režnja sa šupljinama. U djece i pacijenata s HIV infekcijom, èesto je poveæanje limfnih èvorova i bolest se može uoèiti u inferiornim pluænim zonama.
Kada se sumnja na tuberkulozu, uzimaju se tri uzorka sputuma, koji se analiziraju tražeæi M.tuberculosis. Uzorci se uzimaju tri razlièita dana, obièno ujutro. Alternativno, uzorci se mogu uzeti svakih osam sati s bar jednim uzorkom uzetim rano ujutro. Kod pacijenata koji ne mogu iskašljati sputum, kašljanje se može inducirati inhalacijom hipertoniène otopine NaCL (3% do 10%). Može se izvesti i bronhoskopija ako se respiratorni uzorci ne mogu dobiti kašljanjem, iako je šansa za identifikaciju M.tuberculosis u bronhoskopsikm uzorcima slièna šansi identifikacije dobivenima indukcijom sputuma.

Slika u privitku: M_tuberculosis_sputum.png
Mycobacterium tuberculosis (strelica) u uzorku sputuma obojanim po Zeihl-Neelsen metodi

Mlaða djeca èesto ne mogu iskašljati sputum i dokazano je da se bronhoskopijom postiže relativno mala šansa za identifikaciju M. tuberculosis. Stoga se uzimaju aspirati (uzorci) gastriènih tekuæina koji se zatim kultiviraju. Obièno, aspirat se uzima rano ujutro prije nego se djete ustane iz kreveta ili jede.

Kod pacijenata s ekstrapulmonalnom tuberkulozom, klinièki uzorci se dobivaju sa zahvaæene lokacije. Aspiracijom ili biopsijom cervikalnih limfnih èvorova postoji velika vjerojatnost pronalaska bacila na razmazu ili u kulturi, dok je šansa pronalaska bacila u cerebrospinalnoj tekuæini relativno niska. Slièno, vjerojatnost dobivanja mikobakterije iz pleuralne tekuæine je niska, ali se šansa može poveæati (na gotovo 80%) biopsijom pleure.

U veæem dijelu svijeta, uzorci sputuma (i drugi respiratorni uzorci) ispituju se razmazom i gledanjem pod mikroskopom, kako bi se našao dokaz bacila koji se boje acid-fast metodomo (acid-fast bacili, AFB). Veæina mikobakterija su AFB, pa prisutnost AFBa u klinièkim uzorcima daje samo preliminarne dokaze tuberkuloze. Štoviše, veæina sluèajeva tuberkuloze na razmazu daje negativne rezultate. U podruèjima s visokom incidencijom, pozitivni AFB razmaz je gotovo uvijek dokaz tuberkuloze. Ipak, u podruèjima s niskom incidencijom, pozitivan AFB razmaz je vjerojatno zbog netuberkuloznih mikopakterija. Posljednièno, fluorokromno bojanje s auramin-rodaminom se preferira jer je brže i osjetljivije nego tradicionalne metode, kao što je metoda po Ziehl-Neelsenu ili Kinyounu.
Definitivna dijagnoza tuberkuloze ovisi o izolaciji M.tuberculosis iz osobe za koju se sumnja da ima bolest. Kulture respiratornih uzoraka detektirat æe M.tuberculosis u više od 85% sluèajeva pulmonalne tuberkuloze, s rezultatima koji postaju dostupni unutar 7 do 14 dana u tekuæim kulturama ili 3 do 8 tjedana na solidnom mediju. Ipak, kulture èesto nisu dostupne u siromašnim zemljama, koje èesto imaju i najvišu incidenciju tuberkuloze.

Slika u privitku: M_tuberculosis_urin.png
Ziehl-Neelsen bojanje urinskog preparata: Fini, crveni bacili koji se obièno grupiraju zajedno. Dijagnoza je renalna tuberkuloza.

Kada se detektira rast, mora se identificirati vrsta mikobakterije. Identifikacija se može obaviti biokemijskim putem, ali traje 6 do 12 tjedana. Brži testovi, kao što je AccuProbeÒ test, koji detektiraju specifiène nizove nukleinskih kiselina u materijalu iz kultura mogu identificirati vrstu u 2 do 4 sata.

Testovi amplifikacije nukleinskih kiselina, kao što je PCR i druge metode umnožavanja DNA ili RNA, mogu olakšati brzu detekciju M.tuberculosis direktno na uzorku sputuma (bez èekanja kulture). Na tržištu je dostupno nekoliko takvih komercijalnih kitova [Amplified MTD (Mycobacterium Tuberculosis Direct) test (Gen-Probe, Inc., San Diego, CA) i Amplicor MTB test i COBAS Amplicor MTB test (Roche Molecular Diagnostics, Pleasonton, CA)]. Ti testovi mogu brzo odrediti ima li klinièki uzorak nukleinske kiseline iz M.tuberculosis u odnosu na druge vrste mikobakterija. U principu, oba testa daju najbolje rezultate u AFB pozitivnim razmazima. SAMo je Amplified MTD test prikladan za testiranje AFB pozitivnih i negativnih uzoraka.

U osoba koje imaju pozitivnu kulturu, vrši se test osjetljivosti na lijekove kako bi se odredilo postoji li otpornost na lijekove. Uzgajanjem bacila u medijima koji sadrže razlièite koncentracije antituberkulinskih lijekova, može se odrediti koji lijekovi djeluju protiv soja bakterije kojom je pacijent inficiran. Prema tome se "kroji" individualna terapija.


Dijagnosticiranje latentne infekcije

Desetljeæima, dokaz reaktivnosti kože na tuberkulozne antigene korišten je za dijagnosticiranje latentne TB infekcije (LTBI). Mantoux tuberkulinski kožni test (TST) bio je standardna metoda identifikacije osoba s LTBI. Mantoux tubekulinski kožni testi izvodi se tako da se ubrizga 0.1 mL proèišæenog proteinskog derivata (eng. purified protein derivative - PPD) intradermalno na volarnoj površini podlaktice. Osobe koje su educirane da oèitavaju kožne testove trebali bi ih pogledati 48 do 72 sata poslije. Promjer zahvaæenog podruèja trebalo bi se mjeriti popreèno od duge osi podlaktice. Kolièina eritrema (crvenila) se ne mjeri.

Slika u privitku: Tuberkulinski_kozni_test.jpg
Izvoðenje tuberkulinskog kožnog testa (TST) na volarnoj strani podlaktice.

Primjerena granica za definiranje pozitivnog TST-a ovisi o riziènim faktorima za tuberkulozu. Za osobe koje su teško imunokompromitirane, imaju ožiljke na prsnom RTG-u, ili su imale nedavni kontakt sa zaraženim individualcima, velièina reakcije ≥ 5 mm smatra se pozitivnom. Ako osoba nema riziènih faktora tuberkuloze, potrebna je reakcija ≥ 15 mm da bismo imali pozitivan sluèaj, a za sve ostale sluèajeve izmeðu, ≥ 10 mm se smatra pozitivnim (vidi tablicu).

TABLICA - KLASIFIKACIJA TUBERKULINSKE REAKCIJE!


Odgoðeni tip reakcije hipersenzitivnosti na tuberkulin može se smanjiti s vremenom. Ako se koža osobe testira godinama nakon inicijalne infekcije, reakcija može biti lažno negativna. Ipak, TST može stimulirati imunosno "sjeæanje" na tuberkulinske antigene ("boost" reakcija) tako da æe ponovljeni TST biti pozitivan. Ovo se smatra pravom pozitivnom reakcijom. Ponovljeno testiranje kože u osoba koje nisu inficirane M.tuberulosis ne bi trebalo inducirati pozitivni TST rezultat. "Boost" reakcija se može ponekad pogrešno interpretirati kao promjena s negativne na pozitivnu reakciju, koja bi sugerirala nedavnu infekciju s M.tuberculosis. U stvarnosti, osoba nije bila nedavno inficirana, ali je bila inficirana u prošlosti, i njezin imunosni sustav je "zaboravio" da je prethodno vidio antigene tuberkuloze.

Testiranje u dva koraka se koristi kako bi se smanjila moguænost da se "boosted" reakcija pogrešno interpretira kao nedavna infekcija. U ta dva koraka, inicijalni TST se izvodi i èita nakon 48 do 72 sata. Tko se TST reakcija klasificira kao negativna, drugi TST se radi nakon 1-3 tjedna, i oèitava kao i obièno. Ako je drugi TST negativan, pacijent se smatra TST negativnih i neinficiranim M.tuberculisis. Ipak, ako je drugi TST pozitivan, smatra se da pacijent ima LTBI, koji naravno nije rezultat nedavne infekcije. Pozitivna reakcija na prethodni TST smatrala bi se novom infekcijom. Testiranje u dva koraka preporuèuje se u inicijalnoj procjeni odraslih koji æe se ponovno testirati periodièno, kao što su zaposleni u zdravstvenim djelatnostima.

Kao i sa svakim drugim testom, mogu postojati lažno pozitivni i lažno negativni rezultati. Lažno negativni rezultati pojavljuju se u osoba koje su imunokompromitirane (primjerice, HIV inficirani, ili pacijenti na imunosupresivnim lijekovima), u osoba koje su nedavno imale TB infekciju, u vrlo mlade djece (<6 mjeseci), nekoliko tjedana nakon cijepljenja sa živim virusima, itd. Lažno pozitivni testovi mogu biti uzrokovani cross-reaktivnim antigenima kao što su antigeni koje sadrže druge mikobakterijske vrste i BCG cjepivo (Bacillus of Calmette and Guérin). Zbog toga što se BCG cjepivo naširoko koristi u zemljama s visokom TB incidencijom, èest je uzrok lažno pozitivnih TST rezultata.

Nedavno, razvijeni su novi krvni testovi nazvani "interferon-gamma release assays" za identifikaciju latentnih infekcija. Ti testovi iskorištavaju specifiène antigene koji se nalaze gotovo iskljuèivo u organizmima u M.tuberculosis kompleksu, a ne u M.bovis BCG (organizmu koji se koristi za stvaranje BCG cjepiva). Stoga, za razliku od TSTa, prošla BCG cijepljenja ne bi trebala uzrokovati lažno pozitivne rezultate.




Lijeèenje

Otpornost na lijekove za M.tuberculosis nastaje kroz nasumiène mutacije u genomu organizma. U bilo kojoj populaciji M.tuberculosis, uèestalost ovih mutacija varira ovisno o lijeku. Ako se pacijent s aktivnom tuberkulozom lijeèi samo jednim lijekom, mutanti otporni na lijekove prežive, rastu, i postaju predominantna populacija. Studije su pokazale da ako se pacijent sa pulmonalnom tuberkulozom lijeèi samo izonijazidom, približno 70% pacijenata razvit æe izonijazid-otpornu tuberkulozu u periodu od tjedna do mjeseci. Stoga, svi pacijenti s aktivnim oblikom tubekuloze moraju se lijeèiti dvama ili više antituberkuloznih lijekova kako bi se sprijeèio razvoj otpornosti na lijekove.

Anti-tuberkulozni lijekovi koji su dostupni djeluju kroz razlièite mehanizme i na razlièitim mjestima u tijelu. Primjerice, izonijazid je najaktivniji na ekstracelularnim lokacijama i ima izraženo djelovanje na organizme koji se brzo umnožavaju. Rifampicin djeluje i na intracelularnim i na ekstracelularnim lokacijama, i može ubiti M.tuberculosis. Pirazinamid djeluje u kiselom okruženju. Stoga, antituberkulozni lijekovi mogu ubiti bacile tuberkuloze u razlièitim odjeljcima u tijelu i pri razlièitoj brzini rasta.


Anti-tuberkulozni lijekovi

Antituberkulozne lijekove obièno dijelimo u nekoliko skupina, temeljem njihovog djelovanja protiv M.tuberculosis. Lijekovi "prve crte", koji se koriste za lijeèenje ne-otporne tuberkuloze, ukljuèuju izonijazid, rifampicin, etambutol i pirazinamid. Ti su lijekovi meðu najpotentnijima i najbolje toleriranim antituberkuloznim lijekovima. Kada pacijenti imaju tuberkulozu otpornu na lijekove, potrebni su lijekovi koje nazivamo lijekovima "druge crte". Ti lijekovi ukljuèuju fluorokuionlone, cikloserin, etionamid ili protionamid, para-aminosalicilnu kiselinu, te nekoliko intravenskih agenata kao što su streptomicin, kapreomicin, kanamicin i amikacin. U pacijenata s visoko-rezistentnom tuberkulozom, upotrebljavaju se lijekovi "treæe crte" koji su zapravo manje potentni, imaju više nuspojava, i skuplji su nego lijekovi prve i druge skupine.
  • Izonijazid je jedan od najpotentinijih antituberkuloznih lijekova, i uèinkovit je u spreèavanju nastanka otpornosti na lijekove kada se daje s drugim antituberkuloznim lijekom. Nuspojave ukljuèuju muèninu i povraæanje, kožne osipe, upalu jetre (hepatitis) i neuropatiju.
  • Rifampicin je takoðer potentan antituberkulozni lijek koji ne samo da spreèava nastanak otpornosti na lijekove kada se daje s drugim lijekom, nego dopušta i skraæenje primjene. Tipièno trajanje terapije za tuberkulozu otpornu na lijekove je šest mjeseci, ali ako se ne upotrebljava rifampicin, trajanje terapije se produžuje na 12-18 mjeseci. Nuspojave ukljuèuju muèninu i povraæanje, proljev, kožne osipe, hepatitis, simptome sliène gripi, i obojenje tjelesnih tekuæina u narandžastu boju, ukljuèujuæi suze, što smože trajno obojati mekane kontaktne leæe. Rifampicin se metabolizira u jetri i ima interakcije s mnogobrojnim lijekovima, te tako može smanjiti serumsku koncentraciju lijekova s kojim interagira. Stoga treba biti vrlo oprezan u utrvrðivanju lijekova koji se administriraju usporedno s rifampicinom.
  • Etambutol je manje potentan lijek nego izonijazid ili rifampicin, ali pomaže u spreèavanju nastanka otpornosti na lijekove. Nuspojave ukljuèuju kožne osipe, smanjene vidne sposobnosti i slijepoæu na crvenu i zelenu boju (optièki neuritis), te neuropatiju. S dozama koje se trenutno primjenjuju, vizualni problemi su rijetki.
  • Pirazinamid, kao i rifampicin, dopušta skraæenje trajanja terapije. Kada se pirazinamid ne upotrebljava, lijeèenje se produžuje sa šest na devet mjeseci. Nuspojave ukljuèuju osipe, bol u zglobovima i upalu jetre.
Administracija lijekova



Pacijenti s tuberkulozom neotpornom na lijekove lijeèe se èetirima lijekovima, koji se daju tijekom šest mjeseci. To ukljuèuje lijekove "prve crte", izonijazid, rifampicin, etambutol i pirazinamid. Nakon prva dva mjeseca terapije, prekida se lijeèenje pirazinamidom i etambutolom. Nastavlja se s izonijazidom i rifampicinom još slijedeæa èetiri mjeseca, kako bi se dovršilo sa šestomjeseènom terapijom. Lijekovi se mogu davati dnevno, dva puta tjedno, ili tri puta tjedno - sa sliènim rezultatima. Oèekivani ishod lijeèenja je odlièan, jer do neuspjeha dolazi u samo 2-3% sluèajeva.

Zdravstveni djelatnici obièno daju ove lijekove pod striktnim nadzorom. Nadzirana terapija (eng. directly observed therapy) osigurava da se svaki lijek uzima kako je propisano, èime se omoguæuje i blisko praæenje odgovora na terapiju, nuspojava i toksiènosti. U nekim sluèajevima pacijenti sami uzimaju terapiju, i to nazivamo samoadministriranom terapijom (eng. self-administered therapy).
Pacijenti se blisko nadziru tijekom terapije kako bi se osigurala ispravna administracija lijekova i kako bi se lakše pratio odgovor na terapiju i potencijalna toksiènost. Svaki lijek ima specifiène nuspojave i potencijalnu toksiènost, kako je prije napomenuto. Tri od èetiri antituberkulozna lijeka mogu izazvati upalu jetre (hepatitis), tako da se pacijenti prate tražeæi hepatitis periodiènim krvnim pretragama. Rifampicin uzrokuje obojenje tjelesnih tekuæina u narandžasto, što se povlaèi kada se lijek više ne upotrebljava. Etambutol može izazvati upalu optièkog živca, tako da se izvode redovite procjene vizualnih sposobnosti i testovi sljepoæe na zeleno/crveno. Pirazinamid èesto uzrokuje bolove u zglobovima i èesto može izazvati napade gihta. Dodatno, pirazinamid može izazvati hepatitis.

Veæina pacijenata s pulmonalnom tuberkulozom brzo æe odgovoriti na terapiju s poboljšanjem simptoma i eventualnom konverzijom kultura sputuma na negativni rezultat. Nakon dva mjeseca lijeèenja, približno 80% pacijenata s pulmonalnom tuberkulozom imat æe negativni rezultat kultura sputuma.
  • 0

Izvori:
Izvori:
  • Hopewell PC. Factors influencing the transmission and infectivity of Mycobacterium tuberculosis: implications for clinical and public health management. Respiratory Infections. Churchill Livingstone, New York. 1986:191-216.
  • World Health Organization. Global tuberculosis control. surveillance, planning, financing. WHO report 2007 (WHO/HTM/TB/2007.376).
  • Centers for Disease Control and Prevention. Reported tuberculosis in the United States, 2006. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Servies, CDC, September 2007.Centers for Disease Control and Prevention. Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to second-line drugs, worldwide, 2000-2004. MMWR 2006;55(No.11):301-305.
  • Centers for Disease Control and Prevention. Extensively drug-resistant tuberculosis, United States, 1993-2006. MMWR 2007;56:1-6.
  • Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR 2000;49(No. RR-6):1-51.
  • Dunlap NE, Bass J, Fujiwara P, Hopewell P, Horsburgh CR, Salfinger M, Simone PM. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1376-1395.
  • Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis; recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC and Guidelines for using the QuantiFERON®-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, United States. MMWR 2005;54(No. RR-15):1-55.
  • Centers for Disease Control and Prevention, American Thoracic Society, and Infectious Diseases Society of America. Treatment of Tuberculosis. MMWR 2003;52 (No. RR-11)1-77.
  • Centers for Disease Control and Prevention. Updates guidelines for the use of rifamycins for the treatment of tuberculosis among HIV-infected patients taking protease inhibitors or nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors. MMWR 2004;53:37.
  • Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005. MMWR 2005;54(No.-17):1-141.
  • Centers for Disease Control and Prevention. The role of BCG vaccine in the prevention and control of tuberculosis in the United States: a joint statement by the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis and the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 1996;45(No. RR-4):1-18.