Bazocelularni karcinom kože


~Sentinel~
  • Izvori:
    Izvori
Bazocelularni karcinom kože (ICD-10: C44) je najčešći rak kože u ljudi, no odgovoran je za manje od 0.1% smrti zbog raka. Bazocelularni karcinomi tipično se pojavljuju na suncu izloženoj koži, rastu sporo i rijetko metastaziraju (samo u 0.0288-0.55% slučejva). Obično se prezentiraju kao ravna, čvrsta, blijeda područja, mala, roskasta do crvena, sjajna, voštana, a mogu krvariti nakon manje ozljede. Veličina tumora može varirati od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara u promjeru.

Bazocelularni karcinom kože je nemelanocitični karcinom (epitelni je tumor) koji nastaje iz bazalnih stanica - malih okruglih stanica smještenih u nižem sloju epidermisa. Bazalne stanice invadiraju dermis no rijetko invadiraju druge dijelove tjela. DNA određenih gena često je oštećena u pacijenata s bazocelularnim karcinomom, stoga se da zaključiti da u etiologiji ulogu igraju i nasljedni faktori. Većina tih DNA promjena rezultat je oštećenja uzrokovanog izlaganja Suncu.

Distribucija bazocelularnog karcinoma je ovakva:
  • na glavi (najčeđće na licu; najčešća lokacija je nos, specifično vrh nosa i alae - 70%,
  • na trupu - 25%,
  • na penisu, vulvi ili perianalnoj koži - 5%.

Ova anatomska distribucija bazocelularnog karcinoma odgovara distribuciji embrionalnih fuzijskih ploča. To podupire tezu embrionalne uloge u patogenezi bazocelularnog karcinoma.

Bazocelularni karcinom može se razviti i na područjima neizloženima Suncu, primjerice, prijavljeni su i slučajevi bazocelularnog karcinoma prostate. U nekih pacijenata, faktori koji su pridonijeli razvoju bolesti uključuju arsen, katran, ugljen, parafin, određene tipove industrijskog uklja i radijaciju. Bazocelularni karcinom također može biti povezan s ožiljcima (npr. komplikacija opeklina), xerodermom pigmentisum, prethodnom traumom, cijepljenjima, čak i tetovažama.

Može biti potrebna biopsija za potvrdu dijagnoze. Zanemareni tumori mogu rasti i voditi u značajno lokalno uništavanje, čak i disfiguraciju. Preporuča se kriruško liječenje, ovisno o veličini tumora, dubini i lokaciji. Površinski bazocelularni karcinomi uspješno se liječe 5%tnom imikvimod kremom, topičkom 5%tnom 5-fluorouracil kremom (za male, površinske bazocelularne kracinom) - imikvimod je indikacija nenavedena na oznakama lijeka, stoga pacijente valja upozoriti na to.


Epidemiologija



Bazocelularni korcinom najčešći je rak - procijenjeni rizik za bijelu populaciju je 33-39% za muškarce i 23-38% za žene. Incidencija bazocelularnog karcinoma udvostruči se svakih 25 godina. Èini 80% svih karcinoma kože, no s najmanjom pojavnosti malignog ponašanja i metastaze.

Rizik razvoja bazocelularnog karcinoma povećava se s dobi. S iznimkog Gorlinova sindroma, bazocelularni karcinom rijetko se nalazi u pacijenata mlađih od 40 godina (5-20% slučajeva javlja se u dobnoj skupini 20-40). No u mlađih se češće javljaju agresivniji tipovi tumora. Vrh incidencije bazocelularnog karcinoma je od 50-80 godina.



Patofiziologija



Iako točna etiologija bazocelularnog karcinoma nije poznata, dobro potkrijepljena veza postoji između njega i pilosebaceoznih jedinica, s obzirom na to da se tumori najčešće otkrivaju na područjima kože prekrivenim dlakama.

Mnogi vjeruju da bazocelularni karcinom nastaje od pluripotentnih stanica u bazalnom sloju epidermisa ili folikularnih struktura. Ove stanice nastaju kontinuirano tijekom života i mogu stvarati dlake, sebaceozne i apokrine žlijezde. Tumori obično nastaju u epidermisu i povremeno iz vanjske ovojnice korijena folukula dlake, osobito iz matičnih stanica folikula dlaka koje su položene ispod duktusa lojnih žlijezda.

Intracelularni signalni putovi igraju ulogu i u sporadičnim bazocelularnim karcinomima, i u Gorlinovu sindromu (nevoidni bazocelularni karcinomski sindrom). Radi se o patched/hedgehog signalnom putu koji utječe na diferencijaciju raznih tkiva tijekom fetalnog razvoja. Nakon embriogeneze ima ulogu u regulaciji staničnog rasta i diferencijacije. Gubitak inhibicije ovog puta povezan je s raznim malignostima, uključujući bazocelularni karcinom.

Hedgehog gen kodira ekstracelularni protein koji se veže na receptorski kompleks na staničnoj membrani i započinje kaskadu staničnih događaja koji vode do proliferacije stanica. Od tri poznata ljudska homologa, za bazocelularni karcinom najvažniji je sonic hedgehog (SHH). Patched (PTCH) je protein koji je ligand vežuća komponenta hedgehog receptorskog kompleksa na staničnim membranama. Drugi protein član receptorskog kompleksa, smoothened (SMO), odgovoran je za prevođenje hedgehog signala na gene.

Pokazano je da ultraljubičasto zračenje mijenja nukleotide dvaju tumorsupresorkih gena, TP53 i PTCH, a oba su povezana s razvojem bazocelularnog karcinoma s ranim početkom.

Kad je SHH prisutan, veže PTCH, koji onda otpušta i aktivira SMO. SMO signal se prevodi do jezgre. Kada je SHH odsutan, PTCH se veže za SMO i inhibira ga. Mutacije u PTCH genu sprečavaju vezanje na SMo, što simulira prisutnost SHH. Stoga nevezan SMO ostaje konstitutivno aktivan, a time i provođenje hedgehog signala postaje neometano. Isti signalni put može se aktivirati i mutacijama SMO gena s istim rezultantnim nereguliranim signaliziranjem tumorskog rasta.

Mutacije TP53 tumorsupresorskog gena na kromosomu 17 potaknute UV zračenjem također su zabilježene u nekim slučajevima bazocelularnog karcinoma. Frameshift mutacije BAX (s BCL2-povezani X protein) gena pronađene su u sporadičnim slučajevima bazocelularnog karcinoma, gdje je redukcija bcl-2 proteina viđana u agresivnijim, infiltrativnijim tipovima bazocelularnog karcinoma.

Za zračenje je dokazano da je tumorogeno dvama mehanizmima. Prvi je inicijacija produžene stanične proliferacije, što povećava šansu transkripcijskih grešaka koje vode u staničnu transformaciju; drugi je mehanizam izravno oštećenje DNA replikacije, što vodi u stanične mutacije koje mogu aktivirati protoonkogene ili deaktivirati tumorsupresorske gena. Produženo ultraljubičasto zračenje ima i neke lokalne učinke, poput supresije kožnog imunosnog sustava i imunološkog neodgovaranja na kutane tumore.




Patologija



Postoji nekoliko različitih kliničkopatoloških tipova bazocelularnog karcinoma: nodularni (cistični, pigmentirani, keratotični), površinski, infiltrativni, mikronodularni, sklerozirajući.

Nodularni bazocelularni karcinom najčešći je tip bazocelularnog karcinoma i obično se prezentira kao okrugla, bisekrasta, boje mesa papula s teleangiektazijama. Više od 60% bazocelularnih karcinoma pripadaju ovom tipu. Kako se tumor povećava, često centralno ulcerira (ulcerirana varijanta naziva se Jacobijev vrijed) ostavljajući izdignuti biserkasti rub s teleangiektazijama, što pomže u dijagnozi. Sitne krvne žile mogu krvariti rezultirajući odlaganjem hemosiderina.

Takav nodularni tumor može se prezentirati i kao cista, što se može zamijeniti za inkluzijsku cistu očne vježe. Cistična varijanta bazocelularnog karcinoma nije česta i klinički je teško razlikovati od "običnog" nodularnog bazocelularnog karcinoma, iako može imati polipoidni cistični izgled. Tipično, vide se plavosivkaste cistične lezije. Cistični centar tumora ispunjen je čistim mucinom želatinozne konzistencije.

Pigmentirani bazocelularni karcinom rijetka je varijanta nodularnog bazocelularnog karcinoma koji obično ima smeđecrne makule u nekim područjima ili je pigmentiran cijeli tumor, zbog čega ga je povremeno teško razlikovati od melanoma.

Tipično, neka područja ovog tumora ne sadrže pigment te se mogu vidjeti biserasti izdignuti rubovi s teleangiektazijama tipične za nodularni bazocelularni karcinoma. To pomaže u diferencijaciji od malignog melanoma.

Keratotični bazoceularni karcinom ne može se histološki razlikovati od nodularnog bazocelularnog karcinoma.

Pri infiltrativnoj varijanti bazocelularnog karcinoma tumor infiltrira dermis između vlakana kolagena, šti ga čini klinički manje očitim. Mohsova kemokirurgija prvi je izbor za liječenje infiltrativnog bazoceularnog karcinoma.

Mikronodularni bazocelularni karcinom agresivniji je podtip s tipičnom bazocelularnom distribucijom. Nije sklon ulceracijama, i može izgledati žutobijelo kada se rastegne, i čvrst je na dodir. Može imati naizgled dobro definiran rub.

Sklerozirajući bazocelularni karcinom[podtip] rijetka je varijanta pri kojoj je inducirana proliferacija fibroblasta u dermisu, te time povećana depozicija kolagena (skleroza) koja klinički sliči ožiljku. Javlja se u 10% slučajeva bazocelularnog karcinoma. Takve lezije izgledaju ravno ili lagano ulegnuto, fibrotično i čvrsto. Èesto je najteži tip za dijagnosticiranje, pošto najmanje sliči nodularnom bazocelularnom karcinomu.. Ovaj tip također infiltrira prostor između vlakana kolagena, stoga je Mohrova mikrografiska operacija liječenje izbora. Ulceracije, krvarenje i krastanje su rijetki s ovim tipom.

[podtip]Površinski bazocelularni karcinomi
najčešće su locirani na gornjem dijelu trupa ili ramenima. Rastu sporo, imaju minimalnu tendenciju k invazivnosti, a klinički izgledaju kao eritematozni, dobro ograničeni plakovi, često s bijelkastim ljuskicama. Tumor često izgleda multicentrično, tj. klinički normalna koža postoji među tumorskim područjima.

Bazocelularni karcinom također je jedno od obilježja Gorlinova sindroma, gdje se multipli bazocelularni karcinomi pođu javljati nakon puberteda na licu, trupu i ekstremitetima, uz druge abnormalnosti.


Znakovi i simptomi



Kod pacijenata se često javlja spororastuća lezija koja ne zaliječuje i krvari pri traumi. Kako se ovi tumori najčešće javljaju na licu, pacijenti često daju povijest "akne koja povremeno krvari."

Ljud koji lako dobivaju opekline od Sunca imaju veću vjerojatnost razvoja raka kože; bez obzira na to - Sunce oštećuje kožu sa ili bez opeklina. Sumnjajte na bazocelularni karcinom u svakog pacijenta s ranicom ili kožnom anomalijom koja ne zarasta tijekom 3-4 tjedna i nalazi se na dijelu kože izloženom suncu, osobito ako u sredini ima kvržicu. Ovim tumorima ponekad trebaju mjeseci ili godine da dosegnu veličinu 1 cm u promjeru.

Pacijenti često imaju povijest kroničnog izlaganja Suncu, uključujući rekreacijsko izlaganje (npr. sunčanje, bavljenje sportom na otvorenom, ribarenje, jedrenje) i okupacijsko izlaganje (npr. posao u građevini ili poljoprivredi).

U pacijenata s rekurentnim tumorima, valja očekivati dublju invaziju. Rekurencija nakon radioterapije često je biološki agresivnija.

Povremeno, pacijenti imaju povijest izlaganja ionizirajućoj radijaciji. Iako nije često, pacijenti ponekad imaju povijest izlaganja aresenu.

Karakteristična obilježja bazocelularnih tumora uključuju sljedeće:
  • voštane papule s centralnom depresijom,
  • biserkasti izgled,
  • erozije ili ulceracije, često centralne,
  • krvaranje, osobito nakon traume,
  • kraste,
  • izdignuti rub,
  • translucenciju,
  • teleangiektazije preko površine,
  • spori rast (0.5 cm tijekom 1-2 godine).

Bazocelularni karcinom najčešće se javlja na licu, glavi (uključujući skalp), vratu i rukama. Rijetko se razvija na dlanovima i stopalima. Obično izgleda kao ravno, čvrsto, blijedo područje, malo, izdignuto, rozo ii crveno, transluscentno, sjajno, voštano i područje može krvariti nakon manje traume. Bazocelularni karcinom može imati jednu ili više vidljivih i nepravilnih krvnih žila, ulcerativno područje u centru je često pigmentirano, te plavocrna ili smeđa područja. Veliki bazocelularni karcinomi mogu imati sluzava ili krastava područja. Lezija raste polako, nije bolna i ne svrbi.

Periokularni tumori najčešće zahvaćaju donju vjeđu (48-73%), zatim medijalnu palpebralnu komisuru (25-30%), gornju vjeđu (15%) i lateralnu palpebralnu komisuru (5%).

Mlađi pacijenti (manje od 40 godina starosti) mogu imati nižu prevalenciju bazocelularnog karcinoma na glavi i vratu a višu na trupu, s većom tendencijom površinskom bazocelularnom karcinomu nego kod starijih pacijenata. Samo 107 slučajeva de novo bazocelularnih karcinoma u djetinjstvu prijavljeno je do sada, 90% njih na glavi i vratu, a agresivni podtipovi su bili u 20% slučajeva.

Klinička prezentacija bazocelularnog karcinoma varira s tipom. Fizikalni pregled može pomoći u određivanju širenja, podtipa i zahvaćanja važnih funkcionalnih struktura. Bazocelularni karcinomi matiranog izgleda mogu upućivati na dublju invaziju i zahvaćenje dubljih podležećih struktura. U pacijenata s rekurentnim ili duboko infiltrativnim tumorima valja istražiti zahvaćenost facijalnog živca ili ogranaka trigeminalnog živca.

Bazocelularni karcinom rijetko uzrokuje udaljene metastaze, s iznimkom metatipičnog bazoskvamoznog tipa. Za procjenjivanje metastaza u limfne čvorove, valja posebno obratiti pozornost na parotidne posteriorne aurikularne, subocipitalne i gornje cervikalne skupine limfnih čvorova.


Prognoza



Prognoza za pacijente s bazocelularnim karcinomom je odlična, sa 100%tnim preživljenjem za slučajeve koji se nisu proširili na druge lokacije. No ako se bazocelularnom karcinomu dopusti da napreduje, može rezultirati značajnom morbidnosti, te kozmetičkim disfiguracijama.

Iako je bazocelularni karcinom maligna neoplazma, rijetko metastazira. Incidencija metastatskog bazocelularnog karcinoma procjenjuje se na manje od 0.1%. Ipak, nakon liječenja, koje izlječuje u više od 95% slučajeva, bazocelularni karcinom se može razviti na drugim lokacijama. Petogodišnja rekurencija je oko 5%, no ovisi jako o histološkom podtipu i izboru liječenja - rekurencija je manja od 1% za primarni tumor liječen Mohsovom mikrografskom operacijom. Rekurencija pri pojedinim liječenjima ovakva:
  • kirurška ekscizija - 10.1%,
  • radioterapija - 8.7%,
  • elektrodisekcija - 7.7%,
  • krioterapija - 7.5%,
  • svi ne-Mohsovi modaliteti - 8.7%,
  • Mohsova mikrografska kirurgija - 1%.

Iako tumor rijetko metastazira, ako metastazira, metastazira najčešće u limfne čvorove, pluća i kosti. Lokalna destruktivnost tumora je puono češća i o njoj ovise drugi simptomi.

Pacijenti kojima je dijagnosticiran bazocelularni karcinom imaju 35%tnu šansu razviti drui tumor unutar 3 godina, i 50%tnu šansu razviti drugi (ne rekurentni) bazocelularni karcinom unutar 5 godina. Rekurencija se obično javlja 4-12 mjeseci nakon inicijalnog liječenja, najčešća je na nosu i u nazolabijalnom usjeku. Infiltrativni, mikronodularni i multifokalni tipovi imaju više stope rekurencije, te prethodno liječeni rekurentni tumor, veliki tumori (veći od 2 cm) i duboko infiltrativni tumori.

  Report Tekst



  • Recently Browsing   0 korisnika

    Ni jedan registrirani korisnik ne pregledava ovu stranicu