Skoi na sadraj




Niste našli što tražite?

Ako niste pronašli temu koja Vas zanima, ili biste neku medicinsku temu voljeli vidjeti obraðenu na našim stranicama, slobodno nas kontaktirajte putem e-mail adrese info@perpetuum-lab.com.hr

Najnoviji èlanak

Behçetova bolest


Behçetova bolest (Morbus Behçet, ICD-10: M35.2) je multisistemski, relapsirajući, kronični vaskulitis s upalom sluznica, karakteriziran trijasom rekurentnih oralnih aftoznih ulceracija, genitalnih ulceracija i uveitisa.Behçetova bolest javlja se podjednako u muškaraca i žena, no ukupna incidencija varira diljem svijeta. U zemljama Zapada incidencija se kreće uglavom do 1 slučaj na 100 000 lju... Sij 20 2015 01:32


- - - - -

Melanom

dermatologija onkologija patologija interna medicina
Melanom (lat. melanoma; ICD-10: C34) je maligni tumor koji se razvija kao rezultat maligne transformacije stanica kože melanocita. Te stanice embrionalnog su porijekla neuralnog grebena. Melanomi se u veæini sluèajeva javljaju na koži, no mogu nastati na bilo kojem drugom mjestu na koje stanice neuralnog grebena migriraju tijekom embrionalnog razvoja, poput gastrointestinalnog trakta ili mozga. Melanom predominantno zahvaæa odrasle osobe, s vrhom incidencije u èetvrtom desetljeæu života, a nema znaèajne razlike u prevalenciji meðu spolovima. Rizik razvoja drugog primarnog melanoma nakon dijagnoze prvog je 3-5%.

Melanom predstavlja sve veæi problem kako je sve više ljudi njime zahvaæeno. Procjenjuje se da incidencija raste skoro 6% godišnje.

Melanom je rijeði nego drugi tipovi raka kože. Ipak, puno je opasniji ako se ne naðe rano. Uzrokuje veæinu (75%) smrti povezanih s rakom kože (48 000 smrti godišnje). Diljem svijeta se dijagnosticira godišnje 160 000 novih sluèajeva melanoma. Trenutno, primjerice, u SAD-u 1 od 50 bijelaca, 1 od 1000 crnaca i 1 od 200 hispanaca razvije melanom u nekom trenutku svog života. Slièno je i internacionalno - bijele populacije u Australiji, Novom Zelandu, Južnoj Africi imaju najveæe incidencije, dok azijske populacije u Hong Kongu, Singapuru, Kini, Indiji i Japanu imaju niske stope incidencije. To sve skupa sugerira da bijelci u sunèanim podruèjima imaju veæi rizik razvoja melanoma.



Etiologija i rizièni faktori



Pozitivna obiteljska povijest postoji u 5-10% pacijenata; u sluèajevima gdje jedan srodnik boluje od melanoma, rizik se poveæava 2.2 puta.

Plave oèi, crvena kosa, blijeda put; kožna reakcija na sunce (lako dobiva opekline od sunca); benigni i/ili displastièni melanocitni nevi (broj ima bolju korelaciju nego velièina); imunosupresivna stanja (transplantacijski pacijenti, hematološke malignosti) - sve ove osobne karakteristike nose viši rizik.

Takoðer, izlaganje suncu tijekom života - èesto izlaganje UVB i UVA radijaciji takoðer nosi viši rizik (nedavni dokazi ukazuju na to da je rizik melanoma viši u ljudi koji upotrebljavaju kremu protiv sunca - s obzirom na to da ona više blokira UVB zraèenje, ljudi koji upotrebljavaju kremu za sunèanje mogu biti izloženi UVA zraèenju više nego opæa populacija, uz to da ti ljudi moraju biti izloženi suncu više nego opæa populacija); mala zemljopisna širina, broj opeklina; uporaba solacija.

Sindrom atipiènih madeža (prethodno nazivan B-K sindrom madeža, displastièni nevus sindrom, obiteljski atipièni multipli melanom madeža) - tijekom 10 godina, rizik razvoja melanoma je 10.7% u odnosu na 0.62% kontrole; viši rizik melanoma ovisno o broju zahvaæenih èlanova obitelji (gotovo 100%tni rizik ako 2 ili više srodnika imaju displastiène nevuse i melanom).


Patofiziologija



Neki znanstvenici sugeriraju da su benigni melanocitièni nevi markeri rizika melanoma, a ne direktni prekursori; ipak, vjeruje se da displastièni nevi degeneniraju s vremenom u melanom. Vjeruje se da je lentigo maligna preinvazivni prekursor lentigo meligna malinoma, te da bar 5% lentigo maligna napreduje u malignu tvorbu.




Histološka klasifikacija melanoma



Melanome se klasificira u 4 glavna tipa prema uzorku rasta. To su: površinski šireæi melanom, nodularni melanom, lentigo maligna melanom i akralni lentiginozni melanom. Drugi neobièniji tipovi ukljuèuju mukozni lentiginozni melanom, dezmoplastièni melanom i verukozni melanom.

Površinski šireæi melanom èini oprilike 70% svih melanoma. Histološki, karakteristiène stanice prisutne su u gnijezdima duž dermo-epidermalnog spoja, no takoðer migriraju u stratum granulosum ili stratum corneum. Te stanice mogu invadirati papilarni dermis s inflamatornim limfocitnim infiltratom. Klinièki, ovi se površinski šireæi melanomi razvijaju iz prethodno postojeæih displastiènih nevusa. Tipièno, lezija se mijenja polako tijekom nekoliko mjeseci do godina. Obièno su ravni no mogu postati nepravilni i izdignuti u kasnijim stadijima. Lezije su prosjeèno 2 cm u promjeru, sa zonama razlièitih boja i perifernim izboèinama, indentacijama ili oboje.

Nodularni melanom karakteriziran je ekstenzivnim vertikalnim rastom u dermis s minimalnom radijalnom komponentom. Èine otprilike 15-30% dijagnoza melanoma. Ovi su tumori tipièno plavocrni, no može im nedostajati pigment u nekim okolnostima. Mogu nastati de novo, bez preegzistirajuæih lezija.

Lentigo maligna melanom predstavlja 4-10% svih melanoma. Na staniènoj razini, dermalne i epidermalne promjene od izlaganja suncu moraju biti prisutne. Histološki nalazimo hiperkromatske stanice nepravilna oblika koje tvore vretenaste tvorbe. Epidermis je atrofièan, dok dermis sadrži solarnu elastozu s kroniènim upalnim infiltratima. S klinièkog stajališta, lentigo maligna melanomi su obièno veæi od 3 cm, ravni, potamnjeli i zapoèinju kao male pjegaste lezije. Javljaju se na suncu izloženim podruèjima (npr. licu i vratu starijih osoba). Znatne nepravilnosti ruba su prisutne. Lentigo maligni melanom obièno se razvija unutar Hutchinsonove melanocitne pjege (lentigo maligna). Kada se debljina tumora i njegova lokacija uzmu u obzir, prognoza za ove melanome vjerojatno nije gora nego za druge podtipove.

Akralni lentiginozni melanom èini 2-8% svih melanoma u bijelaca i 35-60% svih melanoma u tamnoputih osoba. Prisutna je celularna proliferacija duž dermalno-epidermalne granice s mikroinvazijom u papilarni dermis. Stanice imaju poveæanu produkciju melaninskih granula, koje ispunjavaju njihove dendritièke nastavke. Akralni lentiginozni melanom javlja se na dlanovima šaka, ispod ležišta noktiju i na tabanima. Mogu se javiti na dlanovima i stopalima kao ravne, oker ili smeðe mrlje s nepravilnim rubovima. Sublingvalne lezije mogu biti smeðe ili crne, s ulceracijama u kasnijim stadijima. Nema korelacije s gorom prognozom za ove lezije kada se uzme u obzir debljina tumora.

Dezmoplastièni melanomi èine otprilike 1% sluèajeva melanoma. imaju tendenciju perineuralne invazije, osobito u glavi i vratu. Skloniji su lokalnoj rekurenciji no imaju nižu uèestalost regionalnih metastaza.


Znakovi i simptomi


Slika u privitku: melanom.png
Tipièno, melanomske lezije su nepravilne konture i pigmentacije. Makularna podruèja koreliraju s radijalnom fazom rasta, dok izdignuta podruèja obièno odgovaraju nodularnim agregatima malignih stanica u vertikalnoj fazi rasta.

Pacijenti obièno prezentiraju kožne lezije koje su se promijenile velièinom, bojom, konturom ili konfiguracijom. Akronim "ABCDE" je obilježje meðunarodnih awareness kampanja i može se upotrijebiti za pamæenje karakteristika koje upuæuju na maligni melanom.

ABCDE stoji za:

A - asimetriju,

B - od eng. border - nepravilna granica,

C - od eng. color - varijacija u boji (osobito crveni, bijeli i plavi tonovi u smeðoj ili crnoj leziji),

D - dijametar (promjer) veæi od 6 mm

E - elevacija, tj. izdignuta površina.


Lezije mogu svrbiti, krvariti, ulcerirati ili razviti satelite.

Potrebno je izvesti ekscizijsku biopsiju takvih sugestivnih lezija kako bi patolog mogao potvrditi dijagnozu - puna debljina kože esencijalna je za prikladnu histološku dijagnozu i klasifikaciju. Najvažniji prognostièki indikator za stadij I i II tumora je debljina. Biopsija odreðuje i margine resekcije i koji su pacijenti kandidati za biopsiju sentinel limfnih èvorova i drugu dodatnu terapiju.

Pacijenti koji imaju metastatsku bolest ili je melanom primarno na drugim sustavima (ne koži) imaju znakove i simptome povezane sa zahvaæenim organskim sustavom.


Klinièka klasifikacija melanoma



Razvijene su dvije klasifikacijske sheme, jedna je utemeljena na vertikalnoj debljini lezije, a druga na anatomskoj razini invazije slojeva kože. Clarke klasifikacija danas se koristi samo za tanke (T1) melanome. Breslow klasifikacija toènije predviða ponašanje tumora, stoga se èešæe koristi.

Breslow klasifikacija:
  • debljina 0.75 mm ili manja,
  • debljina 0.76 - 1.5 mm,
  • debljina 1.51- 4 mm,
  • debljina veæa od 4 mm.
Clark klasifikacija:
  • razina I - zahvaæa samo epidermis (melanoma in situ); nema invazije,
  • razina II - invadira papilarni dermis no ne papilarno-retikularnu dermalnu granicu,
  • razina III - invadira i širi papilarni dermis, no nema ga u retikularnom dermisu,
  • razina IV - invadira retikularni dermis no ne i subkutano tkivo,
  • razina V - invadira subkutano tkivo.
TNM klasifikacija

Primarni tumor

pTX - primarni tumor se ne može procijeniti,

pTO - nema dokaza primarnog tumora,

pTis - melanoma in situ; zahvaæa samo epidermis (CL I),

pT1 - tumor 1 mm ili manje debljine, zahvaæa papilarni dermis (CL II) (ili do papilarno retikularnog ruba - CL III); pT1b može znaèiti ili da je melanom manji od 1 mm s ulceracijom ili je manji od 1 mm no po Clarkeu je IV ili V),

pT2 - tumor je 1.01 - 2 mm debljine,

pT3 - tumor je 2.01-4 mm debljine,

pT4 - tumor deblji od 4 mm i/ili invadira subkutano tkivo (CL V) i/ili sateliti unutar 2cm od primarnog tumora,

pT4a - tumor deblji od 4 mm s ili bez ulceracije,

bilo koji Ta - nije ulceriran.

bilo koji Tb - ulceriran.


Regionalni limfni èvorovi:

NX - ne može se procijeniti jesu li zahvaæeni limfni èvorovi,

N0 - nema metastaza u regionalnim limfnim èvorovima,

N1 - metastaza u jednom limfnom èvoru,

N2 - metastaze u 2-3 limfna èvora ili širenje melanoma u kožu prema obližnjem limfnom èvoru,

N3 - metastaze u 4 ili više limfnih èvorova ili širenje melanoma u kožu prema podruèju limfnih èvorova i u limfne èvorove,

bilo koji Na - melanom se vidi samo pod mikroskopom,

bilo koji Nb - melanom u limfnom èvoru vidljiv golim okom.


Udaljene metastaze

MX - ne mogu se procijeniti udaljene metastaze,

M0 - nema udaljenih metastaza,

M1 - udaljene metastaze,

M1a - metastaze u kožu ili subkutano tkivo ili udaljene limfne èvorove,

M1b - metastaze u pluæa,

M1c - metastaze u druge organe.



Lijeèenje



Terapija lijekovima upitne je vrijednosti, upotrebljava se kao dodatna terapija u uznapredovalim stadijima. Kirurška terapija za melanom utemeljena je na predviðanju rizika za lokalnu rekurenciju i metastatsku bolest i potencijalnu morbidnost operacije. Ako se lezija nije proširila izvan primarnog mjesta, potencijalno je izljeèiva. Veæina tih lezija su tanke (tanje od 1 mm ili CL I ili 2).

Za stadij 0 tumor se obilno izrezuje ili prethodno biopsira. Margina iznosi 0.5 - 1 cm za melanom in situ. Nije potrebna nikakva druga terapija.

Za T1 leziju, dovoljne su margine izrezivanja od 1 cm, no lezije deblje od 1 mm zahtijevaju marginu od 2 cm. Studije ne upuæuju na poboljšanje rekurencije ili preživljenja s veæim marginama resekcije. Za lezije deblje od 1 mm, mnogi preporuèuju istovremenu biopsiju sentinel limfnih èvorova širokoj resekciji.

Za stadij II, preporuèuje se kirurška resekcija s marginom od 2 cm. Ne poboljšava se rekurencija ili preživljenje s marginama veæim od 2 cm (4-6 cm). Izvodi se i kompletna limfadenektomija na pacijentima sa sumnjom na metastaze u limfne èvorove - ekscizija svih limfnih èvorova u zahvaæenoj regiji. Treba razmisliti o biopsiji sentinel limfnih èvorova ako klinièki pozitivni limfni èvoroi nisu prisutni. Uporabom plave boje, radioizotopa ili oboje navedenih ubrizganih u primarni melanom, prvi limfni èvor u koji bi se melanom proširio može se identificirati i biopsirati za patološku analizu. Ako je èvor pozitivan, onda su regionalne limfne metastaze vjerojatne i tada se mora napraviti kompletna disekcija regionalnih èvorova. Korelacija je utemeljena na debljini primarnog tumora. Ako je sentinel limfni èvor negativan, šansa je 99% da su svi drugi negativni. Taj postupak postaje standard zbrinjavanja tumora debljih od 1 mm.

Za stadij III potrebna je lokalna ekscizija primarnog tumora s marginom od 2 cm. Nije dokazano bolje preživljenje sa širim resekcijskim marginama. Može biti potreban skin-grafting za zatvaranje defekta. U svakom sluèaju je potrebno izvesti disekciju regionalnih limfnih èvorova pošto stadij III melanoma predstavlja i metastaze u limfne èvorove.

Stadij IV je obièno refrakteran na standardnu terapiju, stoga se obièno pristupa samo klnièkim ispitivanjima, tj. eksperimentalnim lijekovima. Najèešæe se pravi palijativna kirurška resekcija u gastrointestinalnom traktu, mozgu, pluæima ili kostima, s povremenim dugim preživljenjem. Metastatski limfni èvorovi takoðer mogu biti palijativno otklonjeni. Radijacija može dati simptomatsko olakšanje za metastaze u kosti, mozak ili unutrašnje organe..


Komplikacije



Nemoguænost zatvaranja reza nije stvarna komplikacija, ipak, dehiscencija rane, nekroza kože ili oboje se mogu javiti od zatvaranja pod tenzijom. Infekcija rane je potencijalna komplikacija. Seromi i limfokele javljaju se u oko 27% sluèajeva s disekscijom aksilarnih limfnih èvorova, a disfunkcija živaca i/ili bol u oko 22% sluèajeva, te hematom u 1% sluèajeva. Limfedema gornjih i donjih ekstremiteta može zakomplicirati disekcije aksilarnih i preponskih limfnih èvorova. Te komplikacije javljaju se u 2-39% sluèajeva. Valja izbjegavati kompletnu resekciju pod svaku cijenu.


Prognoza



Loši prognostièki faktori su sljedeæi:
  • debljina tumora (gora prognoza za deblje lezije),
  • dokaz tumora u regionalnim limfnim èvorovima (stadij III bolesti),
  • veæi broj pozitivnih limfnih èvorova,
  • prisutnost udaljenih metastaza (stadij IV),
  • anatomsko mjesto (lezije na trupu i/ili licu imaju goru prognozu nego lezije na ekstremitetima),
  • prisutnost ulceracije,
  • prisutnost regresije na histološkom pregledu (o ovome se još debatira),
  • muški spol.
Za izražavanje prognoze koristimo relativnu stopu preživljenja, gdje se svatko tko umre od drugih razloga (nemelanomskih) ne raèuna. To se pokazalo kao toèniji naèin opisa prognoze za ljude s odreðenim tipovima i stadijima raka. Naravno, ove se prognoze temelje na petogodišnjem preživljenju od trenutka dijagnoze i poèetka lijeèenja.
  • Stadij 0: petogodišnje preživljenje je 97%,
  • stadij 1: petogodišnje preživljenje je 90-95%. Ako biopsija sentinel èvora pokaže nalaz melanoma u limfnom èvoru, petogodišnje preživljenje pada na 75%.
  • Stadij IIA: petogodišnje preživljenje je otprilike 85%. Ako biopsija sentinel èvora da nalaze o melanomu u limfnom èvoru, petogodišnje preživljenje pada na 65%.
  • Stadij IIB: petogodišnje preživljenje je 72-75%. Ako biopsija sentinel èvora pokaže melanom u limfnim èvorovima, petogodišnje preživljenje pada na 50-60%.
  • Stadij IIC: petogodišnje preživljenje je približno 53%. Ako biopsija sentinel èvorova pokaže melanom u limfnim èvorovima, petogodišnje preživljenje pada na 44%.
  • Stadij III: petogodišnje preživljenje je približno 45%. Više je ako se melanom proširio samo na jedan èvor a niže ako se proširio na više od 3 èvora. Više je ako se širenje može vidjeti samo mikroskopski. Niže je ako je melanom ulceriran.
  • Stadij IV: petogodišnje preživljenje je približno 10%. Više je ako se proširio na kožu ili udaljene limfne èvorove. U ovom stadiju s udaljenim metastazama, ako je samo jedno metastatsko mjesto, jednogodišnje preživljenje je 36%, no pada na 13% sa 2 metastatska mjesta. Pacijenti s 3 ili više metastatskim mjesta esencijalno imaju 0% preživljenja u prvoj godini.
  • 0

Izvori:
Izvori