Infekcije uha - otitis media


~Sentinel~
  • Izvori: [infobox][b]Izvori[/b][/infobox]

Otitis media acuta

Akutna upala srednjeg uha može se podijeliti u tri stadija: Prvi stadij je eksudativna upala i traje 1-2 dana. Dolazi do povišene tjelesne temperature (39-40ºC), bolova, koji su intenzivniji noću, pulsiranja u uhu, nagluhosti i šuma u ušima, te do bolne osjetljivosti mastoida na pritisak. Kod starijih bolesnika simptomi ovog stadija mogu biti blaži, pa uopće ne mora doći do povišene tjelesne temperature. Drugij stadij je stadij demarkacije i traje od 3 do 8 dana. Ukoliko je došlo do nakupljanja eksudata u srednjem uhu, u ovom stadiju bubnjić može spontano perforirati, poslije čega pada temperatura i smanjuje se bol u uhu. Ovaj stadij može kraće trajati ukoliko se na vrijeme primijene antibiotici, analgetici i vazokonstriktori, koji ujedno i sprečavaju spontanu perforaciju bubnjića. Treći stadij traje 2 – 4 tjedna, kada se sve vraća na normalu: nestaje nagluhost, bol, temperatura i pulsiranje u uhu. 

Dijagnoza se postavlja anamnezom, otoskopijom, a po potrebi i pretragama poput akumetrije, tonskog audiograma, timpanograma i RTG snimkama. U prvom stadiju otoskopija pokazuje hiperemiju i zamućenje površine bubnjića. Nestaju vidljive strukture malleusa, gubi se trokutasti odsjaj na bubnjiću. U drugom stadiju upale cijeli bubnjić je crven, a kod bolesnika se javlja provodno oštećenje sluha. Osim crvenila bubnjić može biti i izbočen ili pulsira, ili se vidi nivo eksudata u srednjem uhu. Bubnjić može spontano perforirati, što se vidi kao rupica malog promjera, kroz koju izlazi eksudat. RTG snimke mastoida po Schuelleru mogu pokazivati zamućenje mastoidnih ćelija. U trećem stadiju crvenilo se gubi, ponovno se javlja trokutasti odsjaj na bubnjiću, više nema izbočenosti niti pulsiranja, a ukoliko je došlo do perforacije bubnjića u drugom stadiju bolesti, vidi se ožiljak na mjestu perforacije. Sluh se vraća u normalu, nestaju šumovi. RTG snimka mastoida pokazuje da više nema zamućenja mastoidnih ćelija. 

Terapija akutne upale uha najčešće je konzervativna, a može biti i operativna. Konzervativna terapija sastoji se u davanju sistemskih antibiotika širokog spektra (npr. amoksicilina) u trajanju od 10 dana. Uz to se daju analgetici, kako bi smanjili bol, te vazokonstriktorske kapi u nos (napr. efedrin, naphasolin i sl.), za dekongestiju sluznice nazofarinksa, koja okružuje faringealno ušće eustachijeve tube. To je naročito važno, jer prohodna Eustahijeva tuba omogućuje urednu ventilaciju srednjeg uha, a time i brži oporavak bolesnika.

 

Otitis media chronica

 Kronična upala srednjeg uha nastane ako se akutna upala ne liječi dostatno i pravovremeno, ako postoji patološki proces u području nosa i epifarinksa, ako su uzročnici jako virulentni, te ako je otpornost sluznice srednjeg uha smanjena, kao i otpornost cijelog organizma. Također, ukoliko funkcija Eustachijeve tube nije uredna, pa aerizacija i drenaža bubnjišta nije dostatna, vremenom može nastati kronična upala srednjeg uha. Kronična upala srednjeg uha obično je praćena perforacijom bubnjića. Ona može nastati na bilo kojem dijelu bubnjića; u pars tensi, u Schrapnellovoj membrani, može biti subtotalna ili totalna. Oko perforacije dešavaju se dvije stvari: stanice sluznice rastu iz bubnjišta prema van, a stanice kože nastoje urasti u bubnjište. O tome koji će proces prevladati ovisi i daljnji tijek bolesti. Perforacija može biti točkasta, bubrežasta, okrugla, ovalna ili nepravilna, a može se javiti centralno ili periferno u odnosu na anulus tympanicus. Kroz perforaciju, pri kroničnoj upali srednjeg uha, obično curi efluvij. To je sekret, koji može biti serozan, mukozan, gnojan i hemoragičan. U pravilu neugodno zaudara. Pošto istječe u zvukovod i kroz ušku, može macerirati kožu, pa nastanu reaktivne upala zvukovoda i uške. Ukoliko to dulje potraje, može nastati suženje zvukovoda, kao i stvaranje granulacija i polipa iz srednjeg uha u zvukovod. Sluznica srednjeg uha je zadebljana, pločaste stanice metaplaziraju u kubične i vrčaste, koje proizvode sekret. Uho vlaži, a može nastati i ishemija i nekroza. I to ne samo sluznice, nego i košćica srednjeg uha. Nastane ostitički proces, koji se širi košćicama i destruira ih. Najvažnije obilježje uznapredovalih kroničnih upala srednjeg uha je stvaranje kolesteatoma.

Kolesteatom

Kolesteatom je cistična tvorba, sedefasta na prerezu i sadrži deskvamirani višeslojni pločasti epitel u obliku orožnjelih lamela, izvana obožen ovojnicom. U sastavu ima i kreatinin, u koji su uklopljeni kolesterolski kristali. Ukoliko napreduje u rastu nastane pseudotumor, koji ima litičko djelovanje i razara kost. Kolesteatom može biti primarni i sekundarni. Primarni je urođen i nastaje od embrionalnog epitelnog tkiva. Sekundarni je stečen, a može nastati uvlačenjem epitela kože u srednje uho ili zbog urastanja kože kroz perforaciju. Destrukcija ovisi o smjeru širenja kolesteatoma, a može zahvatiti slušne košćice, lateralni polukružni kanal, koštane zidove prema duri srednje lubanjske jame i sinusu sigmoideusu, može oštetiti koštanu ovojnicu ličnog živca, koji prolazi kroz bubnjište, ili se može širiti kroz fenestru ovalis i rotundu u unutrašnje uho. O smjeru širenja ovise i simptomi; može se javiti vrtoglavica, upala labirinta i gluhoća, krvarenje, meningitis i slično (Vidi poglavlje: Komplikacije akutnih i kroničnih upala uha). Kada bolesnik s kroničnom upalom uho dođe na pregled, obično navodi vodeći simptom: sekreciju neugodnog mirisa iz uha, koja ne prestaje na konzervativnu terapiju, zatim oslabljen sluh, šum, vrtoglavicu i smetnje ravnoteže.

Dijagnoza otitisa media se postavlja otorinolaringološkim pregledom, kojim se utvrđuje promjena na bubnjiću i zvukovodu, ali i eventualne promjene na uški i oko nje. Osobitu pažnju treba posvetiti području mastoida. Ukoliko je potrebno, osim klasične otoskopije ušnim ljevčićem, mogu se upotrijebiti i optike i mikroskop. Nakon toga se po potrebi učini RTG obrada mastoida po Schuelleru ili piramida po Stenversu, te CT ili MR srednjeg uha. Ukoliko je prisutan efluvij, uputno je učiniti bris na bio i antibiogram. Ako je zvukovod ispunjen deskvamiranim epitelom ili sasušenim sekretom mora se učiniti mikrotoaleta uha, kojom se sve to počisti, poslije čega dobijemo dobar uvid u stanje uha. Nakon toga ispitujemo sluh, prvo akumetrijski zatim i tonskom audiometrijom, što nam pruža uvid u stanje osjetnih stanica unutrašnjeg uha i procjenu kakv bi mogao biti sluh po saniranju kronične upale. Može se učiniti i vestibulometrijska obrada. 

Terapija kronične upale srednjeg uha može biti konzervativna i kirurška. Konzervativna terapija može pak biti lokalna i sistemska. Lokalna terapija sastoji se u ispiranju uha 3% otopinom borne kiseline, čišćenju uha mikrotoaletama i aplikaciji kapljica za uhu ili praška. Kapljice za uho sadrže antibiotik (geokorton ili neomicin), te kortikosteroid (deksametazon), a prašak je obično chloramphenicol ili acidi borici. Ukoliko su prisutne gljivice, nakon ispiranja uha primjenjuju se antimikotične kapi. Sistemska terapija sastoji se u sistemskoj primjeni antibiotika, i to ciljanih, na temelju brisa uha. Pošto je najčešća bakterija izolirana u brisu Pseudomonas, primjenjuje se pefloksacin ili ciprofloksacin parenteralno kroz 10 dana. Nakon što se uho stabilizira lokalnom ili sistemskom antibiotskom terapijom, uputno ga je operativno liječiti. Operacijom se iskorijeni patološki proces iz srednjeg uha, spečava širenje procesa i zahvaćanje okolnih struktura (dure, labirinta, sinusa sigmoideusa, facijalisa), te se rekonstruiraju strukture poput bubnjića ili lanca slušnih košćica nakon operativnog zahvata. Operativni zahvat može biti poštedan, kada se čuvaju strukture poput posterosuperiornog zida zvukovoda, ako se to tehnički može izvesti, ili može biti radikalan, kada bubnjište i mastoid postaju jedna šupljina poslije operativnog zahvata. 

Vrsta operativnog zahvata ovisi o patološkom procesu i o proširenosti bolesti. Neki od naziva operacija su: timpanoplastika, mastoidektomija, osikuloplastika, miringoplastika, timpanomastoidektomija i slično. 

 

Otoskopske promjene bubnjića

Otoskopske promjene u srednjem uhu se klasificiraju u akutne upalne, kronične upalne i cikatrikalne promjene. Prisutnost jedne promjene ne isključuje druge promjene. Primjerice, cikatrikalna promjena (ožiljak) može biti akutno ili kronično upaljena. 

Akutna upala srednjeg uha općenito stvara akutne upalne promjene bubnjića. Bubnjić je zadebljan, eritematozan i manje proziran nego normalno. Prozirnost bubnjića pokazuje individualne varijacije pa ovo nije pouzdan znak. Oticanje i zadebljanje bubnjića daje mu nepravilnu površinu koja nije više glatka i reflektivna, nego tamnija. Tipiči trokutasti odsjaj svjetla je ili odsutan ili fragmentiran. Kada se tekućina skuplja u srednjem uhu, bubnjić se može izbočiti prema naprijed. Izbočenje je najčešće prvo vidljivo na pars flaccida. Kako upala napreduje i tlak tekućine se povćava, bubnjić može perforirati. Općenito, perforacija započinje na malom području bubnjića, što dopušta tekućini da se drenira u vanjski slušni hodnik. Ako postoji otvorena veza između akutno upaljenog srednjeg uha i iscjetka ispred bubnjića, pulzacije se mogu prenijeti s upaljene sluznice. Pulzatilni iscjedak je stoga znak akutnog otitisa media.

Efuzija u srednjem uhu je nakupljanje tekućine u srednjem uhu bez perforacije bubnjića i bez znakova akutne upale. Pri parcijalnoj efuziji srednjeg uha se mjehurići zraka pojavljuju na granici tekućine i zraka označavajući ulazak zraka, potvrđujući bar neki stupanj ventilacije kroz tubu auditivu. Općenito, parcijalna efuzija znači subakutnu seroznu upalu s dobrom prognozom koja se tipično nalazi nakon viralnih infekcija gornjeg respiratornog trakta. Kompletna efuzija srednjeg uha, bez zraka, može se otkriti indirektno primjećujući nepomični bubnjić otoskopijom ili timpanometrijom. Većina tih efuzija je kronična. Boja efuzije se mijenja od žućkaste do sive, tamnije ili plavkaste. Ako otitis media s efuzijom prezistira duže od 3 mjeseca i bubnjić postane značajno zadebljan, mala je šansa da će se upalna efuzija uskoro sama povući. Za te slučajeve postoji postupak nazvan miringotomija, gdje se cjevčica umeće u anteroinferiorni kvadrant bubnjića, te daje ventilaciju Eustahijeve cijevi kroz slušni kanal.

Kronične perforacije bubnjića obično se lako prepoznaju otoskopijom. Općenito bubnjić ima veliki kapacitet samocijeljenja. Ipak, razne ožiljkaste i atrofične promjene u srednjem uhu mogu rezultirati necijeljenjem perforacije, što se smatra glavnim obilježjem kroničnog otitisa media. Timpanična šupljina se vidi kroz perforaciju. Ostatak bubnjića može imati različit otoskopski izgled: ožiljkasti, zadebljanje hiperplastične sluznice i sluzničnog sekreta te akutne inflamatorne promjene sa znatnim eritemom i purulentnim iscjetkom. 


  Report Tekst



  • Recently Browsing   0 korisnika

    Ni jedan registrirani korisnik ne pregledava ovu stranicu