Hepatorenalni sindrom


~Sentinel~
  • Izvori:
    Izvori
Hepatorenalni sindrom (HRS; ICD-10: K76.7) je razvoj zatajenja bubrega u pacijenata s naprednom bolesti jetre, povremeno fulminantnim hepatitisom, koji imaju portalnu hipertenziju i ascites. Procjenjuje se da bar 40% pacijenata s cirozom i ascitesom razvija hepatorenalni sindrom u tijeku svoje bolesti, dok 18% razvija HRS unutar godinu dana od dijagnoze ciroze.

Ono što je zanimljivo jest da je histološki izgled bubrega pri hepatorenalnom sindromu normalan, te bubrezi obično normalno nastavljaju funkcionirati nakon transplantacije jetre, kada se korigira napredna bolesti jetre . To čini hepatorenalni sindrom jedinstvenim patofiziološkim poremećajem s interakcijom između vazodilatacijskog i vazokonstriktorskog sustava u renalnoj cirkulaciji. Vjeruje se da uništavanje jetre uzrokuje promjene u cirkulacijskom sustavu koji prokrvljuje crijeva, mijenjajući tok krvi i ton krvnih žila u bubrezima. Stoga, zatajenja bubrega je posljedica promjena toka krvi, a ne direktnog oštećenja bubrega, što dokazuje i činjenica da bubrezi normalno nastavljaju funkcionirati ako ih se transplantira u pacijenta s normalnom jetrom.

Studije impliciraju reninsko-angiotenzinsko-aldosteronski sustav (RAAS), simpatikus i ulogu renalnih prostaglandina u nastanku hepatorenalnog sindroma. Neke studije su prijavile povezanost između spontanog bakterijskog peritonitisa i hepatorenalnog sindroma. Iako se sličan sindrom može pojaviti s akutnim zatajenjem jetre, HRS se obično opisuje u kontekstu kronične jetrene bolesti. Razvoj hepatorenalnog sindroma loša je prognoza zato što je zatajenje bubrega obično ireverzibilno osim ako se ne napravi transplantacija jetre.



Valja napomeniti da postoje dva različita tipa hepatorenalnog sindroma, čija je patofiziologija slična, no manifestacije i ishodi su drukčiji.
  • Tip 1 hepatorenalnog sindroma karakteriziran je brzim i progresivnim zatajenjem bubrega i najčešće mu prethodi spontani bakterijski peritonitis. Tip 1 hepatorenalnog sindroma javlja se u približno 25% pacijenata sa spontanim bakterijskim peritonitisom, unatoč brzoj rezoluciji infekcije antibioticima. Bez liječenja, srednje razdobolje preživljenja za pacijente s tipom 1 HRS-a je manje od 2 tjedna, a virtalno svi pacijenti umiru unutar 10 tjedana nakon početka zatajenja bubrega.
  • Tip 2 hepatorenalnog sindroma karakteriziran je umjerenim i stabilnim smanjenjem glomerularne filtracije i često se javlja u pacijenata s relativno očuvanom funkcijom jetre. Ovi pacijenti su obično otporni na diuretike sa srednjim preživljenjem 3-6 mjeseci. Iako je je ovo preživljenje znatno duže nego pri tipu 1 HRS-a, još je uvijek kraće u usporedbi s ascitesom i cirozom kod pacijenata koji nemaju zatajenje bubrega.

Etiologija



Rizični faktori za razvoj hepatorenalnog sindroma prijavljeni su na temelju istraživanja na pacijentima s ascitesom i cirozom, i većinom su povezani s cirkulacijskom i renalnom funkcijom. Tri glavna i lako prepoznatljiva rizična faktora su srednji arterijski krvni talk viši od 80 mmHg, dilucijska hiponatremija, i teška urinarna retencija natrija (urinski natrij < 5 mEq/L). Pacijenti s naprednom jetrenom bolesti, definirano visokim Child-Pugh rezultatom ili pogoršanjem parametara jetrene funkcije, poput albumina, bilirubina i protrombinskih razina, nisu u višem riziku razvoja hepatorenalnog sindroma.

U nekih pacijenata, HRS se može javiti spontano, dok u drugih može biti povezan s infekcijama (osobito spontanim bakterijskim peritonitisom), akutnim alkoholnim hepatitisom ili paracentezome visokog volumena s nadoknadom albumina. Spontani bakterijski peritonitis percipitira tip 1 hepatorenalnog sindroma u približno 20% pacijenata unatoč pravovremenoj dijagnozi, liječenju i rezoluciji infekcije. Paracenteza velikog volumena s nadomještanjem albumina može potaknuti tip 1 HRS-a u oko 15% pacijenata. Iako se zatajenje bubrega događa u oko 10% slučajeva ciroze jetre s gastrointestinalnim krvarenjem, to se običo zbiva u prisutnosti hipovolemičnog šoka, što sugerira da je zatajenje bubreba prije povezano s akutnom tubularnom nekrozom nego s hepatorenalnim sindromom.

Slijedi lista rizičnih faktora povezanih s razvojem hepatorenalnog sindroma u neazotemičnih pacijenata s cirozom. Sva mjerenja valja dobiti u minimum pet dana s dijetom siromašnom soli i bez diuretika.
  • niska ekskrecija natrija bubrezima (< 5mEq/L),
  • nizak serumski natrij (dilucijska hiponatremija),
  • smanjena ekskrecija vode nakon uzimanja vode,
  • nizak srednji arterijski tlak,
  • visoka plazmatska aktivnost renina,
  • povećan plazmatski norepinefrin,
  • niska osmolalnost plazme,
  • visoka osmolalnost urina,
  • visoki verumski kalij,
  • prethodne epizode ascitesa,
  • odsutnost hepatomegalije,
  • prisutnost ezofagealnih varikoziteta,
  • loš nutricijski status,
  • umjereno povišena serumska urea (>30 mg/dL),
  • umjereno povišen serumski kreatinin (>1.5 mg/dL)
  • umjereno smanjena glomerularna filtracija (<50 mL/min).

Patofiziologija



Glavno obilježje hepatorenalnog sindroma je bubrežna vazokontrikcija, iako se patogeneza u potpunosti ne razumije. Vjerojatno su u nastanak ovog stanja umiješani multipli mehanizimi, tj. međusobna interakcija poremećaja hemodinamike, aktivacije vazokonstriktorskog sustava i smanjenje aktivnosti vazodilacijskog sustava. Hemodinamički uzorak kod pacijenata s hepatorenalnim sindromom karakteriziran je povećanim srčanim minutnim volumenom, niskim arterijskim tlakom i smanjenim sustavnim vaskularnim otporom. Bubrežna vazokonstrikcija javlja se u odsutnosti smanjenog srčanog minutnog volumena i volumena krvi, što je u suprotnosti s većinom kliničkih stanja povezanih s renalnom hipoperfuzijom.

Iako je uzorak povećane renalne vaskularne otpornosti i smanjenog perifernog otpora karakteristika hepatorenalnog sindroma, također se javlja i u drugim stanjima, poput anafilakse i sepse. Doppler studije brahijalne, srednje cerebralne i femoralne arterije sugeriraju da je vanjski otpor povećan u pacijenata s HRS-om, dok je spanhična cirkulacija odgovorna za arterijsku vazodilaciju i smanjeni ukupni sustavni vaskularni otpor.

Renin-angiotenzin-aldosteronski sustav (RAAS) i simpatikus predominantni su sustavi odgovorni za renalnu vazokonstrikciju. Aktivnost obaju sustava je povećana u pacijenata s cirozom i ascitesom, a učinak magnificira HRS. Nasuprot tomu, inverzna veza postoji između aktivnosti tih dvaju sustava i renalnog protoka plazme (RPF) i brzine glomerularne filtracije (GFR). Endotelin je drugi renalni vazokonstriktor prisutan u povećanoj koncentraciji pri HRS-u, iako njegovu ulogu u patogenezi sindroma valja tek identificirati. Adenozin je dobro poznat zbog svojih vazodilatacijskih svojstava, iako djeluje kao vazokonstriktor u plućima i bubrezima. Povišene razine adenozina češće su u pacijenata s povišenom aktivnosti RAAS-a, i mogu djelovati sinergistički s angiotenzinom II u stvaranju renalne vazokonstrikcije pri HRS-u. Taj učinak je također opisan s jakim renalnim vazokonstriktorom leukotrienom E4.



Vazokonstrikcijske učinke ovih različitih sustava antagoniziraju lokalni renalni vazodilatacijski faktori, od kojih su najvažniji prostaglandini. Možda je najjači dokaz koji podupire njihovu ulogu u renalnoj perfuziji znatno smanjenje RPF-a i GFR-a kada se primijene nesteroidni antireumatnici koji smanjuju razinu prostaglandina.

NO (dušični oksid) je drugi vazodilator za koji se vjeruje da igra važnu ulogu u renalnoj perfuziji. Neke studije su pokazale da je NO povišen u ljudi s cirozom, iako NO inhibicija ne rezultira renalnom vazokonstrikcijom zbog kompenzatornog povećanja sinteze prostaglandina. Ipak, ako su i prostaglandini i NO inhibirani, razvija se znatna renalna vazokonstrikcija.

Ovi pronalasci demonstriraju činenicu da bubrežni vazodilatori igraju ključnu ulogu u održavanju bubrežne perfuzije, osobito u prisutnosti pretjerane aktivnosti bubrežnih vazokonstriktora.

Razne teorije su predložene za objašnjavanje razvoja hepatorenalnog sindroma pri cirozi. Dvije glavne teorije su teorija arterijske vazodilacije i teorija hepatorenalnog refleksa. Prva ne samo da objašnjava retenciju natrija i vode pri cirozi, nego je vjerojatno i najracionalnija hipoteza za razvoj hepatorenalnog sindroma. Splanhnička arteriolarna vazodilacija u pacijenata s kompenziranom cirozom i portalnom hipertenzijom mogu biti posredovane putem nekoliko faktora, od kojih je vjerojatno najvažniji NO. U ranim fazama portalne hipertenzije i kompenzirane ciroze nedostatno punjenje arterijske mreže uzrokuje smanjenje volumena efektivne arterijske krvi i rezultira homeostatskom/refleksnom aktivacijom endogenih vazokonstriktorskih sistema.

Aktivacija RAAS-a i simpatikusa javlja se rano s lučenjem antidiuretskog hormona. To rezultira vazokonstrikcijom ne samo renalnih krvnih žila, nego i vaskularnih mreža u mozgu, mišićima, slezeni i ekstremitetima. Splanhnička cirkulacija je otporna na ove učinke zbog kontinuirane proizvodnje lokalnih vazodilatora poput NO.

U ranim fazama portalne hipertenzije renalna se perfuzija održava u normalnim ili skoro normalnim rasponima kako vazodilatatorski sustavi antagoniziraju bubrežne učinke vazokonstriktorskih sustava. Ipak, kako jetrena bolest napreduje, postiže se kritična razina nedovoljnog punjenja vaskularne mreže. Renalni vazodilatorski sustavi ne mogu protudjelovati maksimalnoj aktivaciji endogenih i/ili egzogenim vazokonstriktora, što vodi do nekontrolirane bubrežne vazokonstrikcije.

Alternativna teorija predlaže da je vazokonstrikcija pri hepatorenalnom sindromu nepozvezana sa sustavnom hemodinamikom, te se zbiva zbog deficijencije sinteze vazodilatacijskih faktora ili hepatorenalnog refleksa koji vodi do renalne vazokonstrikcije.




Znakovi i simptomi



Većina pacijenata s cirozom koji razviju hepatorenalni sindrom imaju nespecifične simptome: umor, malaksalost i disgezija (poremećaj osjeta okusa). Razvoj HRS-a se obično primijeti kada pacijenti sami primijete smanjeni volumen urina i kada krvni testovi pokažu smanjenje renalne funkcije.

HRS sam po sebi nema specifičnih znakova. No s obzirom na to da većina pacijenata s HRS-om ima kroničnu jetrenu bolest, stoga je bitno uočiti te znakove. Oni uključuju:
  • ruke (palmarni eritem, leukonihija, asteriksoza, batićasti prsti),
  • glava (skleralni ikterus, spider nevi, fetor hepaticus, ksantelazma, ginekomastija[/simptom]),
  • abdomen (caput medusae, hepatosplenomegalija, ascites, paraumbilikalna hernija),
  • genitalije (gubitak pubične dlakavosti, atrofični testisi),
  • ekstremiteti (periferni edem, batićasti prsti).

Dijagnosticiranje



Dijagnoza hepatorenalnog sindroma utemeljena je na isključivanju i ovisi uglavnom o serumskoj razini kreatinina, kako ne postoji specifičan test za uspostavu dijagnoze hepatorenalnog sindroma. Iako je serumski kreatinin loš marker renalne funkcije u pacijenata s cirozom, ne postoje drugi provjereni i pouzdani neinvazivni markeri za praćenje bubrežne funkcije u ovih pacijenata.

Dijagnoza hepatorenalnog sindroma temelji se na priustnosti samnjene brzine glomerularne filtracije u odutnosti drugih uzroka zatajenja bubrega u pacijenata s kroničnom jetrenom bolesti. Sljedeći kriteriji pomažu u dijagnozi:
  • Veliki kriteriji (svi moraju biti prisutni za postavljanje dijagnoze hepatorenalnog sindroma):
    • niski GFR, na što upućuje razina kreatinina u serumu viša od 1.5 mg/dL ili 24-satni klirens kreatinina niži od 40 mL/min,
    • odsutnost šoka, trenutne bakterijske infekcije i gubitka tekućine, te istovremenog liječenja nefrotoksičnom lijekovima,
    • nema stabilnog poboljšanja renalne funkcije (smanjenja serumskog kreatinina na manje od 1.5 mg/dL ili povećanja klirensa kreatinina na više od 40 mL/min) nakon povlačenja diuretika i širenja volumena plazme albuminima (1g/kgTT/dan, do maksimalnih 100g/dan),
    • proteinurija manja od 500 mg dnevno, i nema ultrasonografskih dokaza opstruktivne uropacije ili intrinzične parenhimalne bolesti.


      • volumen urina manji od 500 mL dnevno,
      • razina urinskog natrija manja od 10 mEq/L,
      • urinska osmolalnost veća nego plazmatska osmolalnost,
      • broj crvenih krvnih stnica u urinu manji od 50 za polje visoke rezolucije,
      • serumska koncentracija natrija veća od 130 mEq/L.


    [*]Dodatni kriteriji (nisu nužni za dijagnozu, no daju dokaze koji podupiru dijagnozu):

    Liječenje



    Idealno zbrinjavanje hepatorenalnog sindroma je transplantacija jetre; no zbog dugih lista čekanja većina pacijenata umire prije transplantacije. Terapije koje obećavaju uključuju lijekove s vazokonstriktorskim učincima na splanhničku cirkulaciju i uporabu intrahepatičkog portosistemskog shunta (TIPS), iako njihovu ulogu valja tek ustanoviti. Ni za jednu od te dvije terapije učinkovitost nije validitrana randomiziranim kliničkim studijama.

    Èinjenicu da je transplantacija jetre idealno rješenje potkrepljuju podaci o dugoročnom preživljenju, gdje je trogodišnje preživljenje s transplantacijom oko 60%, što je samo malo niže nego 70-80%tno preživljenje kod primatelja transplantata koji nemaju hepatorenalni sindrom, te nezamislivo bolje nego kod pacijenata s hepatorenalnim sindromom koji ne prime transplantat, gdje je preživljenje virutalno 0%.

      Report Tekst



    • Recently Browsing   0 korisnika

      Ni jedan registrirani korisnik ne pregledava ovu stranicu