5. - Preekscitacijski sindromi


~Sentinel~
  • Izvori:



Što je preekscitacija?

Prethodno smo pisali o tome što se dogodi kada je provođenje iz atrija u ventrikule odgođeno ili blokirano. Ovdje ćemo raspravljati o drugoj strani novčića: što se dogodi kada se električna struja provodi u ventrikule brže nego je normalno.

Kako se takvo što može dogoditi?

S normalnim provođenjem, veća odgoda u provođenju između atrija i ventrikula je u AV čvoru, gdje se val depolarizacije zadržava oko 0.1 sekundu - dovoljno da se atriji kontrahiraju i isprazne svoj sadržaj u ventrikule. Pri preekscitacijskim sindromima postoji dodatni provodni put putem kojeg struja može zaobići AV čvor i tako stići u ventrikule prijevremeno.

Otkriveno je više različitih dodatnih puteva. Vjerojatno manje od 1% ljudi posjeduje jedan od ovih puteva. Znatnija je prevalencija kod muškaraca. Akcesorni putevi mogu se pojaviti u normalnim zdravim srcima kao izolirani pronalazak, ili se mogu pojaviti paralelno sa prolapsom mitralnog zalistka, hipertrofičnom opstruktivnom kardiomiopatijom i raznim kongenitalnim poremećajima.

Postoje dva veća preekscitacijska sindroma: Wolff-Parkinson-White (WPW) sindrom i Lown-Ganong-Levine (LGL) sindrom. Oba se vrlo lako dijagnosticiraju na EKG-u. U obama sindromima, akcesorni provodni putevi djeluju kako kratki krugovi koji dopuštaju atrijskom valu depolarizacije zaobilazak AV čvora i preuranjenu aktivacuju ventrikula.


Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom

U WPW sindromu, put obilaženja imenovan je Kentov snop (eng. bundle of Kent). To je diskretni aberantni provodni put koji povezuje atrije i ventrikule. Može biti ljevostran (povezuje lijevi atrij i lijevi ventrikul) ili desnostran (povezuje desni atrij i desni ventrikul).

Preuranjena ventrikularna depolarizacija kroz Kentov snop uzrokuje dvije stvari na EKG-u:
  • PR interval, koji predstavlja vrijeme od početka depolarizacije atrija do početka depolarizacije ventrikula, je skraćen. Kriterij za dijagnozu je PR interval kraći od 0.12 sekundi.
  • QRS kompleks je proširen na više od 0.1 sekundu. Za razliku od blokade provodnih grana, pri kojoj je QRS kompleks proširen zbog odgođene ventrikularne aktivacije, u WPW-u je proširen zbog preuranjene aktivacije. QRS kompleks u WPW-u zapravo predstavlja fuzijski otkucaj: većina ventrikularnog miokarda je aktivirana kroz normalne provodne puteve, no mala se regija depolarizira rano kroz Kentov snop. Ova mala regija miokarda koja se rano depolarizira daje QRS kompleksu karakteristični zubac na inicijalnom dijelu koji se naziva delta val. Pravi delta val vidi se samo na nekoliko odvoda, pa pregledajte cijeli EKG.



Slika 1. Wolf-Parkinson-Whiteov (WPW) sindrom. Struja se zadržava s normalnom odgodom u AV čvoru ali nesmetano teče Kentovim snopom. EKG pokazuje kratki PR interval i delta val.


Lown-Ganong-Levineov sindrom

Pri LGL sindromu akcesorni put (nazvan Jamesova vlakna) je zaparavo intranodalan. Jamesova vlakna zaobilaze vremensku odgodu unutar AV čvora (stoga "intranodalan"). Sve ventrikularno provođenje događa se uobičajenim ventrikularnim provodnim putevima i za razliku od WPW-a, ne postoji mala regija ventrikularnog miokarda koja se depolarizira neovisno o ostatku ventrikula. Stoga, nema delta vala, a QRS kompleks nije proširen, Jedina električna manifestacija LGL-a je skraćenje PR intervala kao rezultat toga što dodatni put zaobilazi normalnu odgodu u AV čvoru.

Kriteriji za dijagnozu LGL-a su:

  • PR interval skraćen na manje od 0.12 sekundi;
  • QRS kompleks nije proširen;
  • nema delta vala.


Slika 2. Pri Lown-Ganong-Levine (LGL) sindromu, PR interval je skraćen ali nema delta vala.



Povezane aritmije

U mnogih sa WPW-om ili LGL-om, preekscitacija uzrokuje malo ili nikakve kliničke probleme. Ipak, sada je ustanovljeno da preekscitacija predisponira različitim tahiaritmijama. Ta predispozicija je najbolje dokumentirana pri WPW-u, gdje je procijenjeno da 50% do 70% ljudi iskuse bar jednu supraventrikularnu tahiaritmiju.

Dvije tahiaritmije koje se najčešće vide sa WPW-om su paroksizmalna supraventrikularna tahikardija i fibrilacija atrija.

Slika 3. (A) Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija, (B) Fibrilacija atrija.



Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija pri Wolf-Parkinson-White sindromu

U normalnim srcima, paroksizmalna supraventrikularna tahikardija (PSVT) obično nastaje kroz reentry mehanizme. Isto vrijedi za WPW. Zapravo, prisutnost akcesornog snopa, "alternativnog puta provođenja" je savršeni štimung za reentry. Evo kako to funkcionira.

Već smo vidjeli kako, pri WPW-u, normalni otkucaj stvara QRS kompleks koji je fuzija dvaju valova, jednog koji se provodi kroz Kentov snop (delta val) i drugi koji se provodi normalnim putom provođenja. Iako Kentov snop obično provodi struju brže nego AV čvor, također ima duži refraktorni period nakon što se depolarizira. Što se onda događa kada nakon normalnog sinusnog impulsa naglo slijedi preuranjeni atrijski otkucaj? Taj preuranjeni otkucaj bit će normalno proveden kroz AV čvor, ali Kentov snop još može biti refraktoran, blokirajući provođenje alternativnim putem. Val depolarizacije će se tada kretati kroz AV čvor i ogranke u ventrikularni miokard. Do vremena kada dođe do Kentovog snopa na ventrikularnoj strani, on više ne mora biti refraktoran, i struja može proći natrag u atrij. Zatim ta struja može opet slobodno proći natrag kroz AV čvor, te se uspostavi samodostatni reentry mehanizam. Rezultat je PSVT. QRS kompleks je uzak jer se ventrikularna depolarizacija odvije kroz normalne provodne ogranke.

Rjeđe, reentry mehanizam kruži obrnutim smjerom, tj. niz Kentov snop i natrag kroz AV čvor. Rezultat je opet PSVT; ali u ovom slučaju, QRS kompleks je širok i bizaran jer se ventrikualarna depolarizacija ne odvija normalnim provodnim ograncima. Aritmiju može biti jako teško razlikovati od ventrikularne tahikardije na EKG-u.

Slika 4. Širokokompleksni PSVT pri WPW-u.


U 10% do 15% pacijenata s WPW-om postoji više od jednog akcesornog puta, što dopušta stvaranje višestrukih reentry petlji kako struja prolazi gore i dolje kroz različite Kentove snopove i AV čvor.


Fibrilacija atrija pri Wolf-Parkinson-White sindromu

Fibrilacija atrija, druga aritmija koja se često viđa pri WPW-u, može biti osobito opasna. Kentov snop može služiti kao vodič za kaotičnu atrijsku aktivnost. Bez AV čvora da djeluje kao barijera između atrija i ventrikula, ventrikularna frekvencija se može dignuti i do 300 otkucaja u minuti. Točna frekvencija ovisit će o refraktornom periodu Kentovog snopa. Ova brza fibrilacija atrija poznata je po indukciji fibrilacije ventrukula, što je letalna aritmija. Srećom, ovaj letalni oblik fibrilacije atrija rijedak je pri WPW-u, ali mora se uzeti u obzir kao dijagnostička mogućnost u pacijenata koji su resuscitirani iz epizode nagle smrti ii sinkope i za koje se pronađe da imaju preekscitaciju na EKG-u.

Slika 5. Dva primjera fibrilacije atrija pri WPW-u. Ventrikularni ritam je izrazito ubrzan.



Sažetak
Preekscitacija
Dijagnoza preekscitacije pravi se traženjem kratkog PR intervala.

Kriteriji za WPW sindrom
  1. PR interval kraći od 0.12 sekundi
  2. Široki QRS kompleksi
  3. Delta val se vidi na nekim odvodima


Kriteriji za LGL sindrom
  1. PR interval kraći od 0.12 sekundi
  2. Normalna širina QRS kompleksa
  3. Nema delta valova


Aritmije koje se često viđaju uključuju:
  1. Paroksizmalnu supraventrikularnu tahikardiju - uski QRS kompleksi su češći nego široki.
  2. Fibrilacija atrija - može biti vrlo brza i rijetko može voditi do ventrikularne fibrilacije.

S obzirom na prisutnost akcesornih putova pri WPW-u mijenja vektore toka struje bar u nekom stupnju, ne možete procijeniti os ni amplitudu precizno, stoga pokušaji određivanja prisutnost ventrikularne tahikardije ili blokade provodnih grana bivaju vrlo nepouzdane.



Klinički slučaj
Petar M., mladi menadžer i povremeni server administrator, doveden je u hitnu službu. Prema njegovoj novoj djevojci, počelo mu se vrtjeti za vrijeme večere i bilo mu je muka (što nije rijetko kada ona kuha, ali težina simptoma digla je uzbunu).

Na hitnoj je mlada studentica medicine, Marinela E., koja se osjeća dovoljno samopouzdano da sama pregleda pacijenta. Umorna od učenja pretnodne noći, sluša Petra i spremna ga je poslati doma sa dijagnozom otrovanja hranom kada medicinska sestra stavlja ruku da opipa Petrov puls, te otkriva da je iznimno ubrzan. EKG otkriva:


Ometena svojim nemarom, studentica i sama problijedi. Slučaj preuzima nadležni liječnik, pogleda ritamski odsječak i hitno naručuje dozu intravenskog adenozina. Tahikardija odmah prestaje i ritamski odsječak izgleda ovako:


Petar ima Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom. To je odmah očito iz drugog EKG-a, koji otkriva karakteristični kratki PR interval, delta val i produženi QRS kompleks. Prvi odsječak pokazuje tipičnu paroksizmalnu supraventrikularnu tahikardiju koja se može javiti u ovih pacijenata. Brza tahikardija je bila odgovorna za Petrove simptome, ne nedovoljno pečena kokoš.

Intravenski adenozin, jaki blokator AV čvora sa poluživotom manjim od 10 sekundi pokazao se kao iznimno učinkovit u razbijanju reentry tahikardija koje zahvaćaju AV čvor. Ovo je bio Petrov prvi napad, i zato što većina pacijenata sa Wpw-om imaju samo neredovite epizode tahikardije, kronična antiaritmična terapija nije indicirana.

Što je bilo sa studenticom medicine? Bome je naučila iz svog ponižavajućeg iskustva, te postala uzor temeljitosti i učinkovitosti. Više nikad nije zaboravila prvo pravilo medicine: uvijek uzmite vitalne znakove. Postoji jako dobar razlog zašto se zovu "vitalni".


  Report Tekst



  • Recently Browsing   0 korisnika

    Ni jedan registrirani korisnik ne pregledava ovu stranicu